腰椎间盘突出疑难病例讨论

腰椎间盘突出疑难病例讨论主讲：

骨科主要内容疾病相关知识学习病例汇报护理问题及措施问题讨论脊柱是人体的中柱，就是“大梁骨”，结构复杂，具有负重、保持人体平衡、运动、保护脊髓和内脏的功能。分为颈椎（7块），胸椎（12块），腰椎（5块），骶椎（5块）和尾椎（4块）。脊柱有四个生理性弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲，增强了脊柱的弹性，在行走和跳跃时，有助于减轻对脑和内脏器官的冲击与震荡。解剖腰椎间盘突出症概念腰椎间盘突出症是由于椎间盘变性、纤维环破裂、简核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。多见于中年人，20~50岁多发，男性多于女性。好发部位L4~5与L5~S1。椎间盘的结构纤维环：纤维环分为外、中、内三层外层由胶原纤维带组成，

内层由纤维软骨带组成。髓核：由氨基多糖、矿盐、水和细胞等组成的异质性结构。软骨终板：每一椎体的上下面均有一薄层透明软骨，构成椎间盘的软骨终板。椎间盘的生理作用：对脊柱具有连接、稳定、增强活动、以及缓冲震荡的弹性垫作用。病因1.椎间盘的退行性改变2.外力的作用3.椎间盘自身解剖因素的弱点诱因腹压增加剧烈咳嗽便秘时用力排便姿势不当腰部处于屈曲位时，突然旋转则易诱发髓核脱出未有充分准备时，汽车、拖拉机驾驶员突然负重突然使腰部负荷增加，易诱发髓核脱出职业因素长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘压力过大发病人群（1）从年龄上讲：腰间盘突出症好发于青壮年，（2）从性别上讲：腰间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为4～12:1。（3）从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。（4）从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人多见。但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低发病人群（5）从姿势上讲：工作姿势不良。排伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。（6）从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰间盘突出症的件。（7）从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。（8）先天性腰椎发育不良或畸形的人发病率L4/5>L5/S1>L3/4腰椎间盘突出的分型临床表现最早的症状突出多在一侧一侧下肢坐骨神经区（主要症状）伴麻木感多为单侧疼痛。臀部-大腿后方-小腿外侧-足部腰痛下肢放射痛中央型：双侧坐骨神经痛压迫神经根使其充血、水肿等炎症反应间歇性跛行马尾综合征压迫马尾神经鞍区感觉迟钝、大小便功能障碍体征：

（1）腰椎侧凸：系腰椎为减轻神经根受压而引起的姿势性代偿畸形。

（2）腰部活动障碍：腰部活动在各方向均有不同程度的障碍，尤以前屈受限最明显。

（3）压痛、叩痛：在病变椎间隙的棘突间，棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛，向下肢放射。

（4）直腿抬高试验及加强试验阳性。

（5）感觉及运动功能减弱：由于神经根受损，导致其支配区域的感觉异常、肌力下降和反射异常。病人出现皮肤麻木、发凉、皮温下降等，部分病人出现踝反射、肛门反射减弱或消失。直接反应：X线鉴别：CT全面反应：MIR腰部有无侧突，腰间隙有无狭窄椎间盘有无突出，突出的大小、方向各椎体、椎间盘有无病变，神经根和脊髓压迫的情况辅助检查：治疗方法非手术治疗：绝对卧床休息持续牵引理疗按摩硬膜外封闭髓核化学溶解手术治疗．1、常规开放手术包括：腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术、全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。其目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。2、微创手术：（1）椎间盘镜微创手术（2）经皮穿刺的切吸术

椎间孔镜术方法2020/3/25XXXXXX医院2016年护理业务培训6椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。椎间孔镜治疗术的优势1、创口小：背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。3、恢复快：不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。4、住院时间短：一般情况下手术后即刻可以进食，一周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。腰椎滑脱本病多发生于50-60岁的老年人，由于椎间盘退行性变，关节突关节紊乱，周围韧带松弛，椎间隙不稳，椎关节上一椎体后移。因而出现腰痛或腰腿痛等临床症状。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位。腰椎滑脱一般为前滑脱。后滑脱好发于腰5和腰4椎体，约占95%，其中腰5椎体发生率为82~90%，其他腰椎少见。病因病理：椎间盘退行性变，关节突关节紊乱，周围韧带松弛，椎间隙不稳，小关节增生变大及软组织黄韧带肥厚向中线靠近，棘突根部变宽向椎管内突.椎板增厚变硬而不规则，椎板间隙变小，有时相互重叠呈瓦状改变。女性月经期的内分泌改变可使韧带松弛，在已经不稳定的基础上又增加不稳定因素，故女性第四至第五腰椎发生退行性前滑脱者较多。临床表现1.下腰痛下腰痛为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。2.神经根及马尾神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等3.站立位腰生理前凸增加脊椎重心线后移4.背肌、腘绳肌痉挛及步态异常椎体滑脱分级（1、2、3、4度）腰椎滑脱症的治疗保守治疗：卧床、牵引、理疗、支具或腰围、药物、手法、腰部肌肉锻炼等达到消炎止痛、缓解肌肉紧张、促进局部循环、调整小关节位置；手术治疗：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。手术方式、步骤：椎管减压；滑脱复位；内固定术；植骨融合。脑脊液漏1.根据引流液量脑脊液漏可分为轻度、中度、重度。轻度400～500ml、中度500～600ml、重度600ml以上。2.脑脊液漏的诊断，若引流液少于350m1（正常腰椎术后负压引流液量一般为100~300ml），色鲜红较粘稠，即无脑脊液漏。若引流液量多于350ml且色淡红，较稀薄，即考虑有脑脊液漏。3.常规的引流拔除时间为48～72h1D，由于脑脊液漏，若仍持续引流，可致脑脊液丢失过多而引起颅内压降低，甚至造成不良后果。脑脊液漏4.引流管拔除后的处理轻度脑脊液漏者不需要处理；中度脑脊液漏者，在引流管拔除口处缝合一针，重度脑脊液漏者除缝合一针外，在切口局部用宽胶布（3cm×5cm）加压固定，仍需垫高床尾30°，持续2周左右，不要过早的下床活动，以防止切口内形成脑脊液囊肿。脑脊液漏的原因分析1.硬脊膜撕破腰椎间盘突出伴椎管狭窄时，手术操作有一定难度，加之与硬脊膜粘连较重，在剥离时硬脊膜易撕破而未及时发现[]。2.硬脊膜修补不当术中发现硬脊膜撕破，修补操作方法欠妥当。如修补时用的针或线太粗。3.局部软组织损伤局部软组织及硬脊膜有不同程度的损伤，易遣成脑脊液漏。脑脊液漏的并发症感染低颅内压硬脊膜假性囊肿脑脊液漏的术后处理：俯卧，头低脚高位。棉垫加压封闭漏口，弹力胶布固定，应用腹带加压包扎。给患者增加营养，补足液体，防止电解质紊乱，预防感染。预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压。病例汇报病例汇报患者边某，女，59岁，主因左下肢麻木不适约2个月，于2022-02-21

11:11入院,初步诊断：1.腰椎间盘突出

2.腰椎滑脱（腰4）现病史：。。患者源于入院前约2个月无明显诱因出现左下肢麻木，休息后减轻，下地活动后加重，患者2021-12-18来我院就诊，诊断为：腰椎间盘突出，患者为进一步诊治来院，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。既往史：既往体健。查体：T36.5CP76次/分R18次/分BP130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，自主体位，正常面容，步入病房，查体合作。腰背部无明显压痛，叩击时感左下肢麻木，双下肢肌力及肌张力正常，末梢血运好，浅感觉存在。病例汇报患者术后第一天引流出暗红色血液150ml，术后第二天引流出浅红色血液250ml，考虑发生脑脊液漏。饮食：普食忌辛辣刺激性食物睡眠可，大小便正常，诉左下肢麻木。风险评估：跌倒坠床评分高危，ADL评分45分，中度依赖，压疮评分17分为低危。病例汇报专科检查：腰椎核磁：1、腰2-骶1椎间盘变性、突出。2、腰椎体骨质增生。3、腰5-骶1椎体终板炎。4、腰5-骶1椎间盘水平左侧黄韧带肥厚。

DX：腰4滑脱小于1度。静脉用药：高乌甲素、甘露醇口服药：甲钴胺病例汇报T36.5℃P76次／分R18次／分BP130/80mmHg，叩击时感左下肢麻木。局麻下行椎间孔镜下椎间盘切除术，术后诊断：腰椎间盘突出

腰椎滑脱（腰4）2-2213:25遵医嘱予骨科术后一级护理，普食，消肿、止痛、气压等对症治疗。腰部引流管引流通畅，妥善固定，引流出暗红色血性液，导管3分、压疮17分、ADL60分、跌倒高危。2-2213:25腰部引流管妥善固定，引流通畅，自2022-02-2213:25至2022-02-237:00共计引流出150ml暗红色血性液。2-2310:002-2111:11门诊来院手术术后术后第一天3-24出院自2022-02-2307:00至2022-02-2407:00共计引流出250ml浅红色血性液。医生予去除引流管，予出院。护理问题及措施问题目标评价措施潜在并发症：脑脊液漏观察引流液的颜色、性质和量的变化，切口敷料渗液情况，引流液多，色淡，可去枕平卧。未发生脑脊液漏发生脑脊液漏问题目标评价措施躯体活动障碍-与腰椎间盘突出有关协助其生活护理自己稳定行走，下肢疼痛麻木减轻下肢疼痛麻木较前减轻问题目标评价措施疼痛-与腰椎间盘突出压迫脊神经根及手术有关1提供安静环境2与患者建立信任，消除患者紧张的情绪3动作轻柔4必要时遵医嘱用药患者疼痛较前减轻，夜间可安静休息患者诉疼痛较前减轻问题目标评价措施舒适的改变：与神经受压和肌肉痉挛有关患者自诉下肢麻木减轻患者自诉舒适感增加1.手术治疗2.遵医嘱用药3.下床活动时佩戴腰围问题目标评价措施潜在并发症：深静脉血栓-与手术和卧床有关下肢无肿胀，无疼痛彩超显示：未见深静脉血栓未发生下肢深静脉血栓1密切观察患者下肢皮肤颜色、足背动脉搏动、血运、温度变化2指导踝泵运动3温水泡脚每日2次4气压治疗问题目标评价措施有感染的危险-与脑脊液漏有关

未发生感染患者不发生感染1注意体温的变化及有无脑膜刺激症状2更换引流袋注意无菌操作局部有渗出及时更换敷料3遵医嘱使用可通过血脑屏障的抗生素4必要时做引流液培养5防止逆行感染问题目标评价措施皮肤完整性受损的危险-与活动障碍和卧床有关1.加强翻身，更换体位；2.做好基础护理，观察受压部位皮肤；3.保持床单位整洁，皮肤清洁干燥。不发生压疮患者受压部位皮肤完好，无压红问题目标评价措施潜在并发症-神经根粘连指导病人功能锻炼未发生神经根粘连双下肢能正确执行踝泵运动，直腿抬高等锻炼问题目标评价措施潜在并发症：废用综合症指导患者功能锻炼，练习肢体活动和腰背肌锻炼未发生废用综合征患者肢体活动良好问题目标评价措施潜在并发症：引流管脱出向患者及家属讲解引流管妥善固定，勿打折、扭曲、勿牵拉拽，保持引流管通畅引流管妥善固定引流管未脱出问题目标评价措施潜在并发症：神经损伤观察肢体运动、感觉及有无麻木感，大小便情况不发生神经损伤未发生神经损伤问题目标评价措施体液失衡的危险1.准确记录出入量，尿量的变化2.遵医嘱补液3.加强营养，补充电解质营养均衡未发生体液失衡问题目标评价措施潜在并发症：便秘1.多食蔬菜，顺时针按摩腹部，晨起空腹饮温水。2.养成规律的排便习惯排便正常未发生便秘潜在并发症1.脑脊液漏：观察引流液的色，质和量的变化，切口敷料渗液情况，患者表现为恶心、呕吐、头痛，引流液多，色淡，可去枕平卧。2.神经根粘连：遵医嘱指导病人功能锻炼。3.压力性损伤：4.深静脉血栓：5.肺部感染：6.便秘：为患者提供合适的环境、注意保护患者隐私；合理饮食，嘱患者进食富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等，多饮水，每日饮水量2000～2500m1，避免刺激性食物；遵医嘱使用缓泻剂。功能锻炼

第一阶段术后早期直腿抬高练习，是防止神经根粘连的有效措施。由于下肢伸屈活动可牵拉神经根，使其有1cm活动范围，从而防止神经根粘连，这是术后康复中最为重要的一点2020/3/25XXXXXX医院2016年护理业务培训22仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止神经根粘连，初次由30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，3-4组/天。功能锻炼2020/3/25XXXXXX医院2016年护理业务培训23踝关节背伸背屈运动：每个动作保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。功能锻炼2020/3/25XXXXXX医院2016年护理业务培训23第二阶段：（主要做腰背肌锻炼）5点支撑法：（术后5-7天）平卧于硬板床上，用头，双脚，双时5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。功能锻炼2020/3/25XXXXXX医院2016年护理业务培训233点支撑法：（术后7-9天）平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。功能锻炼2020/3/2