妊娠合并糖尿病【妇科】-课件

第三节妊娠期糖尿病

第八章妊娠合并内外科疾病1医学资源

妊娠期糖尿病

妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病；随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病；临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法；处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病2医学资源妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病3医学资源妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学在美国的发生率为2%～5%我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内科疾病第八章妊娠合并内外科疾病第八章妊娠合并内外科疾病4医学资源妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内科疾病第八章妊娠合并内外科疾病5医学资源到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者病情加重。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇未及时的调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至会导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病6医学资源妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%～30%合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病7医学资源妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒

GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病8医学资源妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%～42%，其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯干过度发育。胎儿生长受限（FetalGrowthRestrictionFGR）的发生率为21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致孕早期胚胎发育落后、糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病9医学资源妊娠期糖尿病对胎儿的影响易发生流产和早产。妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%～25%。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围生儿死亡的重要原因。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。妊娠合并糖尿病患者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病10医学资源妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及施放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。

新生儿易发生低血糖。新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危机新生儿生命。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病11医学资源临床表现与诊断妊娠期有“三多”症状即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重>90㎏本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者但大多数妊娠期糖尿病患者无明显的临床表现。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病12医学资源1.糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前未进行过血糖检查，但存在糖尿病高危因素者，如肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病13医学资源空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L者(126mg/dl)糖化血红蛋白(GHbAlc)≥6.5%伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1或者2确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。14医学资源2.妊娠期糖尿病(GDM)的诊断GDM诊断标准和方法如下：(1)在妊娠24至28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75gOGTT。

OGTT的方法：OGTT前1日晚餐会禁食至少8小时至次日晨，最迟不超过上午9时，检查时5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间）。

诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM(2)孕妇具有GMD高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病15医学资源妊娠合并糖尿病的分期依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情的严重情况及预后，分为A～T共10级。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病16医学资源处理糖尿病患者可否妊娠的指标：糖尿病患者于妊娠前确定糖尿病妊娠程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。器质性病变较轻、血糖控制良好者可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕期妊娠期及分娩期血糖在正常范围。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病17医学资源糖尿病孕妇的管理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L餐前30min：3.3～5.3mmol/L餐后2h：4.4～6.7mmol/L夜间：4.4～6.7

mmol/L尿酮体（－）妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病18医学资源医学营养治疗理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗3～5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病19医学资源药物治疗口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病20医学资源妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始，应根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同时期具体对胰岛素需求不同。孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病21医学资源妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36

周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病22医学资源妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。每1～2小时监测血糖一次血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病23医学资源孕期母儿监护妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病24医学资源孕期母儿监护妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病25医学资源分娩期处理分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病26医学资源分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38～39周）后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病27医学资源分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征

妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病28医学资源分娩期处理（一般处理）注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病29医学资源阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病30医学资源阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病31医学资源剖宫产在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3～4g葡萄糖：1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2～3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3～4h测血糖一次，使其维持在5.0～6.0mmol/L。妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病32医学资源剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病33医学资源产褥期胰岛素的使用产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周～12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并内外科疾病34医学资源新生儿出生时处理新生儿