以人为中心的健康服务课件

以人为中心的健康服务概述以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心的接诊技巧以人为中心健康服务的实施内容第一节概述一、医学模式的转变与医生关注中心的转移二、以病人为中心健康服务的基本点第一节概述医学模式的转变与医生关注中心的转移医学模式的转变是历史的必然

当一种医学模式对其领域内发生的变化不能做出合理解释与适当处理时，就会被另一种更有生命力的医学模式所取代。神灵主义医学模式生物医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物-心理-社会医学模式第一节概述医学模式的转变与医生关注中心的转移医生关注中心的转移是医学模式转变的结果关注病人关注病人关注疾病

生物医学模式的不足和缺陷成为导致过度医疗的因素之一忽视了病人的需要限制和封闭了医生的思维医患关系淡漠，病人依从性低下忽视了预防的作用

生物---心理---社会医学模式对生物医学模式的补充和发展

生物---心理---社会医学模式要求医生关注病人第一节概述医学模式的转变与医生关注中心的转移医生关注中心的转移是医学模式转变的结果失眠患者生物医学模式生物---心理---社会医学模式？？试比较两种模式诊治此患者的差异？第一节概述以病人为中心健康服务的基本点

进入病人的世界例：一名因严重妊娠剧吐而多次终止妊娠的孕妇，在全科医生的关注和照料下，成为了一位母亲

注重研究病人范畴病人：病灶、病感、社会功能异常三个要素同时具备疾病、病患、病人是三个不同的概念

理解和接受病人的患病体验一般的患病体验：患病体验与患病的严重程度；病人愤怒的投射；恐惧和焦虑；对健康充满羡慕感；疾患可以损害理性的本能；容易被激怒疼痛和痛苦疼痛不等于痛苦，痛苦包括肉体、精神和道德三方面

理解病患对病人的意义显微镜看可能病灶肉眼看患病体验望远镜看社会背景一、以人为中心应诊中的四项任务二、以人为中心健康服务应诊的原则第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第一项确认并处理现患问题诊断假说就诊原因现患问题的性质问题对病人的影响病人的看法、顾虑和期望生物层面心理层面社会层面图1以生物---心理---社会医学模式确认现患问题第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第一项确认并处理现患问题制定处理计划1.与病人充分交流，达成对问题的共识2.与病人讨论处理计划细节3.鼓励病人承担实施计划的责任图2以生物---心理---社会医学模式制定处理现患问题的计划从生物、心理、社会三维的层面，动员个人、家庭和社区的资源，解决病人目前存在的问题第二节以人为中心应诊的主要任务与原则第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第二项管理慢性活动性问题慢性疾病的早期阶段照顾管理中的慢性疾病保健对晚期慢性病人的照顾全科医生对慢性病人照顾和管理的几个阶段

对病人表现出的疾病早期症状或高危因素进行干预。如：尽快诊断、制订出有关的宣传教育计划等。

实施照顾计划，重点关注病人对计划的依从性程度。如：记录健康档案、基于依从性调整照顾计划等。阐明疾病的发展结果，教育病人和家庭接受现实；评价病人每日照顾需求；预先建立指导计划。合理选择照顾模式第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第二项管理慢性活动性问题晚期慢性病人的照顾模式治疗的照顾模式减缓的照顾模式救济的照顾模式目标：在可能的情况下解决健康问题，尽量减少残疾程度、最大程度地恢复功能。目标：不是治愈主要的疾病，而是通过预防病人情况恶化而保持病情稳定的状态。目标：不是保持稳定的状态，而是减少疼痛或其他不适，避免病人功能状态的下降。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第三项提供机会性预防

将临床预防知识与医疗实践相结合是以人为中心健康服务的主要内容之一，因此全科医生接诊每一位必须体现预防观念，按照三级预防的要求，利用各种与病人接触的机会提供预防服务。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第三项提供机会性预防案例分析

一名家庭主妇（32岁）感到背部疼痛2天就诊。一般情况：32岁，身高1.65m，体重80kg。查体：右侧腰部、脊柱侧面肌群有触痛，神经检查正常，直腿抬高试验结果阳性。诊断：下背部功能性的损伤。对此患者如何处理？普通医生全科医生第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第三项提供机会性预防案例分析普通医生全科医生针对症状、体征进行保守治疗，直至治愈针对症状、体征进行保守治疗+

与病人探讨进行治疗的方案如休息、冷敷和使用止痛药教妇女抱孩子及其它重物的正确姿势探讨体重和背部疼痛的关系，建议减肥第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第四项改善病人的就医和尊医行为改善病人的就医行为改善病人的尊医行为在什么情况下就医或不就医？就医时选择什么级别或层次的医疗机构？按医嘱服药按预约复诊执行推荐的预防措施等第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心健康服务应诊的原则

对病人充分的理解和认识认识病人的尊严理解病人的需要了解病人角色

对病人就医背景的了解

产生就医行为的原因及影响因素如：身心原因、社会原因、无病性接触病人的就医背景

对病人的心理需求和对疾病反应的了解第三节以人为中心的接诊技巧卡尔加里---剑桥咨询观察指南积极倾听的技能开放式的问诊方法以人为中心的医患关系建立以人为中心的病患模型编织安全网第三节以人为中心的接诊技巧卡尔加里---剑桥咨询观察指南结构问诊开始收集信息建立关系说明与确定方案问诊结束框架问诊开始收集信息建立关系说明与确定方案问诊结束建立最初的友好关系明确患者求诊的原因问询了解患者的看法提供咨询框架发展友好关系患者参与提供正确数量和类型的信息帮助患者准确地回忆和理解达成共识：结合患者的看法确定方案：共同作出的决定卡尔加里---剑桥咨询观察指南第三节以人为中心的接诊技巧积极倾听的技能为什么要倾听？

拉近医患之间的心理距离提高满意度建立和谐医患关系的前提条件人性化服务的标志第三节以人为中心的接诊技巧积极倾听的技能如何倾听？等待时间问诊时要给患者留出90秒的讲话时间。引导问题尽量使用中性词语：嗯、是的、我明白了、继续等合理使用非语言表达技能：姿势、目光接触、表情、声调等抓住语言和非语言的线索：关注正在进行的事情、用耳朵与眼睛第三节以人为中心的接诊技巧积极倾听的技能如何倾听？具体策略倾听第一个问题，允许患者讲出其他经历，避免过早打断患者的陈述总结患者的不适，检查你所听到和理解的内容是否正确。询问其他不适把患者的不适按优先程度进行排序常用语一般：您希望首先讨论什么？最困扰您的是什么？等时间紧张或很晚时：抱歉，我弄得太晚了；好，让我们来看今天我们能做些什么？等第三节以人为中心的接诊技巧开放式的问诊方法问诊方法封闭式问诊开放式问诊问诊有明确的对象和目的，通常只需一个词来回答（如是或不是，好或不好，…….)。例如:您是否出现过头晕?此法不足:容易误导病人,使病人对疾病的回忆仅局限在医生感兴趣的问题上,会忽视病人的主观需求。

将患者引导到一个询问的领域，而非关注内容。例如：跟我讲一讲您头晕的情况好吗？涉及的方面：问题发生的自然过程；问题涉及的范围；病人的因果观和健康信念模式；病人对医生的期望和病人的需要第三节以人为中心的接诊技巧开放式的问诊方法开放式问诊的优点鼓励患者讲述更完整的经历；避免封闭式问题无的放矢的做法给医生留有倾听和思考的时间和空间医生无须总要想出下一个问题有利于更有效地进行诊断分析有助于病患框架的探查为医疗咨询建立一个参与模式第三节以人为中心的接诊技巧以人为中心的医患关系类型医患两者关系不利之处适用人群/情况家长式作风（主动-被动模式）医生的权威是绝对的患者没能参与进来昏迷病人、无行为能力的病人用户至上主义完全接受患者的所有要求医生的专业技术被贬低，致双方信任度下降药物治疗或调查互动（共同参与模式）通常兼顾医生和患者的观点慢性病人群以人为中心的医患关系第三节以人为中心的接诊技巧建立以人为中心的病患模型患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架想法、关注点、期望、调查、感觉、思想、影响疾病框架医生的议程、症状、迹象、调查、潜在的病理学以患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案鉴别诊断综合以患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案以人为中心的病患模型第三节以人为中心的接诊技巧编织安全网编制安全网的主要目的：检查接诊过程中有无遗漏问题；说明可能的非预期结果

制定应急预案医生需自问的问题：如果我是对的，我期望会发生什么？如果我是错的，我期望会发生什么？可能发生的最坏结果是什么？我应该做什么？等等第四节以人为中心健康服务的实施以病人为中心与以疾病为中心健康服务的区别主要体现在以下几个方面：人格化的环境设施以病人为中心的医患交流尊重病人权利提供个体化服务关注病人的需求与患病感受关注病患与家庭间的相互影响第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别人格化的环境设施如：

诊室里灯光柔和、整洁卫生、安静优雅提供健康教育资料、报纸、杂志等提供专供儿童游戏的地方医生的办公桌为圆桌医生与病人不隔着桌子做两边，层90度做着计算机与医生和病人等距离摆放提供专为病人查体换衣服的房间第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别以病人为中心的医患交流要点：

不要忽略“客套”：微笑、问好、打招呼交流中保持目光接触：流露你的同情、关心和理解要善于倾听：多听、少说不要看起来很急：不要看手表或把手放在门把上第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别以病人为中心的医患交流案例有效无效医生高血压病人交流与沟通结果？第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别案例无效的交流与沟通Doctor：王师傅，你服了我给你开的降压药了吗？Patient：是的，每天都服药。结果？第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别案例有效的交流与沟通Doctor：王师傅，能告诉我你是怎样控制血压的？Patient：不再吃咸菜了，媳妇做饭也不咸了。还服你开的降压药。Doctor：你是怎么服的药？Patient：一天两次。Doctor：还服别的药吗？Patient：没有。Doctor：你今天早晨服药了吗？Patient：没有。因为我以为看医生之前不用服药。结果？Doctor：昨天呢？

Patient：早上服了，但下午太忙忘了。Doctor：每天下午服药有点困难，是吗？Patient：是的，我的日程安排总是不固定。Doctor：在运动方面，准备做些什么？Patient：想过这个问题，还没有开始。你认为运动那么重要吗？第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别高血压病人有效的交流与沟通结果？无效的交流与沟通因为血压控制不好，医生提高了药物剂量并且增加了另外一种降压药。病人很沮丧。医生肯定了病人限制食盐摄入的做法，选择了一个能够适合病人日程安排的服药方法，解释为什么应该每天服药，强调了规律体育锻炼对降低血压的作用，然后把双方都同意的降压计划记录下来。第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别尊重病人权利让病人参与到医疗实践中来做符合病人权益的决策用诚实和守信来维护医生的尊严第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别提供个体化的服务了解具有个性化倾向的病人

在完整的背景上了解病人社会背景、社区背景、家庭背景、个人背景了解就医背景及健康信念原因、期望、需求、看法、态度等确认就诊的原因

认真倾听非常重要。临床格言：“听病人说，他（她）正告诉你诊断。”第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别关注病人的需求与患病感受症状和体验等主观感受不一定与疾病有特异性联系。关注病患与家庭间的相互影响家庭通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响家庭成员的健康。病患会影响家庭成员的情绪和健康，直至家庭结构和功能。第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别关注并改善病人的遵医行为与病人对问题的看法达成一致为病人提供多种选择方案选择双方均同意的可行的方案测试病人的知识尽量简化治疗方案并将治疗计划记录下来取得家庭支持鼓励病人取得的进步ThankYou!全科医生的

临床诊疗思维2015.5国内外许多文献报道，与几十年前相比，

临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查，验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。(摘编自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12(3):154-161)案例11959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查3573425心电图234303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713

一、以病人为中心的全科医疗服务的系统思维模式全科医学的方法论：系统性思维

生态健康问题

社会

社区生活问题综合性系统性思维

家庭

个人

心身疾患、身心疾患

躯体

疾病

分析性还原性思维

系统

症状、体征、实验室（+）、影像（+）

器官

组织

细胞

分子病理变化病理反应

发展

静止病理过程患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架背景患病体验期望健康信念模式疾病框架病史症状体征辅助检查社会心理学评价生物学诊断、鉴别诊断综合、全面评价↓↑说明病情、与病人协商→确定方案以人为中心的应诊过程

二、以问题为导向的全科医疗诊疗思维模式（一）全科医疗的健康问题

涉及——病人症状（主观体验）体征、辅助检查（客观证据）疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。

以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。

在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。1、常见症状发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物吸烟、酗酒、毒品、性乱、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题2、社区中常见的健康问题（二）社区常见健康问题的临床特点

1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段

2.常伴随大量的心理、社会问题3.急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高4.慢性疾患多，病程长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。中年是患病主体、需从儿童预防。5.社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。6.健康问题具有很大的变异性（因人而已）和隐蔽性（慢性病早期无症状）7.健康问题的成因和影响常多纬度（多因多果）

多因→冠心病；

多果：高血压、高血脂、高血糖→冠心病、脑卒中错综复杂（多因、多果之间互相影响—心身疾病、身心疾病）8.社区常见健康问题仅少数人就医9.处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）

三、全科医疗的诊断、鉴别诊断思路（一）澳大利亚五步鉴别诊断法1.

什么是最可能的诊断？

2.

哪些是不能漏诊的重要疾病？3.

哪些是经常被漏诊的疾病？

4.

这位病人是否患有易混淆的疾病？

5.

该病人就诊是否还有另外一层原因？

见澳大利亚Monash大学《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007

（二）鉴别诊断——从症状到诊断1、疾病的定位1）按解剖部位逐层判断

例如：胸痛（从内向外）食管问题→心脏问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）→肺部问题（如肺梗死、结核病）→气胸→胸膜炎→胸壁问题（如肋软骨炎）。

2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应器官系统症状意识障碍呼吸困难胸闷/胸痛腹部不适/腹痛头痛恶心/呕吐皮肤×××头眼耳鼻喉（HEENT）×心血管系统（CV）××××呼吸系统（RS）×××胃肠系统（GI）×××泌尿生殖系统（GU）×代谢/内分泌系统（ME）××××药物××××血液系统（HE）××神经/精神系统（NP）××××××肌肉骨骼系统（MS）×××案例245岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿大。该医院通过多项检查排除了结核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。一年后，专家会诊最终确诊为淋巴结型结节病。多处淋巴结肿大，按疾病发生概率进行定性分组鉴别诊断，应考虑的前三位的疾病组是：第一大类——最常见于感染性疾病：

EB病毒、巨细胞病毒引起的急性传染性单核细胞增多症等最多见

其他急性传染病：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，慢性传染性疾病：结核病、HIV/艾滋病、梅毒、弓形体病第二大类——恶性肿瘤如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等第三大类——风湿免疫病如：狼疮、结节病等

病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。（三）症状三联征诊断法举例心绞痛+