肾脏血管炎-病理-课件

肾脏血管炎1ppt课件系统性血管炎

systemicvasculitis血管炎的概念 血管壁的炎症/纤维素样坏死血管炎的分类继发性 如系统性红斑狼疮 原发性

1994年ChapelHill血管炎命名意见

2ppt课件系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-1923ppt课件4ppt课件大血管炎巨细胞性（颞）动脉炎Takayasu（高安）动脉炎5ppt课件Takayasu动脉炎亚洲和非洲多见，青年女性为主侵犯主动脉及其分支，可有动脉瘤肾动脉狭窄少见表现为主动脉弓综合征、跛行、无脉症和肾血管性高血压，血沉快炎症多从中层开始，急性期炎症细胞浸润，可有轻度局灶坏死，可有肉芽肿。慢性期为透壁的纤维化很少有肾实质动脉受累和肾小球肾炎6ppt课件大动脉炎累及肾动脉，内膜和中层增厚，管腔狭窄。内膜与中层交界处慢性炎细胞浸润。HEx107ppt课件巨细胞性（颞）动脉炎

Giantcell(temporal)arteritis多见于50岁以上白种人，特别是北欧血统50%伴有风湿性多肌痛（PMR，polymyalgiarheumatica），特点为颈、肩、髋疼痛和僵硬，血沉快易侵犯颈外动脉的颅外分支，50%为颞动脉炎，特点为沿动脉壁的结节、压痛、血管变硬或脉搏减弱病理表现同Takayasu动脉炎，肉芽肿以内弹力膜为中心很少有肾实质动脉受累和肾小球肾炎8ppt课件9ppt课件10ppt课件中等血管炎结节性多动脉炎（PAN）Kawasaki（川崎）病11ppt课件结节性多动脉炎

polyarteritisnodosa,PAN易侵犯内脏动脉及其分支，合并微小动脉以下血管受累则称为MPA非特异性症状：发烧、乏力、体重下降特异性临床表现因部位而异血管造影可有动脉血管瘤肾脏受累可表现为肾梗死12ppt课件PAN肾脏受累13ppt课件PAN肾脏

小动脉瘤14ppt课件PAN肾内动脉受累，纤维素样坏死，炎细胞浸润15ppt课件16ppt课件17ppt课件KawasakiDisease（川崎）病常见于5岁以下儿童皮肤粘膜淋巴结综合征：发烧、多型性红斑疹、粘膜炎症，水肿，指（趾）尖脱皮（或脱屑）和非化脓性淋巴结病易侵犯冠状动脉导致心肌梗死病理表现同PAN18ppt课件冠状动脉分枝血管炎19ppt课件系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-19220ppt课件IIFstainingpatternsofANCAandANA21ppt课件ANCA相关小血管炎系统性自身免疫性疾病西方国家较为常见我国发病率不清80年代认识不足90年代后期逐年增加本科室近8年诊断700例Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62.

Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-1405

认识水平提高方法学的改进22ppt课件我国ANCA相关小血管炎的特点流行病学及人口学特点夏秋季多发平均年龄56.1（5~83）岁

76/426（41.3%）

65岁38/426（8.92%）

20岁男:女=199:227（1:1.14）儿童：１:４ANCA的靶抗原84%识别MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

Wangetal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405Chenetal.

PostgradMedJ

2005Inpress

23ppt课件我国ANCA相关小血管炎的特点疾病构成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

Wangetal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405Chenetal.

PostgradMedJ

2005Inpress

24ppt课件我国WG的特点WG—89例（ACR＋ChapelHill共识）pANCA/MPO:54/89(60.7%)cANCA/PR3:34/89(38.2%)双阳性:1/89（1.1%)病理证实的WG-15例10/15例为MPO-ANCA肾活检（n=12）:8/4肺活检（n=2）:2/0鼻粘膜活检（n=1）:0/1Chenetal.

KidneyInt

2005Inpress25ppt课件ANCA亚型与病情活动部分患者缓解期ANCA仍为阳性IgG亚型是否相关？ IgG3更能够反映病情活动于峰等.中华内科杂志2003;42:27-30IgG及其亚型活动期阳性率(%)缓解期阳性率(%)缓解期阴转率(%)IgG186.753.338.5IgG286.773.315.4IgG380.043.345.83IgG486.766.723.1总IgG10086.713.326ppt课件我国ANCA相关小血管炎误漏诊多，如何解决？熟悉诊断标准，提高认识 临床和病理表现药物相关的ANCA相关小血管炎27ppt课件美国1990年WG分类诊断标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症

有2项阳性，即可诊断为WG

cANCA/抗PR3抗体阳性？28ppt课件1990年美国PAN及MPA诊断标准体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）29ppt课件变应性肉芽肿性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断30ppt课件小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性免疫病理和电镜阴性光镜襻坏死新月体形成病变不平行31ppt课件小血管炎肾损害病理检查32ppt课件ANCA阳性小血管炎肾脏免疫病理多数为阴性8/40（20%）：免疫球蛋白沉积（≥++）有免疫沉积：蛋白尿多荧光强度ANCA阳性率0+90%1+80%2+50%3+30%4+

＜10%于峰等。中华肾脏病杂志2003;19(4):219-222FalkRJetal.TheKidney.2002;pp131433ppt课件肺受累的表现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿34ppt课件肺活检-肉芽肿形成35ppt课件头颈部受累的表现眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄36ppt课件其他脏器受累外周神经系统多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎37ppt课件皮肤，肌肉和外周神经受累38ppt课件董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。抗酸治疗无效。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎（5/22），ANCA阴性。按小血管炎治疗后完全痊愈。应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常陈旻等。中华肾脏病杂志2002;18(3):230-231

39ppt课件药物诱发的ANCA阳性血管炎丙基硫氧嘧啶(PTU)肼本哒嗪普鲁卡因酰胺苯妥英40ppt课件病例1

F/20服用PTU治疗甲亢2年6月前发现贫血,Hb99g/L5月前发现关节痛,皮疹2月前发烧、咳嗽、咯血、蛋白尿和血尿1月前,Hb35g/L体重下降:4kg诊断:PTU-诱发的小血管炎急性肾衰竭ARDS41ppt课件治疗停用PTUPE:2Lx2甲强冲击:0.5gx3结果完全缓解3年ANCA持续阳性6个月内停用激素和免疫抑制剂入院当天入院后4天42ppt课件李x，F/76，PTU引起的ANCA阳性血管炎，肺间质纤维化。治疗前后CT的变化43ppt课件治疗前后肺通气功能的变化（1个月）治疗前治疗后静息PO2（mmHg）51.476.8限制性通气功能障碍+-弥散功能DLCOSB30.2%49.5%44ppt课件PTU-诱发的ANCA阳性血管炎甲亢：ANCA阳性？甲亢本身是否ANCA阳性？药物诱发ANCA?ANCA的发生率？临床血管炎的发生率？PTU可诱发ANCA发生率达到22.6%6/22（27.3%）有血管炎分组NoIIF-ANCA(%)未治疗组341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30:205-21345ppt课件研究血管炎和ANCA产生的理想模型服用PTU治疗的患者ANCA阳性无血管炎ANCA阳性有血管炎治疗后缓解原发性ANCA相关小血管炎?收集了45例ANCA阳性患者17例：有血管炎28例：无血管炎46ppt课件PTU-ANCA与原发性小血管炎ANCA的比较多克隆B细胞活化PTU诱发的抗MPO抗体高滴度低亲和力缺乏IgG3亚型识别的抗原决定簇限局GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30(2):205-213Yeetal.ClinExpImmunol

2004;138(1):179-182Gaoetal.

ClinImmunol

2005InpressYeetal.

ClinExpImmunol

2005Inpress47ppt课件研究血管炎和ANCA产生的理想模型服用PTU治疗的患者ANCA阳性无血管炎ANCA阳性有血管炎?治疗后缓解原发性ANCA相关小血管炎收集了45例ANCA阳性患者17例：有血管炎28例：无血管炎48ppt课件PTU诱发的ANCA阳性患者

出现血管炎的危险因素?无血管炎有血管炎P抗MPO抗体阳性率50%94.1%0.002抗MPO抗体滴度（lgT）2.540.663.620.290.001抗MPO抗体亲和力(aK,mol/L)0.14×1074.47×1070.001抗内皮细胞抗体0/1010/11Yuetal.

ClinExpImmunol

2005;139(3):569-574Gaoetal.

ClinImmunol

2005InpressYeetal.

ClinExpImmunol

2005InpressYeetal.Unpublisheddata49ppt课件ANCA相关小血管炎的治疗诱导治疗：3--12个月维持治疗：1-2年长期肾脏保护不推荐单独应用糖皮质激素50ppt课件诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松剂量：1mg/kg·d10-15mg/d维持0.5-1年CTX口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyears51ppt课件诱导治疗：预防卡氏肺孢子虫感染TMP-SMX：复方新诺明Trimethoprim ：甲氧苄啶Sulfamethoxazole：磺胺甲恶唑，新诺明激素合并细胞毒药物的小血管炎患者推荐应用推荐小剂量维持Onedouble-strengthtabletTiw急性感染期的剂量？8-16片52ppt课件甲基强的松龙（MP）冲击疗法肺出血小动脉/或袢坏死新月体MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征方案53ppt课件血浆置换疗法（PE）合并抗GBM抗体急性肾衰竭依赖透析肺出血54ppt课件维持治疗CTX:0.6-0.8g,2-3个月1次，18个月Azathioprine2mg/kg/d，1-2年糖皮质激素:小剂量或停用55ppt课件维持治疗：其它细胞毒药物霉酚酸酯(MMF)1.5-2.0g/d，1-2年可引起严重贫血来氟米特20-30mg/d，1-2年可引起严重高血压56ppt课件ANCA相关小血管炎的预后130例患者的随访研究诱导缓解期：105/130(88.5%)达到完全或部分缓解维持缓解期：随访期29.7(1~108)月1年和5年死亡率13.1%和22.4%,1年和5年进展至ESRD:15.9%和27.1%Chenetal.

PostgradMedJ

2005Inpress57ppt课件系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-19258ppt课件免疫复合物性小血管炎过敏性紫癜儿童多见，可累及关节、皮肤、消化道和肾脏。免疫病理以IgA沉积为主。冷球蛋白血症性血管炎多发于50-60岁，可有紫癜、关节痛、外周神经炎和肾小球肾炎。血清中有冷球蛋白和低补体血症，与丙肝病毒感染关系密切。皮肤白细胞碎裂性血管炎局限于皮肤，但也可为其它系统性小血管炎的皮肤表现59ppt课件皮肤紫癜可见于各种小血管炎60ppt课件HSP皮肤紫癜，急性坏死性微小动脉炎，HEX30061ppt课件HSP-皮肤活检-IgA血管壁沉积62ppt课件白细胞碎裂性血管炎63ppt课件冷球蛋白血症

Cryoglobulinaemia感染、风湿性疾病、淋巴增殖性疾病等循环免疫球蛋白沉淀溶解各种临床表现遇冷加热64ppt课件I型： 单克隆免疫球蛋白多发性骨髓瘤华氏巨球蛋白血症II型： 单克隆（IgMκ）类风湿因子抗 多克隆IgGIII型： 多克隆IgM或IgG类风湿因子抗多 克隆IgG冷球蛋白血症的分型65ppt课件冷球蛋白血症混合性冷球蛋白血症：包括II型和III型II型中90-95%、III型中30-50%由HCV所致66ppt课件类风湿因子:一种自身抗体FabFcRheumatoidfactor67ppt课件HCV-MC的发病机制免疫复合物性血管炎HCV感染CD81阳性细胞B细胞活化 自身免疫现象冷球蛋白血症性血管炎恶性肿瘤多克隆IgMRF