急性左心衰-课件

急性左心衰

王振

一患者男性，55岁，主因呼吸困难、胸闷1小时，由家属扶入抢救室。主诉胸闷、憋气、心慌，无发热，偶有咳嗽，有少量痰，端坐位后缓解，活动后心慌加重，无咯血，既往吸烟30年，间断咳嗽、咳痰。偶有饮酒，不多，约2两。父亲高血压去世3年，母兄妹没有这样的病史思考.根据目前材料，患者最主要的症状是什么？最主要的症状：呼吸困难。主诉：突发呼吸困难1小时常见的呼吸困难原因有哪些？常见急性呼吸困难可简单分为三种：

1、肺源性

2、心源性

3、肺外因素性呼吸困难（中枢性呼吸困难、血液病性呼吸困难、中毒性呼吸困难、精神性呼吸困难）以肺源性及心源性呼吸困难最常见一、肺源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难（上呼吸道狭窄或梗阻所致）常见于：喉头水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、喉白喉及喉癌等视诊：三凹征听诊：肺部及喉部可闻及吸气相哮鸣音辅助检查：在病人指征有上呼吸道狭窄表现时，可行间接喉镜或纤维喉镜检查。2.呼气性呼吸困难（1）严重肺部感染如：重症肺炎、肺结核、肺巨细胞病毒感染、肺卡氏肺孢子虫感染等；多伴有发热、胸痛等症状。（2）气管哮喘，多于年轻时发病，一般有过敏史，当接触过敏反应在1-2小时内出现呼吸困难、大汗淋漓、口唇发绀，严重者可出现呼吸衰竭、肺性脑病。根据病人既往有哮喘发作史，呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音临床上可作出判断。治疗药物：ß2-受体激动剂、氨茶碱及吸入激素。（3）AECOPD：多有反复慢性咳嗽、咳痰史（4）肺栓塞肺栓塞：体循环中静脉中或右心的栓子，沿血流进入肺血管并堵塞肺动脉或其分支。临床表现：①突发性呼吸困难：占84-90%；②胸痛：占70%；③咯血：占30%；

④其他：咳嗽、晕厥、腹痛等。诊断：多有下肢静脉血栓形成表现（下肢不对称肿胀等）或卧床等高危因素，主要借助于有关检查、化验，一旦误诊病死率高，只要呼吸困难都要首先排除本病。治疗：一旦确定诊断，患者无明确禁忌症，且又处于溶栓时间窗内（14天）时，应行溶栓治疗及抗凝治疗。（5）气胸：多骤然发生，患侧胸痛与呼吸困难同时出现，呈进行性呼吸困难、发绀，甚至休克。体检：患侧饱满、呼吸音减弱或消失叩诊：呈鼓音、纵隔向健侧移位胸片：可帮助明确诊断。治疗：对于大量气胸，特别是张力性气胸，一旦明确诊断，应及时抽气二、心源性呼吸困难心源性呼吸困难的特点是：（1）病人有心脏病史；（2）呈混合性呼吸困难（通气及限制）；（3）肺底出现细湿啰音；（4）肺部X线：心影增大，肺门及附近充血，呈蝶形变化；（5）静脉压升高。主要症状：端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰，心脏扩大，心脏杂音，奔马律及双下肺湿啰音。要注意与支气管哮喘相鉴别。前者主要特点是心脏病史，多见于中老年人，对洋地黄、氨茶碱及吗啡有效，而后者多见于年轻人，春秋二季多发，有过敏史，双肺哮鸣音，对解痉药有效。急性左心衰主要治疗原则是：强心、利尿、控制血压。三、中毒性呼吸困难：⑴代谢性酸中毒：各种原因引起的代谢性酸中毒，均可使血中二氧化碳含量增多，PH下降，刺激化学感受器而直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸，表现深大呼吸。引起代谢性酸中毒的疾病，常见于肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒，休克等。临床上常常有因酸中毒病人深大呼吸而误诊为肺部疾病者，应注意鉴别。⑵中毒：一些毒性物质可作用于血红蛋白，使之失去携氧功能，从而造成组织呼吸（内呼吸）缺氧，而出现呼吸困难。临床常见有：①、一氧化碳中毒：其与血红蛋白结合成为碳氧血红蛋白，使血红蛋白无法与氧分子结合，严重时引起脑水肿、肺水肿。②、氰化物中毒：氰离子与细胞色素氧化酶中三价铁结合，使之失去传递电子的功能，妨碍细胞的正常呼吸，导致组织缺氧。木薯、苦杏仁含氰化物较多，大量实用可引起中毒。3.呼吸困难急诊室的简单处理

.一般处理：⑴、休息：应安静休息，卧床休息，取半卧位；⑵、吸氧：保持PaO2﹥60mmHg，出现呼吸衰竭，应考虑使用机械通气治疗；⑶、保持呼吸道通畅：吸痰，祛痰药物；⑷、对心原性呼吸困难不能使用拟肾上腺素药物，而对支气管哮喘不能使用吗啡二急诊医生经过简单处理后，收住院，补充病史：近三天夜间入睡差，入睡后咳嗽、咳痰，坐起后好转，在当地诊所诊断为“感冒”输液3天，每天约500毫升，体检：T:36.2℃R:24次/分P:110次/分BP:130/70mmHg(硝酸甘油泵入控制血压)，神志清楚，口唇轻度发绀，端坐呼吸，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，双肺满布干湿罗音，心尖搏动最强点位于左第五肋间锁骨中线上，心律齐,各瓣膜区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。思考患者目前病情首先考虑什么诊断？为什么？如何鉴别？1.急性左心衰。支持点：老年前期男性患者，有长期烟酒史，否认慢性支气管炎及哮喘等肺部疾患病史，可初步排除肺源性呼吸困难，有明确的感染诱因，有端坐呼吸等心衰的表现及双肺干湿啰音的表现，故需首先考虑。鉴别诊断：主要应与支气管哮喘鉴别：前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿啰音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。诊断依据

（1）有心脏病基础。

（2）突然出现烦躁，极度气急。

（3）四肢湿冷。

（4）咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。

（5）发绀、双肺满布湿啰音、哮鸣音、休克。

需进行什么检查明确诊断？2．1）常规化验检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，酸碱平衡，甲功等。

2）BNP：可作为心衰严重程度的判定指标。

3）心电图检查：心衰本身无特异性变化，但有助于心脏基本病变的诊断。

4）超声心动图：可了解心脏形态，定量或定性房室内径，心脏收缩功能，左室射血分数等重要信息。

5）X线检查：可用于判断房室增大的情况及肺淤血的严重程度。

6）核素心室造影及核素心肌灌注显像，有创检查如漂浮导管等补充病史现收到患者检查结果如下：血常规：WBC11.1G/L，N75%，HGB105g/l，PLT230G/LD-Dimer轻度升高血气分析PH7.34，pO270mmHg(FIO20.33)，pCO230mmHg,HCO317mmol/L，SPo285%血生化：钾5.0mmol/l,钠136.0mmol/l,氯98mmol/l，钙1.75mmol/l,Alb31g/l,心肌酶谱正常彩超示：1左房轻大，左室增大，右房、室内径正常范围。

2室壁厚度、运动幅度正常范围，未见明确节段性室壁运动异常。

3各瓣膜结构未见异常。CDFI：收缩期二、三瓣口可见少量反流信号，舒张期主动脉瓣少量流信号

4主、肺动脉内径正常范围。胸片及心电图如下：心电图胸片思考:患者目前诊断?

患者目前诊断考虑急性左心衰竭，心功能不全，心功能IV级，高血压心脏病，冠心病？常用心功能分级？

美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：

Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸；

Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；

Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状；

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。

如何处理？治疗原则：（1