代谢综合症在慢病管理中的重要意义

代谢综合症

在慢病管理中的重要意义

迈康目录一、代谢综合征的定义二、代谢综合征的流行病学三、代谢综合征在慢病防治中的意义四、关注代谢综合征五、代谢综合征的防治一、代谢综合征的定义概念提出

代谢综合征(metabolicsyndrome，MS)表现为多种心血管病危险因素在同一个体聚集。

1923年Kylin首次将高血压、肥胖和痛风这组疾病定义为“x综合征”，在人们认识MS的过程中，其称谓曾有“富裕综合征”、“胰岛素抵抗综合征”、“代谢失调综合征”等。

真正成为研究热点是在1988年Reaven详细阐述了该综合征与胰岛素抵抗的致病机制，故又称Reaven综合征。1999年，世界卫生组织(WHO)推荐使用“代谢综合征”来命名，其组分主要包括糖耐量受损(糖尿病、糖耐量低减)、脂代谢紊乱、高血压、肥胖或中心性肥胖、微量白蛋白尿等代谢异常。

3种MS定义的区别

迄今，WHO(1999年)、欧洲胰岛素抵抗研究组(EGIR，1999年)、美国国家胆固醇教育计划成人治疗组(NCEP·ATPⅢ，2001年)、美国临床内分泌医师协会(AACE，2003年)、国际糖尿病联盟(IDF，2005年)等组织分别提出过各自的MS定义，但国内外常用的是WHO和NCEP．ATPⅢ两种定义。我国中华医学会糖尿病学分会也提出了适合我国人群的专用Ms定义(CDS，2004)。3个定义相同之处为MS的主要临床结局为冠心病或心血管疾病，且在有糖尿病的患者中不排除MS的诊断。表1代谢综合征的三个常用定义的比较

诊断条件：*糖代谢异常基础上其他4项中至少2项，#为任意5项中至少3项，△为任意4项中至少3项；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数，FPG：空腹血糖，2hPG：糖负荷2h后血糖值；ImmHg=0．133kPa表中3个定义相同之处为代谢综合症都包括了糖尿病及其前期糖代谢紊乱、高血压及其前期血压边缘升高、血脂紊乱、肥胖及中心性肥胖，而以糖代谢异常为主要条件。近年来，MS对心血管疾病的危害性已引起人们越来越多的关注。在不同个体和群体中，MS的组分又表现出复杂多样性，具体到怎样的组合才是MS，迄今看法各异，目前广泛推荐使用的几个定义存在着一定的差异。由于定义的不同，导致Ms患病率的研究结果有较大差异。

供临床使用的代谢综合征全球定义——国际糖尿病联盟(IDF)的代谢综合征新定义——根据IDF新定义,必须具备以下条件才能将某一个体定义为患有代谢综合征:代谢综合征全球共识IDF新定义的意义代谢综合征及其每个组分的发病机制复杂且了解不多,认为中心性肥胖和胰岛素抵抗是重要的致病因素。中心性(腹型)肥胖,通过腰围即可确定,且与其他每个代谢综合征组分包括胰岛素抵抗独立相关,在此新定义中它是诊断代谢综合征的必需的危险因子。胰岛素抵抗在日常临床实践中难以测定,不作为必要条件。致动脉粥样变血脂异常包括TG升高和HDL2C降低,以及载脂蛋白B(ApoB)升高、小而密LDL及小HDL颗粒,所有这些因素都有独立致动脉粥样硬化作用,且常见于2型糖尿病和代谢综合征患者。低HDL2C和高TG常与胰岛素抵抗伴存,不管有无糖尿病,二者均为冠心病(CHD)危险因子。二、代谢综合征的流行病学

代谢综合征的患病率在不同人群依据不同的定义，其结果小同：(1)无论应用何种定义，白种人的患病率均高于亚洲人群，尤其是西班牙白种人。年龄为35—74岁的中国群体中，MS的标化患病率男性为9．8％，女性为17．8％(修正ATPIII定义)。(2)性别差异住各种族中情况不同，应用ATPllI定义，白种人一般男性高于女性，西班牙裔白种人、墨西哥裔白种人和黑人则是女性高于男性。中国的研究结果显示女性高于男性。(3)成人患病率均随着年龄的增加呈上升趋势。研究结果显示，≥50岁的白种人群中MS患病率达30％以上，≥6O岁的人群高达40％。从全球范围看，MS的流行及增长趋势不容乐观。在1988至1994年美国年龄在20岁及以上的群体中，MS标化患病率达24％(ATPⅢ定义)，在1999至2000年间MS患病率上升到27％。据估计，目前美国大约有4700万人患有代谢综合征。在If中国，根据NCEP-ATPIII定义约有6400万成人患有MS，根据最新的IDF定义则上升为7700万人。1．流行特点：我国幅员辽阔，人口众多，城市化和工业化程度不一，MS患病情况较为复杂。总体来看，北方高于南力‘，城市高于农村，女性高于男件。贾伟平等报道在上海2个社区人群巾，年龄为2O一74岁的人群MS标化患病率分别是17．14％(WHO定义)和10．95％(ATPllI定义)。11省市队列研究结果显示，应用修正ATPllI定义的MS标化患病率为13．3％(35—64岁组)。患病率随年龄的增长而增加，45岁之前男性明显高于女性，45岁及以后女性明显高于男性。我国香港25—74岁的一般人群中，应用ATPllI定义及其修正定义的MS标化患病率分别是17．1％和21．9％L26J，明显高于内地。而在特殊人群，例如糖尿病患者或其高危人群中，无论应用何种定义，MS患病率更高。谭少珍等在2型糖尿病患者中发现，应用WHO、CDS及AYPllI定义所得到的患病率分别为61．4％、61．8％和48．2％，北京市东城区糖尿病高危人群中的MS患病率也分别达到22．4％、20．9％和14．6％，明显高于一般人群。我国正处于重要的社会转型期和经济的快速增长期，人们的生存环境和生活方式发生了变化，人口进一步老龄化，未来亟需加强防治MS及心血管等疾病。由于Ms的危险因素、发病机制和防治措施涉及多学科，在相关研究和防治实践中要加强跨学科的交流与合作。2．我国的流行情况：三、代谢综合征在慢病防治中的意义流行病学研究结果显示，作为危险因素的聚集体，MS与心血管病发病和死亡的增加相关，尤其在男性。Isomaa等报道，在平均随访6．9年中，MS患者(WHO定义)冠心病和脑卒中的发病危险增加了2倍，全死因(18。0％，4，6％；P<0．001)和心血管疾病死亡率也明鼎升高(12．0％，2．2％；P<0．001)。Lakka等在缺皿性心脏病危险因素研究中，调整常见的心脑血管病危险因素后，对1209名42—6O岁基线调查时尤心血管病、癌症或糖尿病的芬兰男性进行11．4年的随访，结果显示MS患者心血管病死亡危险分别增加了3．2倍(美国国家甘日固醇教育计划成人治疗组定义，NCEPATPm)和2．9倍(修正WHO定义)。因此，研究制定有效筛查患有代谢综合征高危人群的检出定义就成为了首要问题。四、关注代谢综合征1．MS的表现及发病机制

1．1MS的核心——胰岛素抵抗从普通意义上讲，IR即胰岛素促进葡萄糖利用能力的下降。由于葡萄糖利用减少引起血糖水平升高，继而胰岛素代偿性增多．表现为高胰岛素血症，这是IR的直接表现。

目前测量IR水平的方法主要有：(1)高胰岛素钳夹试验；(2)间歇采样静脉葡萄糖耐量试验(SIGT)；(3)HOMA—IR测定，它的计算公式为：IR=胰岛素(mμ/m1)×葡萄糖mmol／L)±22．5；(4)口服葡萄糖耐量试验。其中高胰岛素钳夹试验是检测IR的金标准，但是由于操作繁琐，难以在临床上应用，所以目前应用最广泛的仍是MOMA—IR测定

1．2MS引起的病理生理改变IR会引起一系列的不良后果．可对重要器官产生损害，胰腺也是IR受累的主要器官。为了代偿对胰岛素需求的增加．胰岛素分泌也相应增加。在这种应激状态下．存在糖尿病遗传易感因素的个体，其胰腺B细胞的凋亡速度就会加快．非常容易出现高血糖，从而发展成为临床糖尿病。IR同时启动了胰岛细胞上的一系列炎症反应。高糖毒性和脂毒性都会对B细胞造成明显的损害。胰岛中胰淀素沉积增多，进一步促进B细胞凋亡IR还会对全身造成影响。IR会启动一系列炎症反应，IR个体的炎症因子标记物，如C反应蛋白(CRP)和细胞因子白介素一6(1L-6)水平会明显升高。IR还会通过对内皮功能的损害，加速动脉粥样硬化的进程及凝血和纤溶状态的失衡，出现高凝状态。1．3脂肪代谢和MS内脏脂肪堆积是MS的重要特征，也是导致IR的主要原因。目前认为，内脏脂肪含量受遗传因素的影响，亚裔人群就具有脂肪容易堆积在内脏的特点。在内脏脂肪堆积的个体中，首先受累的脏器是肝脏。过多的游离脂肪酸沉积在肝脏，即可导致脂肪肝，并可引起肝酶水平升高，甚至造成肝脏结构的改变。同样，脂肪在胰腺堆积后可造成B细胞功能障碍。脂肪在内脏的堆积还会引起VCDL—C升高和脂联素水平下降等一系列重要反应。1．4MS与炎症绝大多数心梗可以用9种危险因素来预测，按照危险性排序依次为：吸烟、血脂异常(载脂蛋白B／载脂蛋白A一1比值异常)、高血压、糖尿病、腹型肥胖、紧张、每天水果和蔬菜摄人不足、每天缺少运动并酗酒。加拿大Jusuf教授指出，这9种危险因素总体可预测全球人群的90％以上心梗发病危险。对照MS的定义，已包含上述大多数的心梗危险因素。动脉硬化的炎症学说证据越来越多，美国Rewers调查了1207例2型糖尿病(T2DM)患者冠脉钙化(CAC)与脂联素和可溶性白介素一2受体(S1L一2R)之问的关系．发现脂联素水平低，MS异常表现多，s1L_2R明显增高(内源性免疫激活标志)，可预测CAC的进展，无论是否有T2DM．这种预测因素均独立于其它心血管危险因素。补体C水平与体质指数(BMI)、总胆固醇、甘油三酯(TG)、血糖水平、糖化血红蛋白(HbA)正相关，与高密度脂蛋白(HDL)水平负相关，过去有心梗病史的糖尿病患者c，水平亦较高。美国Ajjan发现，在C基因型中，含CSS纯合子的人c水平较高。这些炎症因素是MS的诱因，MS也可诱发炎症，加重这种异常代谢的循环。1．5超重与肥胖是MS的主要病因中心性肥胖是IR的标志，在BMI相同的肥胖人群中内脏脂肪组织超标者比未超标者IR的严重性更为明显。MS与中心性肥胖的发病率有相当的一致性。在对青年人群的研究中，只有内脏脂肪组织的增多与MS几个主要危险因素呈线性关系。研究显示，腰臀比、BMI和空腹胰岛素水平可以很好地预测MS的发生，在校正空腹胰岛素水平后腰臀比、BMI仍是很好的预测指标。儿童时期和青春期的肥胖也预示着成年后MS的发生。监控孩子的体重，并予以关心帮助是防止成人MS发病的重要步骤。腹部脂肪更易于分解，是FFA的主要来源。FFA已被证明是IR和B细胞毒性的重要物质。内脏脂肪组织血管紧张素原的蛋白表达水平是皮下组织的2倍，且分泌量随肥胖程度的增加而增加，对血压产生影响。脂肪组织11β-羟类固醇脱氢酶(11HSDI)表达升高。糖皮质激素受体仅表达也升高，致使脂肪局部皮质醇增多，生物效应增加，出现IR、腹部内脏脂肪更增多、高脂血症和食欲旺盛。无论是儿童，还是成人，也无论是采用饮食、运动，还是药物和手术治疗，只要使体重稳定下降10％，均可使总胰岛素水平降低．胰岛素敏感性提高，MS的发生率将大大下降。在腰围、TG、HDL—C、血压和血糖等5个因素中，腰围是MS发生、发展的核心和关键因素。有人提出“甘油三酯腰”的概念，即当TG≥1．7mmo，且腰围I>90era，则未来发生MS的可能性将增加3O倍。可见，控制中心性肥胖是防治MS的根本。2.1MS和很多临床疾病密切相关．它和心血管、大血管病变的关系更是引人关注。MS是心血管疾病的一个重要危险因素。MS对心血管疾病的主要影响是加速动脉粥样硬化，MS个体的动脉粥样硬化程度显著高于正常个体。有人在一项研究中通过彩色多普勒超声检测动脉内膜中层厚度(IMT)来评估动脉粥样硬化程度。结果发现，MS个体颈动脉IMT比正常个体高15％。除了上述内皮功能异常、高凝状态和炎症因子水平升高以外．另一个加速动脉粥样硬化过程的重要指标是LDL-C颗粒和密度的大小。MS个体中．小而密的LDL—C水平更高，这是MS的血脂谱特征，而小而密的LDL-C正是导致动脉粥样硬化的主要血脂成分。2.MS的临床意义和严重后果2．2MS的严重后果

目前．MS已是很常见的临床综合征。在血糖正常的人群中．10％成年女性和15％成年男性有MS表现。42％空腹血糖受损(IFG)者为MS，64％糖耐量减低(IGT)者有MS，而78％～84％的T2DM为MS。目前已确认，MS是心血管疾病的最主要的危险因素．能使冠心病和中风的发病率增加3倍。一项研究随访了6．9年的MS患者．发现这些患者的死亡率高达12％，而非MS患者死亡率仅为2．2％。微量白蛋白尿是MS患者中预测心血管疾病死亡的最重要危险因素。MS患者中随各种代谢紊乱成分的增多心血管疾病发病的风险加大．T2DM的发病风险也加大。国外一项冠心病预防研究提示：基线空腹血糖>4．7mmolFL，TG的对数i>0．5log(inmolFL)，BMI~>25．65，白细胞计数的对数>0．251og．收缩压≥145mmHg．预示着T2DM发病的风险较大。儿童中肥胖中高胰岛素原血症也预示着IGT和T2DM发病。在167例伴有高胰岛素原血症的儿童肥胖人群中．IGT占24％．T2DM占4％，提示MS在儿童中也是一种重要的预测因素。IJDL_e升高是预测儿童后期发展为肥胖的标记。MS患者的LDL-C变得小而密，致病性增强，发生心梗的风险加大．是大而疏的LDL-C的3．18倍。五、代谢综合征的防治

5．1早期干预有助于预防糖尿病和心血管疾病

防治MS的主要目标：对于MS个体目前提倡在还未出现B细胞功能异常的IR阶段．就要进行积极的干预治疗，从而预防个体进展为糖尿病和心血管病。对已有心血管病者则是预防心血管事件再发、病残及死亡率。策略上应针对两种人群：(1)针对有发生MS的高危人群(I>50岁以上者；有1项或2项MS组成成分但尚不符合诊断标准者：有心血管病、非酒精性脂肪肝，痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩症者；有肥胖、T2DM、高血压、血脂异常，尤其是多项组合或MS家族史者；有心血管病家族史者。)(2)针对MS者应针对每个个体的MS组成成分进行多环节联合治疗。各MS组成成分理想的治疗目标是：①体重降低5％以上；②血压<125／75mmHg：③LDL—C<2．6mmol／L、TG<I．7mmol／L、HDL—C>1．04mmol／L；④空腹血糖<6．1mmol／L、负荷后2h血糖<7．8mmol／L及糖化血红蛋白(HbAlc)<6．5％。肥胖病。肥胖病是MS发病的源头，因此体重的控制极其重要。体重必须下降7％各种代谢紊乱的成分才能得到改善，并着重监测体脂尤其是内脏脂肪含量的变动情况。治疗中生活方式重塑是一线措施。饮食调整中除热量摄人限制外，要多食全谷类及食物纤维。应以不饱和脂肪酸代替食物中的饱和脂肪酸或反式脂肪酸．不应采用低脂高糖饮食。每周至少要进行30min／d，共5次步行以上的轻或中强度运动。如果生活重塑不能达到减体脂的目标．可在此基础上加用减体脂药物。IR是MS的重要发病机制。双胍类与格列酮类药物分别从不同机制增加组织胰岛素敏感性。【荟萃分析表明二甲双对伴多囊卵巢综合征的MS者有效，可降低空腹胰岛素水平、血压及LDL—C水平，但对体质指数(BMI)及WTR(腰臀比)影响不明显。格列酮类药物从药理机制上来说是MS的针对性治疗药物，可通过促进脂肪细胞分化减少脂肪外溢到非脂肪组织．降低血游离脂肪酸(rrA)及TG，提高HDL—C水平。虽然格列酮类药物对LDL-C水平没有影响，但可改变LDL的颗粒大小及成分，减少SdLDL水平。格列酮类药物还可通过调整脂肪细胞因子分泌而减少炎症及凝溶异常。】血脂紊乱、高血压及糖尿病。最近他汀类的辛伐他汀4s临床药物试验的亚组分析表明，应用其可使MS患者LDL—C水平降低37％，冠心病事件相对危险降低40％．其机制可能与降低LDL—C水平及对多种心血管发病机制包括对炎症反应的影响。VA一HIT试验应用贝特类吉非罗齐表明，5年期间HDL—C平均增加7．5％及TG降低24％，心及脑血管事件分别显著降低22％到31％，此对有MS患者尤其有效。有高血压及糖尿病的MS患者应按高血压及糖尿病防治指南来进行防治。选择降糖药时则应根据IR及p细胞功能缺陷程度及两者之间的关系来确定。低度炎症及凝溶异常。目前尚无直接针对纤维蛋白质及PAI一1增高的治疗药物．间接的措施是抗血小板治疗。对1O年内心血管病发生危险>1O％的人群来说，小剂量阿司匹林肠溶片的效益作用比值较高。无论在一级或二级心血管病预防中均表明小剂量阿肠片可减少心血管事件的发生率。5．2．1PPARα/γ激动剂过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)包括α、γ和δ三种亚型。PPARa主要调节脂肪酸代谢，PPAR主要控制脂肪细胞分化。脂肪储存障碍导致脂肪会在非脂肪组织的异常沉积可能是形成MS的重要原因。Muraglitazar(BMS一2985851：是一种非噻唑烷二酮(TZD)结构的双PPARα/γ激动剂。严重糖尿病db／db小鼠模型应用本品10mg／kg／d和罗格列酮治疗2周后，空腹血糖分别下降51％和30％．糖耐量试验曲线下面积分别下降30％和20％。本品还降低TG和皮脂醇水平，且呈剂量依赖性；并使脂联素恢复正常。I期临床研究表明，与45mg吡格列酮相比，本品的降糖作用更强，患者24h平均血糖下降46mg／dl到100mg／dl，空腹血糖下降50mg／dl到75mg／dl。本品使空腹胰岛素和血压也明显下降．安全性与耐受性与吡格列酮相似。LY519818：本品为另一种非TZD结构，PPAR3,占优势的双PPARα/γ激动剂。151例T2DM患者随机接受安慰剂、本品1．2mg和罗格列酮8mg治疗12周。结果显示．与安慰剂组相比．本品和罗格列酮组患者HbAIc分别下降1．20％和0．79％，HDL—C分别升高1O％和4．1％：本品组空腹TG下降86．6mg／d1．罗格列酮组无变化；本品组体重无变化，罗格列酮组体重稍增加。这类药物很可能会成为今后MS治疗的重要药物。因为药物治疗MS应对血糖、HDL—C和TG产生影响，而对体重影响不大更是优点。苯扎非齐(bezafibrate)：以色列Tenen—baum教授在EASD2004年年会上报告了PPARet激动剂苯扎非齐心梗预防试验(BIP)的结果。BIP为一项随机、双盲、安慰剂对照研究，病人平均随访6．2年．人选者均为以前有心梗史或稳定型心绞痛史．TC不高。但部分存在高TG。在高TG组(TG≥200mg／d1)，本品使终点事件下降39．5％(P=0．02)；在MS组．本品明显降低心梗和心血管死亡的发生率。更为奇特的是。肥胖基线时血糖正常者新发糖尿病的危险下降41％。非肥胖的空腹血糖异常者的发病率下降30％，提示在MS长期随访中应用PPARa激动剂可以降低心血管事件和新发生的T2DM。

5．2MS的药物治疗5.2．2选择性大麻素受体拮抗剂大麻素(cannabinoid)受体1(CB1)是饮食摄人和脂肪分布的重要调节因素．与能量代谢平衡显著相关。CB1(一／一)小鼠在标准饮食条件下．其体重与脂肪组织重量明显低于野生型小鼠，这可能与CB1(一／一)小鼠食欲受到抑制和瘦素敏感性的增加有关，并且CB1特异性拮抗剂SR141716具有舒张血管、降低血压和减轻临床不显性炎症的作用。这使选择性大麻素受体拮抗剂在治疗MS方面有着广阔的应用前景。选择性大麻素受体拮抗剂SR141716(rimohabant)10mg可明显使体重下降和减少脂肪积聚，改善胰岛素敏感性，使空腹血糖正常，改善脂质，增加脂联素水平。本品是第一个进人临床试验的选择性大麻素I型受体拮抗剂，其Ⅲ期临床研究入选13000例患者．共有500个中心参加，旨在进一步明确CB1受体拮抗剂对肥胖、MS、脂肪代谢紊乱、T2DM和吸烟成瘾的影响。ASD2004年年会发布了本品治疗1年的中期研究结果。研究将继续随访至2年。研究显示，经过1年治疗．与安慰剂相比，本品20mg使体重明显下降(8．6kg对3．6kg)，腰围明显减少(8．5cm对4．5cm)．HDL—C水平升高27％，TG下降10．6％．口服糖耐量试验显示胰岛素水平明显改善(11．01~u／ml下降至2．3tJ．u／m1)。肥胖者发生MS的比例由基线水平的42％下降至19．6％主要不良反应为恶心、腹泻和眩晕，但大多轻微而短暂。总之，开发新型大麻素受体拮抗剂已成为未来治疗肥胖和MS的方向。5．2．3GLP一1类似物：胰高血糖素样肽一1(GLP一1)具有抑制食欲、降低体重、保护胰岛且量血糖依赖性刺激胰岛素分泌的作用。现已发现exenatide和I肽酰肽酶1VfDPP—IV)抑制剂均有GLP一1类似物的作用。Exenatide：本品是皮下注射的GLP一1类似物，在磺脲类药物失效的患者中．10mg本品每月2次皮下注射30个月后．HbA，较安慰剂组下降0．9％，41％的患者的HbA。低于7％。安慰剂组仅9％达标。MK一0431：本品是高度选择性DPP—IV抑制剂，口服本品后使内源性GLP一1升高。与安慰剂相比．25mg和200mgMK一0431使血糖曲线下面积分别下降22％和26％．GLP一1水平增加1．25倍和2倍，血浆胰岛素水平曲线下面积增加22％和22％，血胰高血糖素下降8％和14％。LAP237：本品是另一种口服DPP—IV抑制剂。其疗效与MK一0431相似。Livaglutide：本品是第三个开发中的DPP—IV抑制剂．其降糖、降体重作用明显。5．2．4PTP一1B抑制剂蛋白酪氨酸磷酸酶1B(PTP—lB)是胰岛素的信号传导和生物作用的主要负性调节者，可使胰岛素信号大量衰减。开发PTP一1B抑制剂现已成为治疗MS的重点。IDD3是PTP一1B口服抑制剂，db／db小鼠治疗模型显示，与吡格列酮相比，本品使血糖、胰岛素及体重明显下降，是一类很有发展前景的胰岛素增敏剂。5．2．5β3肾上腺素能受体激动剂TAK677是一种口服β3肾上腺素能受体激动剂。有研究显示，其可明显改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性，使HbAIC降低1．2％．血浆游离脂肪酸下降30％，体重下降3kg．是有效的MS治疗药物。4．2．6马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍等：在T2DM早期阶段(FBG≤9mmol／L)及早使用罗格列酮，可保护胰岛功能；在中期(FBG9～12mmol／L)与二甲双胍和磺脲类药物联合治疗，可稳定血糖；在晚期(FBG≥12mmol／L)．与胰岛素联合治疗能更好地控制血糖。此外，罗格列酮在MS的治疗中，除了发挥降糖作用外．还可减少心血管危险的发生．因此在MS的早期．应用罗格列酮是非常必要的治疗方法。糖尿病：全球负担不断增长1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed05.03.07).2DiabetesAtlas,thirdedition©InternationalDiabetesFederation,2006.国际糖尿病联盟(IDF):2

全球目前有2.46亿人患糖尿病预计到2025年糖尿病患者将达到3.8亿人1Prevalenceestimatesofdiabetesmillitus糖尿病的患病率估计Nodata<2%2-5%5-8%8-11%11-14%14-17%>17%糖尿病视网膜病变引起成人失明1,2糖尿病肾病导致终末期肾病3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和中风增加2-4倍5糖尿病神经病变导致非损伤性的下肢截肢7,8

10个糖尿病患者中有8人最终因心血管疾病而死亡62型糖尿病与严重并发症相关1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.

8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病的负担

中国冠心病住院患者的糖代谢异常

糖尿病检出率为52.9%

糖调节受损检出率为24.0%

总的糖代谢异常检出率为76.9%

单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10中国7大城市52所三级医院3513例住院冠心病患者调查全体3513例:过去确诊糖尿病1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.为什麽会如此??糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病!?糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病!主要表现为高血糖高血糖引起了大小血管并发症

（单独高血糖者

CVD危险仅轻度增加）糖尿病患者脂代谢异常的发生率

2型糖尿病

非糖尿病 P值 (n=359) (n=1064)LDL>3.4mmol/l 72.8% 84.4% <0.001

(>130mg/dl)HDL<0.9mmol/l

24.8% 11.7% <0.001

(<35mg/dl)TG>2.3mmol/l

29.2% 13.1% <0.001

(>200mg/dl)摘自MykkanenLetal.Atherosclerosis1991;88:153-1612型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者相似LDL颗粒具有高度异质性：LDL载脂蛋白B糖基化趋向于体积更小，分布更密集，即B型LDL.

是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子更加的易氧化小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低

HDL

糖尿病人是代谢综合征？

2型糖尿病(NIDDM)的潜在危险GT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝血机制异常糖代谢异常增加脑卒中危险代谢综合征？LDL_c？高血糖？背景资料

三部委联合调查依据我国国情，决定将营养调查、肥胖、高血压及糖尿病作为一项国家级综合调查项目，即

“中国居民营养与健康状况调查”。在2002年进行首次调查并坚持今后每5年进行一次，以建立我国人群营养与健康状况的监测体系，定期提供能综合反映我国居民营养与健康状况的白皮书，更清楚地了解膳食营养与慢性疾病的关系，为国家制订发展计划及卫生政策、为疾病的预防与控制提供科学依据，同时实现资源及信息共享并与国际交流接轨。抽样原则、方法和样本量保证全国样本代表性及抽样的可行性和科学性为原则。采用多阶段分层整群随机抽样的方法，按经济发展水平及类型将全国各县/区分成大城市、中小城市、一类农村、二类农村、三类农村、四类农村共6类地区。第一阶段利用系统抽样的方法在6类地区中抽取132个调查县/区，第二阶段在每个样本县/区中抽取3个乡镇/街道第三阶段随机整群抽样的方法从样本乡镇/街道中抽取2个村/居委会，第四阶段整群抽样法从样本村/居委会中抽取90户的调查家庭（其中膳食调查30户，非膳食调查60户）。根据营养调查、肥胖、高血压、糖尿病患病调查等内容对所需总体样本量进行了估计，决定以25万人作为询问调查及医学体检两项内容的样本数，膳食调查及实验室检测两项内容的样本数一致，并从25万人中抽取，样本数定为7.4万人。本文报告人群43565人25~96岁脑卒中386例代谢综合征全部指标不同年龄组伴有或不伴有高血糖（FPG>5.6mmol/l)者代谢综合征发生情况

伴有高血糖的代谢综合征人群

脑卒中发生率更高MS_Waist>90cmMS_Waist>85cmMS_Waist>85cm

RiskNon_MS0.65%0.63%0.19%00.63%11.45%2MS2.69%2.69%2.18%3FBG<5.63.16%3FBG~73.62%3FBG>7糖尿病的本性凶残无比顽固不化原因何在

？？020406080100–5–4–3–2–10123456诊断年数磺脲类饮食控制二甲双胍β-细胞功能(%)*胰岛素抵抗β细胞功能减退胰升糖素水平“升高”

肝糖产生/输出增加β细胞功能进行性衰竭2型糖尿病–病理生理概述胰岛素抵抗低胰岛素分泌0102030405060转换百分率转变为2型糖尿病患者

83%存在胰岛素抵抗，70%存在胰岛素缺乏15.928.7541.5X

XXX胰岛素抵抗胰岛素敏感(n=195)HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.血糖控制与CVD事件和死亡早期代谢控制可以改变

糖尿病的自然进程并产生持久获益86.06.57.07.58.08.59.001234567910试验期（5年）试验后的随访期HbA1c(%)0.20.400.6强化治疗并发症进展的累积发病率1WritingTeamforDCCT.JAMA2002;287:2563-2569.2UKPDS.Diabetes1995;44:1249-1258.常规治疗强化治疗达到的治疗目标糖化血红蛋白<6.5%胆固醇<4.5mmol/l甘油三酯<1.7mmol/l收缩压<130mmHg舒张压<80mmHg8年后达到治疗目标的患者%p=0.06p<0.0001p=0.19p=0.001p=0.21Steno-2研究强化组常规组强化组常规组强化组常规组强化组常规组强化组常规组Steno-2

初级终点:所有心血管疾病心血管死亡非致死性心梗冠脉搭桥非致死性中风血管重建截肢

8年后的终点事件CompositeEndpointofDeathfromCVCauses,NonfatalMI,CABG,PCI,NonfatalStroke,Amputation,orSurgeryforPAD:STENO-2PrimaryCompositeEndpoint(%)MonthsofFollow-upGædePetal.NEnglJMed2003;348:383-393.02448609636847212Conventional

TherapyIntensive

TherapyP=0.007Hazardratio=0.47(95%CI,0.24–0.73)Copyright©2003MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.Steno-2后续试验:任何CVD危险的患者人数传统强化80807072606546613856295025471431Yearsoffollow-up随访期间出现主要CVD事件的患者百分率HR=0.41(0.25-0.67),P=0.0003危险的患者数传统强化Steno-2后续研究:死亡率8080807877756972636551624357HR=0.54(0.32-0.89),P=0.0153039Yearsoffollow-up患者的死亡率(%)Steno-2:主要临床结果干预4年后微血管病变相对危险下降50%，而且在以后的随访中保持。

干预8年后主要心血管事件相对危险下降50%，而且在以后的随访中保持。随访13年后死亡的相对危险下降50%。

大庆IGT和糖尿病研究

大庆糖尿病研究从1986-1992年进行，它是世界上第一个和最长的随机化糖尿病预防研究

它是第一个在亚洲人群进行的糖尿病预防试验。

它是第一个采用生活方式分别用饮食和运动糖尿病干预研究

不同的干预组2型糖尿病发生率/100人年13.38.35.16.811.510.811.617.302468101214161820对照饮食运动饮食+运动BMI<25BMI>25大庆IGT和糖尿病研究第一次证明：如果采取积极措施，鼓励人们改变其不健康高风险的生活方式能在很大程度上预防2型糖尿病.大庆糖尿病前期人群20年随访对照组90%的患者发展成了糖尿病死亡142/568占25%心血管病和脑卒中死亡68例非心脑血管病死亡74例321心梗和脑卒中事件，56.5%211例为首发，37%60例为多发，10.6%

大庆糖尿病预防终点研究随访期间累积的糖尿病的发病率trisk,control/intervention:1351056948403734272723144283873142502302061921611471361141986-1992Hazardrateratio0.49(95%CI0.33-0.73)1986-2006Hazardrateratio0.57(95%CI0.41-0.81)糖尿病结果在积极干预期间，42%(178人)的干预组和64%(87人)发展成了糖尿病.在20年的随访期间(包括积极干预期)，73%的干预组患者和90%对照组的患者发展成为糖尿病.干预组患者发展成为糖尿病平均要晚3.6年.调整了年龄和诊所随机因素后，多因素分析显示合并干预组较对照组糖尿病的发病率降低43%(HRR=0∙57,95%CI,0∙41−0∙81）.糖尿病结果

大庆糖尿病预防终点研究显示：未干预的IGT人群大约90%的人在20年间最终发展成为糖尿病.积极干预组糖尿病发生率下降43%，尽管比对照组晚3.6年，但他们中73%的人仍然发展成为了糖尿病.如果积极干预的时间更长一些，那么可能发展为糖尿病的人会更少一些.Numberatrisk,control/intervention:1361361361361331301271221211181154324324304284244184164094013923851986-2006Hazardrateratio0.83(95%CI0.48-1.40)1993-2006Hazardrateratio0.73(95%CI0.42-1.26)大庆糖尿病干预研究随访期间CVD死亡累积发生率Numberatrisk,control/intervention:136135133131128120115110105101974324324224144053963883793623453291986-2006Hazardrateratio0.96(95%CI0.65-1.41)1993-2006Hazardrateratio0.90(95%CI0.59-1.37)大庆糖尿病干预终点研究随访期间全因死亡累积发生率

来自大庆糖尿病预防研究20年随访的信息死亡结果

干预组首次发生CVD事件的累积发生率为38%，而对照组为41%。干预组CVD事件的死亡率(11%)比对照组死亡率(15%)低31%,但差别没有统计学意义，干预组和对照组全因死亡率分别为24%和29%，二者差别也没有统计学意义。结论

大庆糖尿病预防研究首次证实在中国的IGT人群中，以分组为基础的生活方式的干预能持久和长期的降低2型糖尿病的发病率。我们的发现和结果和随访3年的芬兰DPS研究，提示生活方式干预持久的影响没有文化差异。被广泛接受的生活方式的干预为我们提供了一个前景--突出增长的2型糖尿病将受到控制。全世界每年大约有3百万人死于糖尿病，生活方式的干预在发展中国家以及发达国家都将成为无可质疑的公共健康行动。ThankYouTheEnd第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形