2022腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识(全文)

2022）（abdominalaorticaneurysmAAA限性扩张≥50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30时，临床可诊断为AAA［。根据瘤壁结构，分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤壁具有完整的动脉壁三层结构；假性动脉瘤瘤壁完整的动脉壁三层结构发生中断，血液经中断的血管壁流出动脉壁外，形成包裹性肿物；夹层动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，由主动脉夹层发展而来，血流进入动脉壁中层引起血管壁的分离和血管直径扩张［。由于AAA病人的诊断、治疗以及管理较为复杂，中华医学会外科学分会血管外科学组于2008年发布了《腹主动脉瘤诊断与治疗指南。经过十余年的发展AAA在诊治理念方式策略等方面发生了显著变化，为体现学科进展，中华医学会外科学分会血管外科学组组织国内部分专家，结合最新研究结果，经过充分讨论，制订《腹主动脉瘤诊断与治疗中国专（2022版对AAA等方面进行阐述，以期指导血管外科医师的临床实践。1 发病率AAA吸［3。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者的AAA发生率相应增高［4。在欧洲北部地区，超声筛查显示直径29～49的AA在5～84岁男性中的患病率达12.5%在7～84岁女性中患病率为5.2［5。2 自然病程大多数AAAAAA直径4m长～4m～5长～5径5年增长5m瘤体破裂率达20%瘤体直径m长8m瘤体破裂率也增大至40%吸烟者AAA的扩张速度增快16［。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。破裂性AAA病死率高达90AAA破裂的相关因素除瘤体直径外还包括高血压慢性阻塞性肺疾病长期吸烟女性及阳性家族史等。AAA瘤体较大时会压迫十二指肠引起上消化道梗阻症状严重时，可侵犯十二指肠形成主动脉-十二指肠瘘导致消化道大出血还可压迫下腔静脉或肾静脉，发生腹主动脉-下腔静脉瘘或腹主动脉-肾静脉瘘，导致急性心力衰竭。AAA瘤腔内附壁血栓如脱落则将引起远端肢体栓塞。3 诊断31 临床症状 大多数非破裂性AAA体较大时可压迫肠道引起腹胀、呕吐或排便不适等消化道症状；下腔静脉受压者可引起下肢肿胀等下肢静脉高压症状。突发下肢疼痛、发凉、麻木等下肢动脉栓塞表现者，应排查AAA瘤腔血栓脱落可能性。先兆破裂或破裂性AAA通常有疼痛症状。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动而改变。突发严重腹背部疼痛伴有低血压和腹部搏动性包块高度提示AAA破裂炎性AAA常有腰痛症状，并非先兆破裂的表现。感染性AAA的疼痛通常合并发热表现。特殊类型的主动脉-肠瘘或主动脉-下腔静脉瘘则出现血便和心力衰竭表现。32 典型体征 腹部无痛性、搏动性包块是AAA病人最常见体征。包块通常位于脐周或上中腹部。巨大瘤体可伴有压痛及细震颤，偶可闻及收缩期杂音但腹部触诊对AAA的诊断敏感度<50%而且肥胖影响查体的敏感度［7。破裂性AAA病人可表现为腹部或腰背部压痛及失血性休克。慢性破裂可致腰腹部皮下淤血。出血局限继发感染者可有低热和心率增快如出现主动脉-静脉瘘可闻及连续性杂音高心排出量等心力衰竭体征AAA血栓脱落造成的栓塞可致下肢动脉搏动减弱或消失并引起皮温降低、肢体麻木或疼痛等症状。33 影像学检查3.3.1 血管多普勒超声 血管多普勒超声检查具有无创廉价和无辐射等优点，是确诊和筛查AAA时费用最低、无创和常用的影像学手段，尤其适合AAA的首次诊断和直径<3.5cm的小动脉瘤的随访，具有较高［8超影示壁情超查限制包括：肥胖或肠道气体干扰；心动周期内主动脉直径变化；不同操作者和操作设备可造成结果差异；难以同时评估肾上腹主动脉和胸主动脉情况等。3.3.2 CT血管造影 CT（)可以准确测量AAA各项数据，是最常用的术前评估和术后随访手段，可以较为精确地判断动脉瘤直径范围形态附壁血栓分支血管通畅性和瘤体外组织器官状［9。炎性AAA的表现常呈现典型的“灯罩征”。感染性AAA的典型表现为瘤体不规则型或分叶型可伴有明显的钙化灶感染区富含气泡等。3.3.3 磁共振血管造影 与相比，磁共振血管造影（MRA）的优点是使用特殊对比剂对心脏和肾脏功能影响小可以作为有A查［1MRA于危重病人、体内已植入金属移植物及有幽闭恐惧症病人。3.3.4 其他检查 腹部线平片检查可部分提示AAA主动脉区域膨大的弧形钙化、腹部巨大的软组织影或腰大肌轮廓显示不清等。目前研究提示正电子发射断层显像-X线计算机体层成像PET-CT助性A的鉴别诊断［11。34 人群筛查 对普通人群进行全面的AAA筛查的潜在获益尚不明确但推荐使用超声作为筛查手［12018年美国血管外科学（S）腹主动脉瘤诊治临床实践指南推荐超声筛查对象为年龄>65岁伴有吸烟龄>75属有A病史的人群［。对于初次筛查时不同腹主动脉直径病人采取不同的复查策略。国外文献报道，对初次检查腹主动脉直径在2.～<3.0cm者，推荐10年查1次；直径在3.0～<4.0cm者，推荐年复查1次；直径在4.0～0者，推荐12个月复查次；直径在5.0～4者，至少6个月内进行复查并推荐尽快接受手术评［2本共识建议对于有高血压、高龄、慢性哮喘和咳嗽等高危因素的病人应该缩短复查间隔期，适当增加复查频率。4 AAA的治疗41 非手术治疗 AAA行非手术治疗主要是降低合并的心血管疾病风能瘤度［1因素［6。少数研究结果显示，锻炼可能使小动脉瘤病人受益［13。血压控制和β受体拮抗剂是目前认为可能有助于减缓AAA增长速度降低病死率的措施［14。血管紧张素转换酶抑制剂（AI）和他汀类药有助于降低合并的心血管疾病风险，但对AAA的获益尚不十分清楚［15-1。目前，没有高级别证据支持使用他汀类药物、多西环素、罗红霉素、AI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可以有效减缓AAA增长速度、降低破裂风险［17-20。42 手术治疗4.2.1 手术适应证、禁忌证与手术方式 AAA是否应接受手术治疗需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素（1AAA直径是决定是否手术的首要因素国外指南一般推荐AAA直径5m的男性或直径0的女性病人考虑择期手［1-2但近些年也有研究建议如果获益明确手术风险可控和预期寿命较长对于直径0的男性或直径>4.5cm的女性AAA病人，同样可以考虑择期手术［2。关于我国人群的一些针对腹主动脉直径的调查研究结果发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，推荐手术适应证为男性AAA直径>5.0cm，女5［22（）A生长速度是决定是否手术的第二因素。不果AAA瘤径度（长0m也需要考虑尽早行手术治疗［23（3）症状是决定是否手术的第三因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗［24（4）因瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四因素［25。此外，手术适应证还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性AAA均应积极进行手术治疗炎性腹主动脉瘤和感染性腹主动脉瘤的手术时机要根据病人一般状况和炎症控制情况决定。对于择期AAA修复术，应该避免在未经控制的活动性感染或败血症，活动性出血（非动脉瘤相关）或凝血功能障碍，心肌梗死急性期，脑梗塞急性期肝肾衰竭急性期预期寿命<6个（如恶性肿瘤晚期）等情况下进行。破裂AAA的紧急手术以抢救生命为首要原则，不受上述情况限制，但上述情况的存在会极大增加手术的死亡和并发症风险。AAA切除和人造血管移植术是AAA的经典开放修复术（openr。对于全身状况良好、可以耐受手术的AAA病人，开放修复术是治疗的标准术式。AAA腔内修复术（endovascularabdominalaorticrR由于其微创安全等优势越来越多地被用于临床近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂R的用推。开手术的作用仍不可替代尤其对于不适合腔内技术的病例感染性AA需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。4.2.2 AAA开放修复术 AAA切除和人造血管移植术起源于20世纪年代，经过半个多世纪的发展，不断演变成熟，已经成为血管外科经典术一。然年来成了很大冲击，但结合已经报道的长期随访数据，对于全身状况良好、手术风险可控的AAA病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。4.2.2.1 术前准备与评估 所有非破裂性AAA均为择期手术。英国国家卫生与保健研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellencNICE下个月内进行手术术前应充分评估手术风险，包括：仔细询问病史、体格检查和基本实验室检查［如常规凝血能、肾能和染艾是AAA修复术后早期和晚期死亡的重要病部X线超心图检；于风病人，根据具体情况可以进行24h心电监测、冠状动脉等心脏评估。对于高龄或有脑卒中病史病人，应常规行颈动脉多普勒检查以了解颈动脉情况。推荐术前完善动脉血气检查，对于有肺部或肾脏疾病病史的病人还建议行肺功能检查和肾功能评估。有肿瘤病史的病人应该进行专科肿瘤评估。破裂性AAA病人术前尽可能完善上述检查，但以抢救生命为首要准则。4.2.2.2 术中注意事项 经典的AAA开放修复手术切口采取正中入［26。但对于曾多次腹部手术，腹腔粘连重，或炎性AAA、马的病人，推荐采取左侧腹膜外切口入路。该入路向上可延伸暴露主动脉，用型的外科手术治［2着R增多，越来越多的AAA开放修复术涉及复杂的腔内移植物取出，需要根据腔内移植物结构、既往腹部手术史、腹膜后炎症情况及外科医生的经验选择相应入路方法。术前建议给予预防性抗生素，同时在阻断腹主动脉前，应该进行全身肝素（8g对于合并肝素诱导性血小板减少症病史的病人，可以使用比伐卢定或阿加曲班［28。直管型移植物推荐用于没有明显髂动脉受累且远端主动脉有吻合条件的AAA病例；对于髂总动脉直径>（0～2mm可能靠近肾动脉开口，以保证吻合区域为正常主动脉壁［29。解除腹主动脉阻断钳之前需告知麻醉师良好配合，避免低血压引起的器官缺血损伤。关闭动脉瘤囊壁与后腹膜可有效防止主动脉肠瘘的发生，尤其是吻合口必须妥善覆盖，与十二指肠及小肠隔开［30。推荐至少保留一侧髂内动脉来保证盆腔血运。一般不需要常规重建肠系膜下动脉，但对结肠缺血风险［31-32无恶性肿瘤的AAA病人建议术中常规采用“自体血回输”作为辅助手段可以节省术中用血。4.2.2.3 术后随访结果 综合文献报道AAA择期开放手术的病死率为2～8%，因医疗中心的经验差别，结果有所不同［33。国内外不同的医疗中心的破裂性AAA手术的病死率达40%～70%［34。高龄、女性，术前因素（严重血流动力学不稳定、心脏停跳、意识障碍、肾功能损伤心脏衰竭术中因（主动脉-股动脉转流手术时间长输血量大）以及术后因素（出血、呼吸功能衰竭、肾脏功能衰竭、多器官功能障碍、心脑血管意外）等均为影响围手术期病死率的独立危险因素［35-3。一篇纳入36项研究174例病人的Meta分析结果显示AAA病人行择期开放手术的5年存活率为69［脉瘤直径和合并症情况均影响开放手术病人的长期存活率AAA开放手术长期随访的并发症包括：吻合口假性动脉瘤形成，5年发生率1%发率1%；移植物闭塞，5年发生率1%，15年发生率5%；切口疝，5年发生率%～12%，1年发生率5%～21%；移植物感染，5年发生率0.5%～5%；主动脉-肠瘘，5年发生率<1%［4。4.2.3 R 最早被定义为应用于不适宜行开放手术的高危病人于R可避免腹部长切口，加之血管入路完全穿刺技术的日益成熟，目前多数病人均可以在局部麻醉下完成手术，明显减少手术创伤和缩短住院时间，尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人［42于的微创性，以及相关器材和技术的迅猛发展和革新，其手术适应证在一些国家和医学中心已经被迅速拓宽，尤其在治疗破裂性AAA方面有取代开放手术的趋势［43。4.2.3.1 治疗理念和进展 常规R效果依赖于（区（2）远端锚（3）形态、血管壁状况直接影响移植物释放后是否能够充分贴合不发生内漏。径路血管条件影响输送系统是否能够安全通过。不同的移植物对剖适应证要求有所不同。复杂R已步应于治短瘤颈近肾肾上胸腹主脉瘤。核心技术是腔内重建分支动脉，包括烟囱技术、开窗技术和分支支架技术等。这些技术的应用为复杂主动脉瘤的腔内治疗提供了越来越多的经［44-46内技术治疗复杂腹主动脉瘤具有术后30d病死率低的优势，而开放手术治疗复杂腹主动脉瘤则具有再干预率较低的优势。随着新的腔内重建分支动脉器材的不断出现，腔内治疗复杂腹主动脉瘤的远期效果正逐步改善。2019年，Doonan等［47］的Meta分析结果表明，对于近肾腹主动脉瘤，腔内治疗在30d病死率、并发症发生率方面均优于开放手术，而开放手术在围手术期再干预率方面未见明显优势。但须注意，该研究收集的病人一般情况均相对较重，且未作配对分析，可能导致结果有利于腔内治疗。在另外一项关于肾周及累及内脏动脉的腹主动脉瘤研究中，腔内治疗与开放手术的术后30d病死率和并发症发生率相近，仅急性肾脏缺血发生率在开放手术组较高，对于需要重建内脏动脉的AAA病人，开放手术风险相对更高；5年随访结果提示，开放手术组病人生存率和再干预率均优于腔内治疗［482021年的一篇Meta分析共纳入11项研（>7061例病人，均进行了倾向性评分匹配，其结果表明，开放手术与腔内修复比较，在围手术期病死率、随访期生存率、肾脏损伤发生率、脊髓缺血发生率上差异均无统计学意义，但开放手术组较腔内修复组具有更低的再干［42018一年龄>80岁的高龄人群的复杂AAA诊治研究中共纳入548例病人腔内修复组并发症发生率和病死率均低于开放手术组［50。目前，针对复杂和开放修复手术对比研究的更多高级别证据还在积累和更新中，多数专家共识建议，对于复杂AAA的治疗，需要基于良好综合医疗中心软硬件条件基础上合理、合规的开展，以降低并发症发生率。4...2 术前准备与评估 除上述开放手术所需的术前评估外，R要求针对病变解剖做详细评估通常首选评估内容包括：（近端和远端锚定区血管长度直径形态成角钙化血栓等（2）径路血管的直径迂曲钙化狭窄等（3分支动脉状况包括复杂R需要评估的腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及髂内动脉的直径、开口部位、起始部血管走向、狭窄与钙化、变异等；也包括非重要分支血管如肠系膜下动脉、腰动脉、骶中动脉血管的直径和血管通畅性等（4状况：包括瘤体大小、形态、附壁血栓和钙化等。这些解剖因素决定病人是否适合R以及影响术后效果。此外，R术中应用的对比剂会增加肾脏负担，存在肾功能不全的病人接受R时术可取水等施降低对比剂相关肾损伤风险；对需要栓塞髂内动脉的病人，建议记录病人术前性功能状况。建议开展疗A的医学中心配备血管杂交手术室，手术团队应同时具备AAA开放手术的能力，以便必要时高效地转为开放手有所需的各种器材和开放手术所需的各种条件。4.2.3.3 术中注意事项 可在全身麻醉、区域神经阻滞麻醉或局部麻醉下进行。麻醉类型通常取决于外科医师的选择和病人的基本情况。多项研究结果显示，采用局部麻醉时手术时间和住院时间均较短且并发症较少。但如果预计病人配合度差或操作复杂，则优选全身麻醉［51。植入腔内移植物时一般需要建立双侧股动脉入路。可通过传统外科切开股动脉方式或经皮穿刺方式来实施［52采用经皮穿刺入路时使用渐进式系列扩张器来协助输送系统通过，专门的血管缝合装置可帮助完成血管穿刺创口的闭合［53。影响经皮动脉缝合装置效果的因素包括股动脉较细腹股沟手术史或闭合装置使用史严重的动脉狭窄、钙化或闭塞性疾病以及股总动脉瘤［54。移植物直径选择通常大于锚定区血管直径的10%~15%不同移植物因材料与结构不同而具有不同的特点，应根据AAA解剖特点择优选择。术中首次肝素用量为8g之后每小时追加0手术时间较长的R应监测激活全血凝固时间（T，保持手术过程中在250~300s。4.2.3.4 术后疗效与并发症 已报道的几项随机对照研究比较了具有合适解剖结构的AAA病人接受开放手术和R括1［37、DREAM［55-56、OVER［55,57、AE［58］研究等，结果均表明，对非破裂性AAA，R的围手术期生存率显著优于开放手术。此外，同开放手术相比，R治疗病人术后恢复快，重症监护室治疗时间和整体住院时间均显著缩短然而R的生存优势在中-长期随访并不明显R治疗病人的长期生存率很大程度上取决于术前的高危因素。术后主要并发症包括：内漏、移植物移位、移植物闭塞和感染等。有证据表明，R治疗病人术后再次接受主动脉相关手术的风险显著高于开放手术［40。内漏是指移植物植入后仍有血液持续流入被封闭的动脉瘤囊内，提示未能完全将动脉瘤隔绝于主动脉循环之外［5。内漏可分为5种类型：Ⅰ型内漏指由于近段或远段锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔。Ⅰ型内漏引起的瘤腔内压力较高，容易导致瘤体破裂。Ⅱ型内漏指通过分支动脉（如腰动脉