辅修班神经系统功能监测与评估

辅修班神经系统功能监测与评估第1页，课件共70页，创作于2023年2月主要内容一神经系统体征的监测2二颅内压监测3三颅内压监测的护理1第2页，课件共70页，创作于2023年2月重点难点

重点为：意识状态的监测、颅内压监测的方法及临床意义与护理难点是：意识状态的监测、颅内压监测的方法学习目标了解：神经系统感觉系统、反射系统检查熟悉：神经系统运动系统检查掌握：意识状态的监测、颅内压监测的方法及临床意义与护理第3页，课件共70页，创作于2023年2月导入案例张先生，30岁，头痛1月余，近几天来进行性加重，伴右侧肢体活动不便，头颅CT示左额叶胶质瘤。入科后患者神志清楚，双瞳等圆，光反应灵敏，主诉头痛，颅内压监测压力为2.7KPa,BP140/90mmHg,HR60次/分，呼吸平稳，SPO296%请思考1、患者是否有颅内高压？2、分析导致该患者产生颅内压升高的原因？3、晚间患者主诉头痛加剧，并出现频繁呕吐，护士该如何处理？第4页，课件共70页，创作于2023年2月一神经系统体征的监测第5页，课件共70页，创作于2023年2月一神经系统体征的监测

（一）意识状态的监测1、意识：是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍。意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。

2、意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。高级中枢神经系统受损时的意识状态。

第6页，课件共70页，创作于2023年2月（一）意识状态的监测分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷评分系统昏迷评分：GCS镇静-躁动评分对MCS(植物状态临床疗效）的评分卒中评分第7页，课件共70页，创作于2023年2月嗜睡

是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。第8页，课件共70页，创作于2023年2月昏睡

接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡第9页，课件共70页，创作于2023年2月昏迷

是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）中昏迷（3）深昏迷第10页，课件共70页，创作于2023年2月昏迷程度的判断昏迷对疼痛反应唤醒反应自发动作腱反射光反射生命体征浅昏迷＋－可有＋＋无变化中度昏迷重刺激有－很少－－轻度变化深度昏迷－－－－－显著变化第11页，课件共70页，创作于2023年2月GlasgowComaScale1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立包括对睁眼、语言和运动的评价第12页，课件共70页，创作于2023年2月GlasgowComaScaleGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。第13页，课件共70页，创作于2023年2月睁眼评估第14页，课件共70页，创作于2023年2月言语反应患者能理解的语言定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容第15页，课件共70页，创作于2023年2月运动反应第16页，课件共70页，创作于2023年2月格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1第17页，课件共70页，创作于2023年2月（二）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。第18页，课件共70页，创作于2023年2月正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm-5mm。第19页，课件共70页，创作于2023年2月双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。

第20页，课件共70页，创作于2023年2月双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。有机磷农药中毒第21页，课件共70页，创作于2023年2月瞳孔两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者第22页，课件共70页，创作于2023年2月（三）运动系统检查－－肌容积、肌张力肌容积观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。肌张力肌张力(muscletone)－指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。第23页，课件共70页，创作于2023年2月（三）运动系统检查－－肌容积、肌张力肌张力1、肌张力增高肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。①痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。②强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高。见于锥体外系损害。第24页，课件共70页，创作于2023年2月（三）运动系统检查－－肌容积、肌张力肌张力2、肌张力降低肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。第25页，课件共70页，创作于2023年2月（三）运动系统检查－－肌力肌力肌力是指肌肉的收缩力。1.肌力分级：采用0～

5级的六级分级法

0级－完全瘫痪。

1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。

2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。

3级－肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。

4级－能作抗阻力动作，但较正常差。

5级－正常肌力。第26页，课件共70页，创作于2023年2月（三）运动系统检查－－肌力肌力评估临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。

单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。

偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。

交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。

截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等第27页，课件共70页，创作于2023年2月（四）感觉系统检查

浅感觉1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。

2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水(40℃～

50℃)或冷水(5～

10℃)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。第28页，课件共70页，创作于2023年2月（四）感觉系统检查

深感觉1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。第29页，课件共70页，创作于2023年2月（四）感觉系统检查

复合感觉检查1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为2～4mm，手背2～3mm，躯干6～7mm。3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。第30页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

浅反射1.角膜反射（oornealreflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。反射通路：角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌。第31页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

浅反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘(T7～8)、脐孔水平(T9～10)及腹股沟上(T11～12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。3.提睾反射(cremastericreflex)反射中心L1

～2。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。第32页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

浅反射.跖反射(plantarreflex)：反射中心S1～2。被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。5.肛门反射：反射中心S4～5。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。第33页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

反射系统检查－－深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。第34页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

反射系统检查－－深反射肱二头肌腱反射(bicepsreflex)（C5～6，肌皮神经）患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。第35页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

反射系统检查－－深反射.肱三头肌反射(tricepsreflex)（C6～7，桡神经）患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。第36页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

反射系统检查－－深反射.桡骨骨膜反射(radioperiostealreflex)（C5～6，桡神经）患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。第37页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

反射系统检查－－深反射膝反射(kneereflex)（L2～4)坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。第38页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

反射系统检查－－病理反射1.Babinski巴宾斯基征取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。2.Chaddock查多克征用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。3.Oppenheim奥本海姆征医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。4.Gordon戈登征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。第39页，课件共70页，创作于2023年2月（五）反射系统检查

反射系统检查－－病理反射5.Hoffmann霍夫曼征（C7～T1，正中神经）为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。第40页，课件共70页，创作于2023年2月二颅内压监测

第41页，课件共70页，创作于2023年2月（一）定义颅内压（ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液的压力来代表。正常值：成人1.33-2.0Kpa(10-15mmHg)儿童0.5-1.0Kpa

(4-7.5mmHg)第42页，课件共70页，创作于2023年2月（二）颅内压监护的应用指征颅脑损伤⑴GCS3-8分伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底、池受压和脑疝)的病人⑵GCS3-8分，CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄>40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压<90mmHg⑶GCS8－13分双额脑挫裂伤,尤其是低血压、≥40岁、躁动需要镇静者、颅内多发血肿第43页，课件共70页，创作于2023年2月（二）颅内压监护的应用指征其他可能发生颅内高压的情况：如脑卒中、脑积水、颅内各种大手术后等。多发伤脑出血动脉瘤破裂：脑室出血外引流脑瘤术后重症监测（脑室肿瘤、后颅窝肿瘤、巨大脑膜瘤）脑积水

第44页，课件共70页，创作于2023年2月

（三）颅内压的监测方法无创监测

有创监测临床对于颅内压监测的方法第45页，课件共70页，创作于2023年2月（三）颅内压的监测方法有创监测→脑室内插管法（intraventricularintubation）硬脑膜外传感器（epiduraltransducers）光纤探头监测ICP(fiberoptictransducers)颅内感染、出血、脑脊液漏、创伤、低颅压、脑疝等严重并发症，并有可能因技术原因如探头阻塞移位导致监测的失败和结果不准确脑大池置管监测ICP第46页，课件共70页，创作于2023年2月BlockDiagram无创颅内压监测经颅多普勒(TCD)

鼓膜移位法(TMD)

闪光视觉诱发电位(f-VEP)

前囟测压法(AFP)

磁感应断层成像(MIT)

视网膜测压法(ODP)

近红外光谱技术(NIRS)

生物电阻抗法(EIT)近年来随着医学影像学的快速发展，CT已成为颅脑创伤患者首选的常规检查项目

第47页，课件共70页，创作于2023年2月（四）颅内压增高原因颅内容物体积的增加颅腔容积缩减“三主征”：头痛呕吐视神经乳头水肿第48页，课件共70页，创作于2023年2月（五）颅内压监护仪

颅内压监护仪：无创颅内压监护仪和有创颅内压监护仪，有分为单参数颅内压监护仪和多参数颅内压监护仪。颅内压监护仪是用来连续测量人体颅内压(ICP)的医用仪器。它可与脑硬膜外、脑硬膜下、脑室内光纤探头相配,对脑硬膜内、外及婴儿囟门进行颅内压力监测.光纤探头以光传感信息,用光纤作为传输信息媒介,监护时把探头感受到的患者颅内压转换为差动光信号传递给监护仪,监护仪经光电转换,信号反馈,测量后将患者颅内压在监护仪面板上加以显示。第49页，课件共70页，创作于2023年2月CAMINOSPM-1型单参数有创监护仪第50页，课件共70页，创作于2023年2月第51页，课件共70页，创作于2023年2月第52页，课件共70页，创作于2023年2月第53页，课件共70页，创作于2023年2月（六）ICP监测的临床意义ICP监测是利用颅内压测量仪对ICP连续监测并记录，可以对ICP实行动态观测，能及时准确地瞬间反应ICP的变化，据此可帮助诊断，及时判断病情，指导治疗及判断预后。第54页，课件共70页，创作于2023年2月（六）ICP监测的临床意义脑室外引流、合理脱水起到良好的颅内压控制！实时动态了解颅内压变化，

利于病情观察，及早发现颅内压增高及早处理。颅内压监测是判断患者脑损伤严重程度及预后的重要依据；帮助计算和维持颅脑灌注压！第55页，课件共70页，创作于2023年2月（七）ICP分级

脱水剂：甘露醇呋塞米镇静剂：冬非合剂芬太尼咪唑安定ICP＞15mmHg颅内压增高ICP15—20mmHg轻度增高

ICP21

—40mmHg中度增高ICP＞40mmHg重度增高

ICP＞20mmHg是临床必需采取降压措施的最高临界第56页，课件共70页，创作于2023年2月（八）颅内压监护治疗的探讨ICP＜20mmHg:观察，暂时不需要降颅压处理。ICP在20～40mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP＞40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。第57页，课件共70页，创作于2023年2月

（九）颅内压和脑灌注压的相关性脑灌注压（CPP）=平均动脉压-颅内压成人CPP：60mmHg(50-70)

mmHg小儿CPP：10-15mmHg

将含有氧气的血挤入肿胀的脑组织第58页，课件共70页，创作于2023年2月

脑灌注压CPP<50mmHgCPP>70mmHg脑灌注压（CPP）=平均动脉压(MAP)－颅内压（ICP）脑灌注减少，导致脑缺血过度灌注，破坏血脑屏障，加重脑水肿，ICP进一步升高；增加ARDS风险。

（九）颅内压和脑灌注压的相关性第59页，课件共70页，创作于2023年2月（十）颅内压的影响因素PaCO2PaO2血压CVP其他脑血流增加的药物使ICP升高，静脉麻醉药、渗透性利尿剂使ICP降低。体温每下降1℃，颅内压降低5.5-6.7％.第60页，课件共70页，创作于2023年2月

三颅内压监测的护理做好患者及家属的心理护理，向他们讲解颅内压监护仪使用的目的、意义，使之配合监护取去枕平卧位，床头抬高15~30度。利于脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。第61页，课件共70页，创作于2023年2月Headup30º床头抬高30°是神外重患的最佳角度！第62页，课件共70页，创作于2023年2月

三颅内压监测的护理在监测过程中如发现颅内压缓慢升高，伴有呼吸困难、SPO2下降，而患者意识瞳孔无明显变化时，应考虑有呼吸道阻塞。处理：及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅。通过翻身叩背有效吸痰，提高氧流量均不能使SPO2和ICP恢复正常的，必要时行气管插管或气管切开。第63页，课件共70页，创作于2023年2月三颅内压监测的护理ICP值变化观察ICP＞20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。ICP＜5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺