临床医学课件 异位妊娠

异位妊娠

Ectopicpregnancy异位妊娠2本节教学要求掌握输卵管妊娠的病理、临床表现、诊断及治疗熟悉输卵管妊娠的病因、鉴别诊断

异位妊娠3精子进入阴道后，缓慢地通过子宫，在输卵管的壶腹部与卵细胞相遇并结合，形成受精卵，受精卵不断进行细胞分裂，逐渐发育成胚泡。胚泡缓慢地移动到子宫中，最终着床子宫内膜，就好比一粒种子落到了土壤中，这是怀孕（gestation）异位妊娠4[概述]定义：凡受精卵在子宫体腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠(ectopicpregnancy)，习称宫外孕(extrauterine

pregnancy)异位妊娠5异位妊娠6输卵管妊娠

tubalpregnancy最多见，约占95%左右发病部位以壶腹部最多（60%-78%）；其次为峡部（20-25%）；伞端及间质部妊娠少见异位妊娠7异位妊娠8异位妊娠9异位妊娠10[流行病学]

美国疾病控制中心：19700.45%19801.4%上海（1983-1989年15所医院统计）：足月妊娠：异位妊娠

1983100：0.61989100：1.8异位妊娠发病率近年呈上升趋势异位妊娠11[病因]

慢性输卵管炎：主要原因输卵管粘膜炎：淋菌、沙眼衣原体等输卵管周围炎：流产、分娩后感染等输卵管手术后：管腔狭窄、通畅不良再次输卵管妊娠的发生率约10%-20%异位妊娠12[病因]输卵管发育或功能异常宫内节育器（IUD）

受精卵游走其他（辅助生育技术、肿瘤压迫）

异位妊娠13[病理]输卵管妊娠的结局输卵管妊娠流产（tubalabortion）输卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫的变化

异位妊娠14继发性腹腔妊娠，羊膜包裹胎儿位于腹腔内异位妊娠15输卵管妊娠流产tubalabortion

壶腹部妊娠多见，发病8-12周

完全流产不全流产异位妊娠16异位妊娠17输卵管妊娠破裂

ruptureoftubalpregnancy

峡部妊娠多见，发病多在6周左右异位妊娠18值得一提的是间质部妊娠妊娠4月大小左右破裂，可引起大量腹腔内出血异位妊娠19异位妊娠20子宫的变化子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。有时可见Arias-stella（A-S）反应异位妊娠21[临床表现——症状]停经

20%－30％患者无停经史腹痛

为患者就诊时最主要症状阴道出血一般不超过月经量晕厥与休克腹部包块异位妊娠22[临床表现——体征]一般情况

腹部检查明显压痛、反跳痛出血较多有移动性浊音妇科检查后穹窿饱满，触痛宫颈明显举痛子宫稍大而软，有漂浮感附件区肿块，界不清，触痛明显

异位妊娠23[诊断]病史症状体征辅助检查血、尿HCG测定B超后穹隆穿刺腹腔镜子宫内膜病检（诊断性刮宫）异位妊娠24异位妊娠25

[鉴别诊断]

宫内妊娠流产急性阑尾炎黄体破裂急性输卵管炎卵巢肿瘤蒂扭转异位妊娠26宫内早孕流产下腹正中阵发性疼痛伴阴道出血腹部轻压痛，无反跳痛，移浊（－）宫颈无举痛，子宫大小与停经月份相符B超显示宫内妊娠囊异位妊娠27黄体破裂一般在黄体期即月经前期，受到外力或性生活后感腹痛血、尿妊娠试验（－）早孕合并黄体破裂与宫外孕鉴别较难异位妊娠28急性输卵管炎无停经及早孕症状双下腹均有压痛及反跳痛体温可达38-390C阴道有脓性物，子宫及两附件压痛后穹隆穿刺有脓液血象升高血、尿妊娠试验（－）异位妊娠29急性阑尾炎转移性右下腹痛，常伴恶心，呕吐麦氏点压痛和反跳痛，移浊（－）宫颈无举痛，盆腔压痛轻体温升高，血象升高血、尿妊娠试验（－）异位妊娠30卵巢肿瘤蒂扭转有腹部肿块史，腹痛持续性或一过性移浊（－）盆腔可及压痛性肿块B超示附件肿块血、尿妊娠试验（－）异位妊娠31[治疗]

治疗原则：以手术治疗为主

其次是非手术治疗异位妊娠32

手术治疗

输卵管切除术（根治性手术）

保守性手术异位妊娠33输卵管切除术适用于内出血并发休克的患者输卵管间质部妊娠，行患侧子宫角楔形切除及患侧输卵管切除，必要时行子宫切除术异位妊娠34异位妊娠35

伞端妊娠：孕卵压出术

壶腹部妊娠：开窗术

峡部妊娠：病灶切除及断端吻合术

保守性手术方式应根据孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式异位妊娠36

适应症：有生育要求者，对侧输卵管已切除

或有明显病变者图9输卵管开窗，取胚，缝合切口。图10输卵管节段切除，端端吻合异位妊娠37腹腔镜手术腹腔镜已迅速成为未破裂异位妊娠的标准手术方法，它提供了一个创伤小的诊断方法，同时具有许多治疗作用优势：创伤小，恢复快，无疤痕，外观美；手术清楚，效果可靠，简单快捷异位妊娠38异位妊娠39异位妊娠40非手术治疗中医治疗：活血化瘀、消症化学药物治疗期待疗法异位妊娠41

适用条件：无药物治疗禁忌症输卵管妊娠包块直径≤4cm

未发生破裂或流产无明显内出血血β－hCG＜2000U／L化学药物治疗

主要适用早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者异位妊娠42常用药物：MTX单次肌注50mg/m2

显效：用药后14日，血hCG下降，并连续3次阴性，腹痛缓解，阴道出血停止注意监测：B超血hCG异位妊娠43期待疗法症状轻微,无破裂,无腹腔内出血HCG<1000u/L并且继续下降包块<3cm或未探及随访可靠注意监测--生命体征,腹痛变化及血HCG,B超异位妊娠44卵巢妊娠ovarianpregnancy诊断要点

双侧输卵管正常，卵巢上有出血破孔胚胎组织位于卵巢内卵巢和胚囊经子宫卵巢韧带系于子宫胚囊壁为卵巢组织治疗

手术切除患侧局部卵巢或全部卵巢异位妊娠45腹腔妊娠abdominalpregnancy诊断要点双侧输卵管和卵巢正常，无最近妊娠迹象，无新旧破痕子宫与腹腔间无瘘管妊娠只存在腹腔，不与子宫，输卵管，卵巢相连异位妊娠46宫颈妊娠cervicalpregnancy着床在宫颈管内有停经、早孕反应流产出血不止异位妊娠47思考题（一）

停经2月,突然剧烈下腹痛,阴道少量流血,昏厥一次,体检:血压10/6kpa(75/45mmHg)脉搏120次/分,下腹压痛,移动性浊音(+).内诊:宫颈举痛明显,子宫稍大,右侧附件触及3×4cm囊性包块有压痛,后穹窿穿刺抽出2cc暗红色不凝血液,最恰当的处理是：

A.输血补液B.升压药物

C.输血补液同时剖腹探查止血