张艳莉课件输液并发症

张艳莉静脉输液工具的选择及并发症的处理穿刺工具的种类

外周静脉输液工具头皮钢针 静脉留置针中等长度导管

中心静脉输液工具 颈内/锁骨下静脉导管（非隧道式中心静脉导管）隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管植入港

静脉输液工具的种类禁忌症乳房切除术患侧血管动静脉分流术硬化的静脉不完整的静脉不完整的皮肤导管的大小选择管径和长度的目的插管时较小的血管创伤保证充分的血液稀释INS标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细,最少腔的导管留置。静脉输液工具的应用头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks–1Year2-4Weeks头皮针采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人头皮针优势 缺点 价格便宜操作简单，容易穿刺 活动受限许多临床工作者都会使用

高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦留置针间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制留置针穿刺的考虑因素 留管的考虑因素 容易穿刺 相对深静脉导管容易脱出和渗漏有利于留管 要求定期观察有许多不同构型产品 临床工作者多会使用 相关的穿刺技术容易学有不同长度导管供选择 在无可选择情况下，可放置弯曲部位穿刺常见的问题留置针怎样才能充分排气？留置针的进针角度，穿刺方法？选择留置血管的原则？留置针的固定方法？封管液的种类及配置，冲管封管的方法？输液速度留置针为什么留不住？输液外渗picc与cvc穿刺前的准备--1

穿刺前洗手(6步法）(降低感染率？），戴口罩；物品准备：留置针、无菌透明敷料、一次性静脉输液器及头皮针；；查对、备药；向病人解释：静脉套管针的好处，嘱病排尿，取体位；三查七对*；头皮针连接输液器、排气；有效的洗手可以降低50%的院内感染穿刺前的准备--2选择血管：原则：选择粗直、弹性好、血流量丰富的血管，避开关节处及静脉瓣。避免选择下肢静脉，因为下肢血液循环较差，易发生血栓、静脉炎穿刺前的准备-3消毒：两遍消毒：二遍碘伏,必要时酒精脱碘。消毒面积：8cm×8cm注意：待干,如未干透,消毒液带入血管，可能会引发起化学性静脉炎.穿刺前准备-4

☆选择套管针：

导管选择的标准*满足输液治疗需要*穿刺次数最少*留置时间最长*对病人损伤最小*风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最短、最小型号的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类治疗时限及患者的活动需要。选择合适的留置针型号：原则：在满足病人输液要求的前提下，选择最小最细的导管。

国际型号国内型号流速

临床用途20G9#50mL/min常规手术/输血，快速成人输液。22G7#33mL/min常规成人输液，小而脆的静脉。24G5.5#19mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液。快速/大剂量输液，常规手术/输血。76mL/min12#18G套管针连接输液器并排气。

注意排出肝素帽内气体扎止血带：时间不宜超过2分钟；松紧度合适，以能放入两横指为宜。穿刺前的准备-5松动转动针芯:左右转动针芯，便于送管。但切勿上下拉动套管，以免损伤外套管。穿刺时操作步骤（一）穿刺左手绷紧皮肤，穿刺点在消毒范围内的1/２或２／３处，右手以１５－３０度的角度进针，直刺血管正上方。进针速度宜慢，见回血后降低角度（５－１５度）再

进针少许(2-3mm)，确保外套管在血管内。穿刺时操作步骤（二）方法一：右手固定针翼**，左手将外套管全部的送入到血管当中*；方法二：后撤针芯2-3毫米右手持座和翼送管松开止血带；打开调速器，观察滴速与流量是否正常；如滴速正常，右手将针芯笔直的撤出；注意：针芯一旦撤出，切勿再次插入。穿刺时操作步骤（三）固定：以穿刺点为中心，用无菌透明敷料做密闭式固定；敷贴要将白色隔离塞完全覆盖。穿刺时操作步骤（四）延长管U型固定；肝素帽高于导管尖端的高度，并与血管平行；穿刺时操作步骤（五）非法绑定

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla非法绑定比较CVC固定依据输液要求调节滴速；记录日期、操作者；整理床单位；洗手；定时观察。穿刺时操作步骤（六）口嘱病人注意事项：

1.可适当活动，但避免剧烈活动；

2.敷料卷边、污染时，及时更换；

3.防水。留置针与头皮针的应用区别

留置针与头皮针应用时的区别留置针头皮针消毒范围直径8cm直径5cm选择血管粗直、弹性好、血流丰富从远端到近端穿刺点血管正上方直刺血管一侧进针角度15-30度5-15度进针速度慢快进血管后进针少许后,送外套管停止进针固定无菌透明敷料贴普通胶带保留时间72-96小时2-4小时冲管与封管冲管冲管：即用生理盐水采用脉冲式的方法将导管内残留的药液冲入血管中目的：1.避免药物刺激局部血管；

2.减少药物之间的配伍禁忌。适用场合：应用于两种药物之间，或封管之前。冲管冲管液的种类及用量：

种类：生理盐水；用量：5-10ml，最低等于容积2倍；一般5毫升注射器，用5-10毫升的即可；

▲方法：用注射器推注的方法进行，采用推一下停一下的脉冲式*手法，有利于生理盐水在导管内形成小的漩涡，将附着在导管壁上的药液冲洗干净，避免药液刺激血管。（见下图）匀速推注脉冲式推注封管即用正压方法，用生理盐水或稀释的肝素溶液将导管密封。目的：为了保证畅通的静脉输液通路。适用场合：于输液结束之后.封管液的选择封管液的种类：1.生理盐水2.稀释的肝素溶液配置：肝素盐水的浓度：输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。.量：应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封。封管的方法将针尖的斜面留在肝素帽内少许，当推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液一边拔针头，推液速度大于拔针速度，带液拔针,确保延长管内全部是封管液，而不是药液或血液。拔出针尖后,同时用左手迅速的卡住小夹子注意：一定正压封管！三点现象输液速度静脉输液是临床上最常用的治疗、抢救措施之一。有时我们会因为忽略的一些细节问题而遭病人投诉，如输液速度未控制等。今天就与大家分享有关输液滴速控制的几个问题，以引起大家的重视。输液速度有何要求？

人民卫生出版社第4版《基础护理学》上关于输液速度控制是这么要求的：Ø滴速调节，根据患者年龄、病情及药液的性质调节输液滴速。通常情况下，成人40-60滴/分钟，儿童20-40滴/分钟。《基础护理学》规定的输液滴速：成人40-60滴/分钟、儿童20-40滴/分钟。这个速度默认的点滴系数是15的输液器。按照输液速度公式计算，换成点滴系数是20的输液器，输液滴数可以调节到80滴/分钟。因此，临床上调节滴数还得看输液器上点滴系数的规格，否则你计算的速度在单位时间内就是输不进去。换算输液速度太麻烦有没有简便方法？国内有滴系数为10，15，20的三种规格。我院目前使用的威高输液器、输血器和避光输液器上均标注的点滴系数规格是：20。为此，我们列了一个表格，方便护士使用。滴系数20的速度与时间对照表一般输血速度又是多少呢？快速输血速度又是多少？LOREMIPSUMDOLOR输血管理制度要求输血前15分钟要缓慢静滴，速度是2ml/min。一般输血速度5-10ml/min快速输血速度50-100ml/minLOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla留置针为什么留不住？

1、穿刺部位

一般选择粗直，充盈，长度适宜留置针的血管进行穿刺，尽量不使用患者手背静脉，以免影响患者日常活动。注意避开关节，静脉瓣，肢体受伤部位，瘫痪患者宜选择健侧血管。对于可下床活动的患者，不宜选用下肢静脉。下肢静脉多静脉瓣，远端血液回流缓慢，外周静脉比较薄，肌层活动相对较少，靠壁的血管更替较慢，加上使用留置针时局部的包扎和制动，使静脉血流变慢，给血小板沉淀的机会，促进血栓形成，导致留置针堵塞。患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管。

2、操作因素

2.1操作中软管进入静脉太短，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎症反应，大大缩短了留置时间。穿刺角度过小（一般15~30度角），穿刺针划伤静脉壁，会造成液体外渗或静脉炎

2.2型号不符，临床上应选用较粗的静脉和较细的静脉留置针，这样套管部分与血管之间有一定量的血液边流，可减少套管与血管内壁接触的机会。

2.3穿刺部位：避开关节处，牢固固定敷料，操作时动作轻柔，减少套管针来回移动，以减少对血管内壁的机械损伤。均会降低炎症的发生率和严重程度，关节处穿刺者输液时置针肢体易取外展位，可使液体滴入顺利，延长留置时间。

2.4避免化学刺激，消毒时碘酒、酒精不宜过多，且要待干后穿刺，以免碘酒、酒精通过皮肤与血管间的窦道侵入血管，造成化学刺激，以致短期内出现穿刺周围皮肤的红、肿、硬结。3、病人自身因素

3.1血液处于高凝状态：患者高龄、肥胖、吸烟及既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态。

3.2活动：正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，当患者不活动或活动较少时，使血流变慢或淤滞，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性降低，易导致局部血栓形成。而活动方法不当，使有留置针的肢体处于下垂姿势，因重力作用造成血管堵塞。而不得不拔管而缩短留置时间。因此，留置套管针前应该指导患者正确的活动方式，避免肢体负重和下垂。

4、输入对血管有刺激的药物

输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管。高渗液如20%的甘露醇、营养液、脂肪乳、氨基酸、能量合剂及缩血管药物等对血管刺激性大，易引起静脉炎，缩短留置时间，在输入这些药物时应减慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，如需药物持续维持血压的患者，应每隔2-3小时将升压药液体与不含升压药的液体交换一次。LOREMIPSUMDOLOR5、封管方法不当

封管方法得当，可延长留置时间，减少护理工作量，防止并发症的发生。

封管方法：用相同的封管液，但封管方法不同，效果有明显差异。实验证明，封管时推注封管液过猛，可使血管内压力剧增，管壁通透性增加，容易引起外渗肿胀。封管时确保脉冲式正压封管，即保证软管里全是封管液而不是血液，封管过程中先将针头拔出至仅剩针尖，推注封管液剩0.5ml后，一边推一边拔出针头，使留置针腔内充满封管液，避免了血液反流、凝固、堵塞针头。LOREMIPSUMDOLOR6、活塞夹闭部位

观察200例置留置针患者，静脉留置针活塞夹闭时被夹闭管腔内失去液体静压作用，当夹闭延长管远段时，因液体空间相对较大，延长管的弹性面积相应加大，使血管内压力大于延长管内压，从而使回血率增加，相应堵管率增加，致留置时间降低。7、做好健康教育，提高病人自护能力

7.1留置针留置期间，指导病人不宜过度活动穿刺侧肢体，以免留置针在血管内来回移动致静脉炎及血流不畅而致套管尖血液凝固，缩短留置时间。

7.2留置套管针前应该指导患者正确的活动方式，避免肢体负重和下垂。

静脉输液常见的并发症及防治定义：静脉壁内膜的炎症,是一种进行性的并发症。内膜——导致静脉炎的关键部位!静脉炎位于最里层；平滑的单层弹性内皮细胞组成；在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集；内膜可随年龄的增加而变得很脆。内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎症反应。静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性的。静脉解剖内膜的损伤→血小板聚集→导致静脉炎；内膜增厚及疤痕*会造成穿刺失败；内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度血管内膜层对静脉输液的影响

化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎静脉炎种类1.液体和药物渗透压、pH值、微粒2.输液装置导管的规格、长度和材料穿刺部位、留置时间3.病人状况年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况4.穿刺者的导管置入知识和技巧导致静脉炎的危险因素静脉炎症状静脉炎的症状及体征:红、肿、热、痛滴速减慢沿静脉走向出现红色条纹静脉呈条索状穿刺点脓性分泌物静脉炎分级静脉炎的级别是判断静脉炎严重程度的标准,有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎和评估质量进步。级别症状与体征0+无症状1+输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2+输液部位发红，和/或水肿3+输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成,可触摸到条索状的静脉4+输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成,可触及的静脉条索状物长度＞1英寸，有脓液流出药物性质-1pH值：血液PH值为7.35-7.45；药液的pH值<7.0为酸性，PH值<4.5为强酸性；pH>9.0为强碱性；超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜：pH<4.5时在无充分血流下，静脉内膜组织明显改变；pH=6.0-8.0内膜刺激小pH>8.0时使内膜粗糙后，可能形成血栓；渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：<240

mOsm/L

如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化钠溶液高渗溶液：

>340mOsm/L

如10%葡萄糖药物性质-3药物性质-4渗透压与细胞体积低渗等渗高渗药物性质-5渗透压药物的渗透压越高，对静脉刺激越大。高度危险 >600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 <400mOsm/L研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值

药物性质-6临床常用药物的渗透压药物渗透压阿霉素280环磷酰胺3525-FU650长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526不同部位血管的血流量手背及前臂静脉<95ml/分钟肘部及上臂静脉100-300ml/分钟锁骨下静脉1-1.5L/分钟上腔静脉* 2-2.5L/分钟外周小静脉（血流：1ml/分）75滴/分125滴/分300毫升/小时（5ml/分）500毫升/小时（8.3ml/分）液流≥血流（如果此时为较刺激性药液）血管壁侧压↑机械性静脉炎血液回流受阻血液稀释药物的能力下降/甚至为零化学性静脉炎渗出7.1

静脉炎7.1.1应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理。7.1.2将患肢抬高、制动，避免受压。必要时，应停止在患肢静脉输液。7.1.3应观察局部及全身情况的变化并记录。《静脉治疗护理技术操作规范》七、静脉治疗相关并发症处理原则50%硫酸镁湿敷50%硫酸镁纱布覆盖于患处热敷，是利用硫酸镁高渗作用吸收水肿，使局部血管扩张，促进炎性渗出物的消散，解除局部神经末梢压力，以缓解疼痛。干敷水胶体敷料1.水胶体敷料是由亲水性颗粒和疏水性聚合物组成，具有双重粘性，有利于细胞的增值分化和移行，促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管的增生。保持局部组织的正常生理代谢功能。同时它可保持局部低氧张力，促进毛细血管形成，改善缺血缺氧的症状，加快渗液的吸收，加速局部炎性/毒性物质的代谢和吸收，减轻疼痛。当水肿组织发生破溃坏死时，这种密闭的半透膜可降低外部感染机会，促进巨噬细胞多种因子的分泌和白介素-1分泌，促进皮肤愈合2。

LOREMIPSUMDOLOR2.对照硫酸镁不具有促进组织修复和再生的能力，当水肿组织发生破溃后，组织的修复和再生能力减弱，不易愈合。应用水胶体敷料治疗中重度静脉炎，无论是治愈时间还是显效时间都明显优于对照组，特别是对于水肿组织发生破溃，实验组的治疗效果更好，且不需频繁更换敷料，不易发生感染，不需保持药物的湿度，使护理工作达到事半功倍的效果。喜辽妥【主要成份】主要含多磺酸粘多糖。【性状】本品为乳剂型基质的白色软膏，有麝香草酚的气味。【适应症/功能主治】浅表性静脉炎，静脉曲张性静脉炎，静脉曲张外科和硬化术后的辅助治疗血肿，挫伤，肿胀和水肿，血栓性静脉炎，由静脉输液和注射引起的渗出，抑制疤痕的形成和软化疤痕。【用法用量】将3－5厘米的乳膏涂在患处并轻轻按摩，一日1－2次。如有需要，可在医生指导下增加剂量。喜辽妥乳膏也可作为药膏辅料。治疗伴有剧烈疼痛的炎症时，应把乳膏仔细的涂在患处及其周围，并用纱布或相似的材料覆盖。在用于软化疤痕时，需用力按摩，使药物充分渗入皮肤。

输液外渗Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremips碳酸氢钠外渗局部用利多卡因+vitC封闭，再用硫酸镁湿敷.

注意点：渗漏超过24h以后，不可热敷，因此时局部皮肤苍白，之后逐渐转暗红色，可产生局部出血，如此时热敷，可造成局部皮肤温度升高、代谢增强、细胞耗氧量增加，可加速组织坏死。法律、法规！！！

我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。药物外渗的分类0度：无任何临床症状Ⅰ度：皮肤苍白，水肿小于2.5cm，皮肤触冷伴或不伴疼痛Ⅱ度：含第一阶段，水肿在2.5-15cmⅢ度：含第二阶段，水肿大于15cm，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感，任何刺激性或血制品的外渗均可导致。Ⅳ度：含第三阶段，皮肤紧绷，渗漏，变色，瘀斑，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度-重度疼痛；任何腐蚀性药物的外渗均可导致药物外渗的原因1．药物因素与药液的酸碱度、渗透压梯度有关。长期输入高渗性溶液，碱性对血管有刺激性的液体如甘露醇，碳酸氢钠，葡萄糖酸钙可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿等。必要时可以使用微量泵进行调节。2．物理因素与环境温度、输液量、液体温度、速度、时间、压力及输液器针头的选择有关。3．机械因素与穿刺技术不熟练，体位不当，输液速度过快，时间过长，各种穿刺的损伤是导致血管外漏的直接原因，如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔，针尖固定不牢，病人不合作而刺破血管，针尖滑脱血管。4．血管因素与输液局部血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛，通透性是否增加有关。药物外渗预防重于治疗

高渗透压，强刺激性，细胞毒性药物，血管活性药物首选中心静脉。正确选择穿刺静脉,由于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。减少对血管壁的损伤。提高一次性穿刺成功率可使用血管扩张剂。使用静脉留置针留置针对血管刺激性小，易固定，减少了穿刺的次数，同时减少了对病人浅表静脉的破坏。熟悉药液的性质选择合适的给药方式，适当调节室温及穿刺部位的保暖，提高注射液的温度。妥善固定。零钢针理念。化疗药物外渗化疗药物外渗1）立即停止输注，保留注射针头，用5ml注射器连接穿刺针，尽可能回抽渗出的药液。2）注射部位局部封闭：取适当的解毒剂，如无解毒剂，可用生理盐水10ml+地塞米松5mg+2%利多卡因5-10ml作环形封闭。环型局部封闭方法：消毒局部皮肤，在距离外渗范围外缘2.5～3cm处用6-7号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。进针深度以15—20°为宜，深浅最好在渗漏区底部，不可过浅，注射前抽回血，最后覆盖无菌纱块。局部封闭可阻止药物与组织细胞相结合，减轻局部组织反应，减少疼痛。3）发泡性药物（长春瑞宾、多柔比星等）外渗建议局部封闭每8小时1次，持续2-3天，一般化疗药物局部封闭1次。4）冰敷：注射部位间断冰敷24小时，冰敷期间密切巡视，要注意观察皮肤有无红班、苍白及病人主诉疼痛加剧等表现,防止用冷不当发生冻伤。LOREMIPSUMDOLOR5）热敷：奥沙利铂、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨等外渗后局部不宜冷敷。应在发生外渗后24小时内间断热敷，水温40o℃左右，并抬高患肢，避免局部受压。6）冰敷、热敷后，局部用50％硫酸镁湿敷或喜疗妥外涂及微波治疗，也可局部黏贴水胶体敷料。7）对外渗部位应持续观察，按药物外渗护理单内容及时做好记录。8）如果有严重的局部组织损伤或坏死，可请外科或伤口小组会诊，做清创处理。封闭的方法造影剂外渗

用50%的硫酸镁局部湿冷敷，如肿胀明显，则要抬高上肢减轻水肿，绝对不能热敷，因为非离子造影剂都是高渗的，热敷会增加血管的通透性，使血管内向外渗出更多，肿胀更明显。喜疗妥输液外渗伤口的处理50%硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙,）方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每4~6小时更换1次,持续湿敷。

输液外渗伤口的处理酚妥拉明局部湿敷（适用于血管收缩性药物）方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理盐水50ml，取4层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷30min,每天早、中、晚各1次,持续湿敷。湿敷时间均为3~7d。输液外渗伤口的处理Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddo