何荣-手卫生课件

子长县人民医院

医务人员手卫生与医院感染管理

关爱生命安全在手感染防控手当其冲控感办何荣世界在你我手中请您关注手卫生手卫生与医院感染的关系（手卫生的重要性）医务人员手卫生规范手卫生依从性学习内容

一、手卫生与医院感染的关系（一）手卫生的重要性据文献报道美国每年都有5%的患者发生医院感染，并直接导致约8.8万名患者死亡，医院感染病例主要为接触传播，经医护人员手传播细菌而造成的医院感染约占30%。我国每年平均400万住院患者发生医院感染，其中30%--80%与医务人员手传播有关，直接经济损失160亿---240亿人民币。大量临床研究表明，医务人员手卫生与医院感染之间存在重要相关性。什么是手卫生？？？

90%的工作需经医务人员的手来完成国内资料统计：医院感染30%由手传播2008年9月5至15日，西安交大一附院新生儿科新生儿患者死亡。经调查，是一起严重的院内感染事件。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流和物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标贴等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，细菌数严重超标，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。

我国医院感染管理专家李六亿教授撰文认为,2008年发生在西安的多名新生儿医院感染死亡事件，与医务人员手卫生有着非常密切的关系，造成医院感染的“元凶”主要是耐药菌传播，途径就是医务人员的手。循证医学证据也证实，提高医务人员手卫生执行率，可以显著减少手部细菌数量，使医院感染率降低30%。由此可见，医务人员手卫生与医院感染之间的关系不容置疑。加强医务人员手卫生的规范化管理，是关系医患安全，医疗质量的大事，对预防控制医院感染至关重要。2009年11月，连云港某医院发生5名新生儿医院感染事件。经调查，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度；内科、儿科病区没有分开设置，医务人员也没有分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑，瓶撬、砂轮不清洁且不消毒等。1847年的一项研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用漂白粉水洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22％降到3％。1867年英国外科医师李斯特（ListerJ）研究发现用石炭酸溶液消毒医师的双手，使截肢手术的病死率从45.7％降到15％。在一次次感染暴发的反思中认识手卫生

医疗环境中的污染无处无时不在所有的医疗护理服务均离不开手的服务手的污染随时随地发生不卫生的手可能是“罪恶”之手手卫生不良的双重伤害

——害人害己我们能保持“纯净”的双手吗？从临床实践看，医务人员在为患者提供诊疗服务中，每一项诊疗技术、护理操作，都是通过手来完成的，医务人员手携带的细菌,就有可能成为医院感染的主要致病源。医务人员如果不注意保持手部的清洁卫生，不仅不能达到治病救人的目的，反而会成为传播细菌，引发医院感染乃至危及患者生命的重要媒介。

正常皮肤菌落

人体各个部位的皮肤菌落数量不同（如，头皮为1x106

，腹部为4x104）1938年发现手部的细菌分为常驻菌和暂居菌表皮层真皮层常驻菌又称为种植菌落或固有性细菌，存在与皮肤较深层；人体皮肤的永久居民；不易被机械的擦洗清除；较少成为医院感染的致病源；凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等暂居菌又称为污染或非种植菌落，寄居在皮肤表层，接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。是造成医院感染的主要病原；也是多重耐药菌的重要来源之一。通过常规洗手可以很容易被移除。手频繁接触的物表，是高度危险的

医务人员手部菌落

24小时培养结果换药后手部的菌落数量108－109CUF吸痰后手部带菌数量108CUF革兰阴性菌检出率20－30％、烧伤、ICU可高达80％25％普通护士手上可分离出金葡菌某医院职工进行工作后手带菌情况工作类型检查次数总菌数平均菌数物理检查4514290317.5护理治疗5139741779.2接触仪7接触污医3肠镜检查416040.0每年10月15日为国际洗手日我国于2009年4月1日正式发布《医务人员手卫生规范》，2009年12月1日实施。本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。本标准适用于各级各类医疗机构。（二）目前存在的问题

研究表明医院内洗手的依从性很低！卫生部抽查：操作前洗手仅54％洗手后擦手及干手毛巾的合格率仅32％对洗手的认识不足；洗手设施不足；干手设施不足；白大褂是首选，甩手运动第二，消毒后重复使用的毛巾是摆样子。工作量大；未养成良好的手卫生习惯；对洗手产品过敏。二、手卫生依从性（一）基本概念洗手依从性：指医务人员能够按照洗手（手消毒）指征坚持必要的洗手次数，并且洗手的步骤、时间和范围都符合规定。依从性也称顺从性，顺应性，指医生按规定进行洗手。手消毒剂：指用于手部皮肤，以减少手部皮肤细菌包括暂居菌和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、氯已定、碘伏等。

（二）手卫生依从性现况分析及对策手卫生是医院感染预防控制中最基础也是最重要的干预措施，是其他感控措施的基石。随着医院感染发病率的增加，患者负担加重，疾病多样性和治疗复杂性以及日益严重的多重耐药菌感染频发现象，手卫生越来越受到关注和重视。手卫生依从性从某种程度上反应了一个国家的医疗服务水平。但国内外多项研究表明,临床医务工作者洗手的依从性普遍很低,如何提高医务人员手卫生的状况成为控制医院感染的关键。医务人员在接触患者后洗手率为56.5%，明显高于接触患者前及接触物品后手卫生执行率（仅为35%），表明医务人员有较强的自我保护意识，而缺乏对患者的保护意识。同时，该研究对接触患者前、后的手卫生情况进行了相关分析，接触患者前、后的手卫生执行情况密切相关（P﹤0.01），也就是说接触患者前执行手卫生的医务人员在接触患者后也极有可能进行手卫生清洁，反之亦然，这种行为意识有较强的一致性。接触患者前的手卫生执行率以护士最高，为39.3%；接触患者后的手卫生执行率以医生为最高，为61%。1手卫生依从性现状2004年，某调查研究选取北京、上海、广州3个城市共12所医院[1],采取国际上较为流行的耶鲁大学公共卫生学院的现场观察模式，侧重于对手卫生过程的现场观察，评估洗手指征的遵从率，进行了现场手卫生观察。被观察人群包括医务人员（医生、护士、及其他临床人员）及非临床人员等，手卫生的依从率只有42.9%。某研究采用盲法观察医务人员的手卫生依从性，平均依从率为48%，其中护士的依从率最高；与内科比较，ICU的依从率最低，为36%，儿科的依从率最高，为59%。由此可见，手卫生的依从性受专业的影响。护士较医师和其他临床医务人员手卫生依从性高，如有学者调查发现护士、医师和其他临床医务人员手卫生的依从率分别为39%、35%和27%。2影响因素①对手卫生认识程度低医院管理者和医务人员对手卫生控制医院感染有效性，手卫生时机，手消毒剂的安全性、经济型、有效性等认知程度低，部分医务人员认为使用手套可以取代手卫生。

②洗手剂造成的皮肤问题皮肤问题是影响手卫生依从性的重要因素之一。最常见的包括干燥、刺激、痒甚至破损和出血等症状，还可引起过敏性皮炎，较少见。皮肤问题主要以手部皮炎为主，据统计,有85%医护人员出现皮肤问题,25%的护士出现皮炎的症状。③缺乏有效的监测体系医院监测仅注重手卫生结果的微生物学检测评价，手卫生时机和过程的监测即依从性监测方面还是缺少指南或规范。④工作量大人员配置不足、过多的工作量使得医务人员无时间洗手或或匆匆洗手来不及用标准的六步法规范洗。⑤缺乏科学、合理的洗手设施洗手池过少、洗手时机过分拥挤、水龙头很少有热水供应，都是造成了医务人员手卫生依从性的降低的消极因素，同时手触式水龙头的使用增加了交叉感染的几率。⑥缺乏手卫生对控制医院感染的重要意义的认识。3提高手卫生依从性的对策①加强手卫生知识培训,提高手卫生意识针对不同对象，通过讲课、讨论、发放手卫生宣传册、张贴宣传画和提示语等多种形式，经常性的培训、宣传。研究证实，简单的教育如一次手卫生的讲解能简单并高效的提高手卫生的依从性。针对医务人员进行有关可引起受污染的患者护理操作的类型和不同手清洁方法的优缺点进行培训，要使医务人员不但了解手卫生的基础知识，还要掌握手卫生的指征，根据实际情况，选择合适正确的手卫生方法，如六步洗手法、快速手消毒法、洗手加卫生手消毒法等。②完善洗手设施设置足够的洗手池、配备热水装备，各病房及诊疗科室均应设有流动水洗手池，采用感应式、脚踏式或肘动式等非手触式水龙头，配备洗手液或皂液、干手机或一次性擦手巾或纸巾，推广速干手消毒剂的应用，酒精类手消毒剂可以帮助医务人员迅速完成手卫生、快速杀灭手部细菌和快速改变手部状况，使得手卫生变得更加方便、快速、高效。快捷、人性化的洗手设施更容易被医务人员所接受，能大大提高医务人员洗手的依从性。③选择安全、有效的手卫生产品向医务人员提供含护肤成分的手卫生产品和护手霜以最大限度降低与手消毒和洗手有关的皮肤问题的发生率。有研究发现，规律和频繁使用含油的洗手液和护手霜可以改善医务人员的皮肤状况，并使洗手的频率增加了50%，可见合理选择手卫生用品对手卫生依从性促进有重要意义。④加强监督和反馈医院感染管理人员不定期到科室直接观察手卫生的执行情况、查看科室手卫生用品的消耗量，定期抽检医务人员手部微生物情况，提问手卫生的常识，将监测和检查结果及时反馈至相关科室并纳入职科室医疗质量考核评价进行奖惩,从而督导和推进医务人员坚持手卫生,增强执行手卫生制度与规范的自觉性。⑤创造良好的氛围，树立榜样的作用一项研究进行了多因素分析后发现，工作资历是手卫生依从性的独立预测因素，这说明高年资的医务人员对低年资医务人员能起到榜样的作用，如果高年资的人员有较高的依从性，创造了良好的洗手氛围，那么整体的依从性相对来说也会提高。因此树立良好的榜样、在提高手卫生依从性中起到重要的作用。

⑥改进管理体制，优化资源配置医院管理者应通过优化人力资源配置,合理安排工作量，减轻医务人员工作强度,避免繁忙的诊疗护理活动影响手卫生的依从性。

三、医务人员手卫生规范（一）术语和定义洗手卫生手消毒外科手消毒手卫生医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢，碎屑和部分致病菌的过程。一、相关概念手消毒剂用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。(1)速干手消毒剂含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。（2）免冲洗手消毒剂主要用于外科手消毒，消毒后不需要用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。(3)手卫生设施用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。二、手卫生的管理与基本要求

1、医疗机构应制定并落实手卫生管理制。配备有效、便捷的手卫生设施。2、医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒效果。3、医疗机构应加强对医务人员手卫生的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。4、手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/c㎡外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/c㎡三、手卫生设施（一）洗手与卫生手消毒设施A.设置流动水洗手设施B.手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。C.应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。D.应配备干手物品或者设施，避免二次污染。E.应配备合格的速干手消毒剂。F.手卫生设施的设置应方便医务人员使用。G.卫生手消毒剂应符合下列要求：a)应符合国家有关规定。b)宜使用一次性包装c)医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。（二）外科手消毒设1.应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。3.应配备清洁剂。4.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。5.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。6.手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。7.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。8.应配备计时装置、洗手流程及说明图。四、洗手与卫生手消毒（一）什么情况下怎么洗手（洗手与手卫生应遵循的原则）1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2,。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（二）在下列情况下，医务人员应根据6.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂；1.直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后。2.接触患者粘膜、破损皮肤和伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物，伤口敷料之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。，处理污染物品之后。洗手5个时刻（三）医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。(四）医务人员洗手方法，见附录A（五）消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照附录A医务人员洗手方法A．3揉搓的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（六）医务人员洗手方法（A）（七）外科手消毒1.外科手消毒应遵循以下原则：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒2.洗手方法与要求a)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。b)取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。c).流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3。3.外科手消毒方法a)冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。b)免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。4.注意事项a)不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁b)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。c)洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。d)术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。f)用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。（八）手卫生效果的监测（一）监测要求医疗机构应每季度对手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。二）监测方法1.采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。2.采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的