《经支气管冷冻活检技术临床应用专家共识》(2019)要点

《经支气管冷冻活检技术临床应用专家共识》(2019)要点

经支气管冷冻活检技术在近十年内得到了快速发展，相关文献的报道也随之增加，但是该技术的操作流程尚未标准化，其在间质性肺疾病诊断分类中的地位和安全性还需要进一步研究。此外，由于不同医疗机构和操作者之间存在差异，技术的标准化也面临着挑战。冷冻活检是一种新型的活检方式，通过经支气管镜将冷冻探头送至支气管或肺内病变区域，利用制冷剂的快速释放吸收周围环境热量，使冷冻探头迅速降温，将探头周围的组织冷冻凝固，然后将探头和探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取靶组织。与活检钳活检相比，冷冻活检获取的标本组织较大且结构相对完整，有利于病理分析和诊断。经支气管冷冻活检分为支气管腔内冷冻活检和经支气管冷冻肺活检，前者适用于支气管镜下可见的病变，而后者则适用于支气管镜下不可见的外周肺病变。对于支气管腔内病变，活检钳活检是最常用的取样技术。但是由于活检组织量小，导致诊断敏感度和确诊率偏低。建议在腔内可视病灶活检时，如果活检钳活检的标本不理想，可以考虑使用EBCB。EBCB的标本量和诊断效率都高于FB，但轻中度出血的发生率较高，严重出血发生率没有显著增加。对于TBCB，目前已应用于ILD、肺外周结节的诊断以及肺移植术后排斥反应的监测，具有较好的安全性和有效性。建议TBCB可以用于ILD、外周肺结节的诊断以及肺移植术后的排异监测。对于多学科讨论无法诊断的ILD，TBCB可以作为外科肺活检的替代方法，但对于HRCT表现为典型UIP者，不建议进行TBCB。TBCB的禁忌证与常规经支气管肺活检的禁忌证相同。由于TBCB建议在全身麻醉下进行，因此需要考虑患者是否能耐受全身麻醉。例如严重的高血压及心律失常、新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史、严重心、肺、肝、肾功能障碍或者全身情况极度衰竭的患者都不适合进行TBCB。4.对于患有肺动脉高压的患者，建议通过超声心动图或右心导管检查肺动脉压力，以进行术前评估。当评估结果显示收缩期肺动脉压大于50mmHg时，可能存在肺动脉高压，此时需要更多确切的证据来确认是否适合进行TBCB手术。5.严重的上腔静脉阻塞综合征是TBCB手术的禁忌症。6.凝血功能障碍、抗凝治疗以及血小板减少症(血小板<50×109/L)是TBCB手术的相对禁忌症。使用阿司匹林也是相对禁忌症。7.对于急性加重期的ILD患者，呼吸功能的急剧恶化应该被视为相对禁忌症。8.肺功能受损严重的患者(FVC占预计值％<50％和DLCO占预计值％<35％)也是TBCB手术的相对禁忌症。三、操作(一)术前准备、术中注意事项建议在全身麻醉或深度镇静下进行TBCB手术，并通过硬镜或气管插管建立人工气道。人工气道的内径应满足支气管镜顺利进出及大出血时的紧急处置需要。在硬镜下备用或预置封堵球囊，在气管插管下需预置封堵球囊。对于ILD患者，建议在同侧肺的不同病变程度区域多点取材以增加诊断的阳性率，不可同时行双侧肺活检。有条件的单位可以在x线引导下进行TBCB。建议选用1.9mm探头进行TBCB手术，因为它更适合需要操作角度较大的病变部位，而且更容易到达肺外周部位。冷冻时间对于1.9mm探头是4秒开始，对于2.4mm探头是3秒开始，如果标本过小则需要逐步增加时间以获得满意的标本。TBCB手术需要同时关注冷冻气源气体压力。建议TBCB标本直径为5mm以上，并获取3～5块的组织标本以有利于ILD的病理分析。在取下标本时，应该使用生理盐水解冻轻柔取下标本，避免暴力剥取组织。在进行病理切片时，应该调整石蜡块的方向以获得最大化的组织切片面积。(二)操作流程四、冷冻活检的并发症及处理1.出血是冷冻活检的最常见并发症，但通常可以在内镜下容易控制，例如通过使用支气管内阻塞物(如封堵球囊等)和/或使用硬质支气管镜。因此，强烈推荐经气管插管或硬质支气管镜下进行TBCB手术，并备好或预防性地放置封堵球囊等支气管内阻塞物，硬质支气管镜至少应插人至拟活检侧的主支气管。2.气胸、纵隔气肿和皮下气肿是TBCB手术的并发症，气胸的发生率从0%到接近30%不等。每次进行肺组织活检后，需要密切观察患者的生命体征。如果发现血氧下降或心率加快，需要注意可能出现气胸、纵隔气肿或皮下气肿等情况。一旦发现这些症状，就需要按照相应的规范进行处理。在进行TBCB手术时，需要规范操作，特别是要注意出血情况。术后需要密切观察患者的体温、症状和体征，进行必要的实验室检查，必要时还需要进行影像学检查。少数TBCB手术后可能会出现基础病急性加重的情况。这种情况可能与气胸、严重出血以及后续的正压通气等因素有关。