病历编号制度

病历编号制度一、前言

病历编号制度是医疗机构病历管理工作的基础，对于确保病历的完整性、真实性、及时性和准确性具有重要意义。为了加强病历管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历编号制度。

二、病历保存管理

1.病历编号规则：病历编号应具有唯一性、连续性和永久性，采用以下格式：医疗机构代码+年份（4位）+顺序号（6位）。其中，医疗机构代码由卫生行政部门统一规定，年份表示病历创建的公历年份，顺序号从000001开始，依次递增。

2.病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，普通病历保存期限为30年，特殊病历（如罕见病、传染病等）保存期限为50年。病历保存期限从患者最后一次就诊之日起计算。

3.病历保存方式：病历应采用纸质和电子两种方式保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中，避免阳光直射和潮湿；电子病历应存储在专用服务器上，并定期进行备份。

4.病历保存要求：病历应保持原貌，不得随意涂改、折叠、破损、丢失。如需修改病历，应在修改处签注修改人姓名、修改日期和修改原因。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人审批后，可按照相关规定进行销毁。销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录，永久保存。

6.病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历按照规定进行移交。移交过程中，双方需核对病历无误，并在病历交接记录上签字确认。

三、病历书写

1.书写原则

-实事求是，客观全面：病历书写应真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，避免主观臆断和虚假陈述。

-及时准确，规范完整：病历内容应准确无误，记录要及时，符合医疗规范，确保病历的完整性。

-严谨用词，字迹清晰：使用医学术语，避免使用模糊不清的词语，字迹要工整，便于阅读。

2.书写要求

-初诊病历：应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和诊疗计划。

-复诊病历：记录患者复诊时的病情变化、治疗效果、调整后的治疗方案等。

-手术及操作记录：详细记录手术时间、术前准备、手术过程、术后处理及恢复情况。

-病程记录：定期记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估。

四、病历归档管理

1.归档流程

-病历完成后，由责任医生或护士进行初步审核，确保病历内容的准确性和完整性。

-审核通过后，将病历按照编号顺序进行整理，确保无误。

-病历整理完成后，由病案室负责归档，按照规定进行电子和纸质双份保存。

2.归档要求

-归档的病历应确保信息准确、资料齐全、无遗漏。

-纸质病历应采用专用病历袋封装，标注患者姓名、病历编号、入院日期等信息。

-电子病历应按照规定格式存储，确保信息安全，防止泄露。

3.病历归档保管

-病案室应定期对病历归档情况进行检查，确保病历保存状态良好。

-对于需要长期保存的病历，应定期进行翻新、加固，防止老化破损。

-病历的借阅、复制、封存等操作，必须严格按照相关规定执行，确保病历的安全与完整。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-医疗机构内部人员：医务人员因医疗工作需要，可查阅患者病历。查阅人员需具备相应资质，并在病历查阅记录上签字确认。

-患者及家属：患者有权查阅和复制自己的病历资料，患者死亡后，其继承人有权查阅和复制死亡患者病历。

-其他人员：非医疗机构人员需查阅病历，应向医疗机构提出书面申请，并经患者或其家属同意，医疗机构负责人审批通过后，方可在指定范围内查阅。

2.查阅流程

-申请人向医疗机构提出书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等。

-医疗机构审核申请，符合条件的，通知申请人前来查阅。

-查阅时，由医疗机构指定专人陪同，确保病历安全，防止病历遗失或损坏。

-查阅结束后，查阅人在病历查阅记录上签字确认，并归还病历。

3.查阅规定

-查阅病历应在指定区域进行，不得携带病历离开指定区域。

-查阅病历时应保持病历原貌，不得折叠、涂改、损坏病历。

-查阅病历内容涉及患者隐私时，应予以保密，不得泄露。

-查阅病历时，如需复制病历内容，应遵循病历复制管理相关规定。

4.查阅记录

-医疗机构应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

-病历查阅记录应长期保存，以备查证。

5.违规处理

-如发现查阅人违规查阅、复制病历，医疗机构有权立即制止，并依据相关规定进行处理。

-查阅人泄露病历内容，造成患者隐私泄露或其他损失的，应承担相应法律责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

-患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

-医疗机构内部因医疗质量管理和病案统计需要，可复制病历相关内容。

-其他单位或个人因科研、教学等正当理由，需复制病历的，应获得患者或其家属同意，并经医疗机构负责人审批。

2.复制申请

-申请人应向医疗机构提出书面申请，注明复制病历的原因、用途、范围等信息。

-医疗机构应在收到申请后，对申请进行审核，符合条件的，予以办理。

3.复制规定

-复制的病历内容应真实、完整，不得任意删减或篡改。

-复制病历应由医疗机构指定专人负责，确保复制过程中的信息安全。

-复制的病历资料应清晰可辨，不得影响病历内容的识别。

4.复制记录

-医疗机构应建立病历复制记录，详细记录复制时间、申请人、复制内容等信息。

-病历复制记录应长期保存，以备核查。

5.复制费用

-病历复制工作产生的合理费用，由申请人承担。

-医疗机构应公开病历复制收费标准，严禁擅自提高收费标准。

6.违规处理

-如发现复制病历过程中存在违规行为，医疗机构应立即制止，并根据相关规定对相关人员进行处理。

-擅自复制、泄露病历内容，造成不良后果的，应依法追究法律责任。

7.保密要求

-复制的病历资料涉及患者隐私，医疗机构和申请人应严格保密，不得泄露给无关人员。

-复制病历资料使用完毕后，应妥善保管或销毁，防止病历信息泄露。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-发生医疗纠纷或医疗事故时，为保护患者权益，应立即对相关病历进行封存。

-患者或其法定代理人、授权委托人有权要求封存病历。

-法律、法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存程序

-封存病历应由医疗机构负责人指定专人负责，并通知患者或其家属到场。

-封存时应制作封存清单，详细记录封存病历的名称、数量、封存时间等信息。

-封存病历应由医疗机构、患者或其家属双方签字确认，并在封存袋上注明封存日期、封存人等信息。

3.启封条件

-封存病历在医疗纠纷、医疗事故处理结束后，经医疗机构、患者或其家属双方同意，可以启封。

-法律、法规规定的其他需要启封病历的情形。

4.启封程序

-启封病历应由医疗机构负责人指定专人负责，并通知患者或其家属到场。

-启封时应核对封存清单，确保病历完整性。

-启封病历应由医疗机构、患者或其家属双方签字确认，并记录启封时间、启封人等信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

-病历质量管理应遵循真实性、完整性、及时性和规范性的原则。

-医疗机构应建立完善的病历质量管理机制，确保病历质量。

2.质量管理措施

-加强医务人员培训，提高病历书写质量。

-定期开展病历质量检查，发现问题及时整改。

-建立病历质量评价体系，对病历质量进行持续改进。

3.质量考核与奖惩

-医疗机构应将病历质量纳入医务人员绩效考核，对优秀病历