运动系统慢性损伤

运动系统慢性损伤

运动系统慢性损伤教学目的：

学习常见慢性疾病的解剖概要，了解常见慢性疾病的发病机理，重点掌握运动系统慢性疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断，了解常用方法。

教学要求：

1.掌握肩周围炎的诊断。2.掌握肱骨外上髁炎的诊断、治疗原则。3.掌握狭窄性腱鞘炎的诊断、治疗原则。4.掌握股骨头骨软骨病的诊断、治疗原则。5.掌握胫骨结节骨软骨病的诊断、治疗原则。6.掌握髌骨软化征的诊断、治疗原则。第一节概论

定义：人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而形成慢性损伤。

分类

按累及的组织不同分为以下四类：

（1）软组织慢性损伤（2）骨慢性损伤（3）软骨慢性损伤（4）周围神经卡压伤

病理生理

共同的病理特点是：损伤部的无菌性炎症

血管增生、毛细血管动脉化及硬化、小圆细胞侵润、胶原变性、纤维结缔组织增生发生规律

在运动员及体力劳动者中最常见。潜在的因素：1）解剖弱点。2）运动技术的特殊要求。职业外伤运动技术伤（technopathy）

临床特点局部长期慢性病痛，但无明显外伤史。有特定部位的压痛点和肿块。局部炎症不明显。近期有过度活动史。职业、工种史。治疗原则

限制致伤活动、纠正不良姿势、维持关节的不负重活动和定时改变姿势，以使应力分散是治疗的首要环节---------对因积极、系统地辅以物理治疗、按摩推拿、中药外敷及薰蒸等中医药治疗是重要措施－－－对症正确、合理使用肾上腺皮质激素－激素非甾体抗炎药的合理应用－－－－镇痛适时采用手术治疗－－－－－－－手术软组织的慢性损伤

软组织的慢性损伤腰肌劳损滑囊炎狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿（ganglion）肱骨外上髁炎肩关节周围炎

腰肌劳损

(mechanicalbackpain)

腰肌劳损又称腰部肌肉筋膜炎（myofascitis），实为腰部肌及其附着点的筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症，是腰痛最常见的原因。

病因尚不清楚。其发生约占门诊病例10%，腰痛病人的60%。

病理及疼痛产生的机制

病因及病理腰部位置低所承受的重力最集中脊柱结构失稳时腰背肌将超负荷工作：代偿性肥大、增生长期腰部姿势不正腰肌紧张刺激局部而形成损伤性炎症局部血运及脊柱活动可干扰愈合过程疼痛产生的机制

根据手术中痛点肉眼所见有以下病理改变：痛点为筋膜粘连如丝绵状。痛点为筋膜裂隙，其中有时有脂肪疝。神经支压痛，其部位有的在骶棘肌中，有的则在鞘与髂骨嵴夹角的拱门处（臀上皮神经）。

疼痛产生的机制痛点有怒张的静脉及脂肪堆积。腰椎横突压痛呈末端病改变。骶棘肌腱在髂骨嵴的止点部压痛，也属末端病改变。根据以上所见，所谓腰部肌肉筋膜炎，其病理改变是多种多样的。因此其疼痛产生的原因也不尽相同。临床表现无明显诱因的慢性疼痛为主要症状腰背部有固定的压痛点不同压痛点可产生不同部位的放射痛有单侧或双侧的骶棘肌痉挛征治疗病情较重时，应适当卧床休息，定时改变姿势腰部进行物理治疗，是治疗腰部损伤的主要方法压痛点可行肾上腺皮质激素注射治疗腰部疼痛明显时，可服用非甾体类药物治疗，以缓解肌疼痛及抗炎滑囊炎

(bursitis)关节周围，骨骼隆突与肌腱、肌肉或皮肤之间，都可有滑囊存在。平时囊内仅有少量液体，有利于肌腱等组织滑动。当慢性损伤时，滑膜发生充血、水肿、增厚、纤维化、滑液增多，即成为滑囊炎。其内容为血性或清晰的粘液。好发于髌前、腘窝、坐骨结节等处。滑囊炎分型急性与慢性滑囊炎（后者多见）根据病因及性质：创伤性、化脓性、结核性、类风湿性、痛风性、化学性滑囊炎滑囊炎临床表现：无明显原因在关节部或骨突出部逐渐出现圆形或椭圆形肿块。肿块表浅者可触及：边界清楚、有波动感、皮肤无炎症表现某些关节部位常伴有关节的部分功能障碍晚期：关节活动肌萎缩滑囊炎治疗:避免继续摩擦和压迫，关节予以适当制动并辅以物理治疗后多数可消退。损伤性滑囊炎，抽尽囊内液体，注入醋酸泼尼松龙12.5-25mg，注药后加压包扎，1周1次，共2-3次。对非手术疗法无效者可考虑做滑囊切除术狭窄性腱鞘炎

(stenosingtenosynovitis)狭窄性腱鞘炎——手与腕部狭窄性腱鞘炎1.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（DeQuervain病）

2.手指屈肌狭窄性腱鞘炎

(tenosynovitisofhandflexortendons)注：四肢肌腱凡跨越关节（骨-纤维隧道）处均可发生腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病因桡骨茎突部有一窄而浅的沟，拇短伸肌及拇长展肌总腱鞘通过此鞘管后折成一定角度，增加了肌腱与鞘管壁的摩擦，故为发生腱鞘炎最多的部位。病理主要的病理变化是腱鞘肥厚无弹力，且紧紧包压肌腱。病理切片：慢性炎症改变腕管的解剖Finkelstein试验桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

症状及诊断

局部疼痛、拇指活动受限、放射痛

临床检查桡骨茎突部有时有轻度肿胀，局部压痛敏锐Finkelstein试验(+)

治疗保守（封闭）手术

手指屈肌腱腱鞘炎

（tenosynovitisofhandflexortendons)

又称“扳机指”发生在掌骨头部指的肌腱纤维鞘的起始部。症状：活动时疼痛和局限性压痛。严重时手指活动受限治疗：保守治疗为主但无效或反复发作、腱鞘已有狭窄者可行手术拇指活动受限腱鞘囊肿

（ganglion）

腱鞘囊肿不是肿瘤，常见于腕部、足部与膝部。关节囊、韧带和腱鞘附近都可发生。

为关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织发生退行性变所致。囊肿与关节囊和腱鞘密切关连，但与关节腔或腱鞘滑膜腔不通。囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织，囊内为无色透明的胶冻样粘液。腱鞘囊肿

诊断:出现在好发部位。肿块呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，与皮肤不粘连，粗针穿刺可抽出无色胶冻样粘液。腱鞘囊肿治疗:①可用外力击破或挤破，但易复发。②用针(9-12号)吸尽囊内粘液后，注入醋酸泼尼松龙0.3-0.5ml。③手术治疗肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎

(externalhumeralepicondylitis)

因常发于网球运动员而得名，引起原因主要是前臂伸肌群反复强烈运动牵拉，使肌腱、肌纤维产生撕裂，出血粘连产生无菌性炎症，网球肘发病缓慢缠绵难愈，主要感觉在肘关节外上方，有局限性压痛点，可向上或向下放射，感觉酸胀不适，不愿活动，手握物（如扫地、绞毛巾、提壶），可使疼痛加重。

肱骨外上髁炎病因、损伤机制及病理一般都认为，由于肱骨外上髁伸肌总腱的慢性劳损及牵扯引起的，其中桡侧腕短伸肌尤为重要。病理属典型的慢性损伤性改变肱骨外上髁炎症状及诊断逐渐出现，以后渐加重产生持续性疼痛。影响睡眠及工作体征：外上髁肌腱的腱止点处有敏锐的局限性压痛。桡骨头或关节间隙有时也有压痛。重者握力减退，伸肘稍受限，提椅试验阳性；Mill征阳性。伸腕抗阻试验阳性。TenniselbowMillstest肱骨外上髁炎治疗：保守、手术治疗网球肘发病时，应及时治疗，采用热敷，封闭均有一定效果，若不及时治疗，一个星期可转为慢性期，比较顽固，此时采用局部封闭，配合手法及琥珀软坚膏，可达治疗目的。

肱骨外上髁炎治疗：限制以用力握拳、伸腕为主要动作的腕关节活动封闭疗法：近期效果好运动员要停止或减少运动量非手术治疗无效或反复者可考虑手术治疗肩关节周围炎

肩关节周围炎-肩周炎periarthritisofshoulder又称：凝肩(frozenshoulder)、粘连性关节囊炎、五十肩、漏肩风肩关节周围炎病因肩部原因：多发生在40岁以上中年人长期过度活动上肢外伤后肩部固定过久：肩周组织继发萎缩、粘连肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当肩外因素：牵涉痛肩关节周围炎病理肌和肌腱滑囊关节囊上述结构的慢性损伤主要表现为：增生、粗糙及关节内、外粘连后期：粘连变的紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失但功能障碍难以恢复肩关节周围炎

症状：肩部疼痛，夜间尤甚。上臂不能外展，内外旋活动受限。久之，三角肌出现萎缩。病人多不能抬臂、洗脸梳头。晚期常常只留下不同程度的肩关节活动障碍。病程长达一年。最后多自愈。肩关节周围炎

临床检查临床诊断的标志：盂肱关节主动和被动活动范围受限。压痛点检查：肩袖、二头肌腱、肩锁关节、盂肱关节有无压痛

X线检查多为阴性。年龄较大或病程较长者，可见肩部的骨质疏松或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。关节造影：关节囊下部褶皱消失。除外肩袖断裂

肩关节周围炎鉴别诊断：颈椎病：有神经定位体征、头颈部体征多于肩周肩部肿瘤：需摄片来除外肩关节周围炎治疗可自愈、理疗、封闭止疼练习关节功能

肩关节周围炎练习关节功能示意图：骨与软骨的慢性损伤

骨与软骨的慢性损伤髌骨软骨软化症胫骨结节骨软骨病股骨头骨软骨病椎体骨软骨病月骨坏死腕舟骨坏死距骨坏死跟骨坏死髌骨软骨软化症

髌骨软骨软化症chondromalaciaofpatellae病因：先天性髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常膝关节关节长期、用力、快速屈伸，增加髌骨关节的磨损各种原因所致的滑液成分异常髌骨软骨软化症

病理：关节软骨失泽、黄软。久之出现纤维变、龟裂、缺损或软骨溃疡。髌骨周围的肌腱止点出现末端病改变，髌软骨周围的滑膜隐窝消失，髌腱止点两侧的血管充血怒张。

髌骨软骨软化症诊断：主诉为：膝半蹲痛、上下楼梯痛、脱膝感

1.物理诊断：站、坐位查有无膝内外翻，胫骨结节有无外旋位。2.

压髌痛膝屈曲位查3.髌骨周围指压痛目的查髌骨下软骨面是否有压痛

髌骨软骨软化症诊断:4.髌股关节摩擦音

5.X线检查6.膝屈曲30。髌骨轴位像7.关节镜检查髌骨软骨软化症

治疗:非手术治疗为主.严格非手术治疗无效且有先天性畸形者可手术治疗.

胫骨结节骨软骨病

(osteochondroldiseaseofthetibialtubercle)

又名：Osgood-Schlatter病病因病理：胫骨结节骨骺约11～13岁出现，约17～18岁与胫骨近端骨骺融合。骨骺在胫骨前上方，向下延伸呈舌状，覆盖胫骨近侧干骺端前方，是髌骨下股四头肌腱的附着处。反复多次的轻外伤及髌下股四头肌腱的强力牵拉是本病的主要原因。男性青少年多见。胫骨结节骨软骨病临床表现：外伤史常不明显，局部疼痛及胫骨结节部肿大、压痛。疼痛与活动有明显关系。

影像学表现：1.局部软组织肿胀为重要的基本征像,尤以髌韧带的增大或增厚为著，以后肌腱可产生继发性钙化或骨化。2.胫骨结节骨骺不规则增大，密度不匀，有节裂或边缘光滑的游离骨块。结合临床，本病诊断不难，但常需与健侧对照观察。胫骨结节骨软骨病

X-线表现

可见：胫骨结节骨骺不规则增大，密度不匀，有碎裂或边缘光滑的游离骨块胫骨结节骨软骨病鉴别诊断：需与胫骨结节撕脱性骨折鉴别。与撕脱骨片不同之处是与骨块相对应的干骺端骨缺损处较大，且边缘较光滑。另外游离骨块的边缘也较骨折片完整。股骨头骨软骨病股骨头骨软骨病:又名Legg-Calve-Perthes病、扁平髋等

.本病主要与外伤和血液循环障碍有关。发病年龄为3-12岁，以5～8岁多见，男多于女，约为6：1，多为单侧。股骨头骨软骨病病因：尚不清楚病理：缺血期血供重建期愈合期畸形残存期股骨头骨软骨病临床表现:患儿髋部疼痛并跛行。发病时无明显外伤及感染。患肢常至保护性屈曲内收，活动受限。Thomas征阳性。股骨头骨软骨病影像学表现:股骨头发育延迟。化骨核较健侧出现晚，外形扁小，密度不均匀增高，并可分离成多块。股骨颈短粗，干颈角变小呈髋内翻。干骺端先期钙化带不规整，可有疏松、囊变以及小的骨缺损，并可见增生硬化反应。骺板增宽，迂曲不整。股骨头骨软骨病影像学表现:关节囊肿胀。由于坏死软骨的修复、增生及反应性骨膜增生，使股骨头与髋臼的距离加宽，股骨头可外移。骨盆两侧发育不对称，患侧闭孔变小。修复后，骨质密度渐恢复正常，骨小梁渐清晰。股骨头关节面渐完整、光滑，但遗有股骨头扁宽、颈短粗、髋内翻等畸形。股骨头骨软骨病X线表现左股骨头骨骺轻度变扁致密，干骺端内侧囊变（箭头）

股骨头骨软骨病鉴别诊断：需与髋关节结核鉴别。股骨头骨软骨病治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学的环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。治疗原则：应使股骨头完全包容在髋臼内避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力减轻对股骨头的压力维持髋关节有良好的活动范围分为：非手术治疗手术治疗跟痛症

跟痛症是由急性或慢性损伤引起的跟骨滑囊炎，跟腱炎，跟腱膜炎或骨刺而产生的足跟疼痛。跟痛症跟下滑囊炎：疼痛肿胀均位于跟下，行走时足跟着力疼痛加重，高地不平的路上更不敢走，可见跟下丰满压痛明显而表浅。跟腱炎：常于外伤有关，如长途骑车过急，经常负重劳动，疼痛的部位在跟后，局部肿胀疼痛，后部较明显，脚背伸时加重，可跟腱增厚。

跟痛症跟腱膜炎：站立或走路跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟内侧向前扩展到足区。检查时压痛在跟骨底前缘稍前方。

跟骨骨刺：骨刺一般在在有腱膜炎基础上形成，发病较慢，主要症状为足根底部疼痛。晨起、休息后、走动时加重，下床无法踩地，活动几下，症状减轻，走长路又可加重。

月状骨无菌性坏死月状骨无菌性坏死asepticnecrosisofoslunate

又称：月骨骨软骨炎、kienbÖck周围神经卡压综合症周围神经卡压综合症

(entrapmentsyndromeofperipheralnerve)胸廓出口综合征(thoracicoutletsyndrome)腕管综合症(carpaltunnelsyndrome)典型病例典型病例：

女52岁，近期出现提物困难，自诉近期长时间打毛衣，活动无明显受限，查体：于肱骨外上髁处明显压痛，拍片，未见异常，行局部封闭治疗后症状缓解。问：1.诊断考虑什么？2.试简述诊断依据？思考题：运动系统慢性损伤的治疗原则。肩关节周围炎的临床表现。狭窄性腱鞘炎的临床表现。胫骨结节骨软骨病的临床表现。股骨头骨软骨病的病理表现。小结

慢性损伤性疾患是骨科各论中的非重点，要求学生熟悉理解seeyounexttimeMagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用155预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用156需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用162术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用164ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好166六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）