医院医疗质量管理及考核标准及奖惩制度

-（一）根底医疗质量管理根底医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最根本的2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质效劳，充分调动人员的积极性。3、效劳临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供给室、等科室、深入到一线，效劳到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适效劳，让病人满意效劳。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中表达出来的，医疗效劳纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉承受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血平安。⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反响、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。〔特别是节假日夜班间抽查〕在岗位情况。⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工⑼、实施零缺陷管理，防止过失事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。-⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。处方过失，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，制止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑〔4〕、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规，治愈好转率、平均医疗费用是否到达目标，找出问题，进展分析、评价，每季度1次，并催促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进展管理，定期分析评价，特别医疗质量改良是指为提高医疗效劳质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改良中主要是改良分析，制定与落实改良方案、评价改良效果。备进展质量的催促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，催促整改，促进医疗质量提高。〔1〕、上级医〔护〕师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医〔护〕师进展〔2〕、科主任〔护士长〕和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进展检查。〔3〕、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进展检查。〔4〕、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，到达质量改良，从而〔5〕、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到〔6〕、严格管理，科学化的根底上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提〔7〕、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检〔1〕、医务人员在直接或间接为患者效劳时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，-未满足患者或院其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗效劳。①科主任、护士长、科室质控人员、上级医〔护〕师发现不合格医疗效劳，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗效劳的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗效劳或平常了解掌握的不合格医疗效劳，应给科制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。②对不合格医疗效劳予以登记，按"过失事故登记报告处理程序"处理。④对不合格医疗效劳当事人和科室，按照有关规定处理。正，处理方法后3日交回，对纠正和处理方法的执行情况由质控部门追踪。查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，效劳意识、规意识，提高技术水平、效劳技巧，满足广阔病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以平安为重点，以规效劳为手段，以病人满意为目实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规、操作技术规程；⑵三基训练：各级医务人员要认真学习根本知识理论、根本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医政科负责组织三基训练工作，科室由主任〔护士长〕负责，具体安排落实。医院每参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训〔特殊情况不能参加院、科室(一)、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格3、各种检查单书写合格率>98%4、处方书写合格率>92%5、传染病登记与报告3天报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%，医生不治-疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率>90%7、入院病人分科收入准确率>98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率>95%10、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度>95%五分钟急救出车率>98%急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%急救药品、机械、物品备齐率100%(二)住院病区、急诊科与麻醉手术室2、抢救成功率>80%3、三日确诊率>95%4、入出院诊断准确率>95%5、手术前后诊断准确率>95%6、临床与病理诊断准确率>90%7、治愈好转率>95%8、处方书写合格率>98%9、传染病登记与报告三日报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%医生不治疗肺10、检查单书写合格率>98%11、分科收治病人与及时转科率100%13、疑难死亡病例讨论率>95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、根底护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作抢救药品、机械〔包括手术包、换药包〕按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%21、继续医学教育合格率>98%，科室4周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万23、病员满意度>95%-1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准7、防保科质量考核8、收费室质量考核1、工作纪律、医德医风人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按"执业医师法"科室超围行医扣30分/次,执业助理医师规定，在核定的科目围执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执的纠纷事故责任自负业，做好各项签字，按照诊疗规诊治病人并按规定收病人入院3、准时门诊，不随意停2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统诉，查实违反一次扣科室20分。筹及各种商保规定5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣2分/,处方不合份-6、各种检查单书写合格8、疫情报告准确、及时9、医院感染管理10、其他容发现一不合格扣1分每下降1%，扣当事人2分,科室累计谎报扣10分/例；填卡工程不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高菌技术操作规，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规执行,执行较差科室扣10分三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分日>75%，入出院诊断符合率＞80%，手术前后诊断-次-果格2、门诊病人3、查对制度医院功能科医疗质量考核标准人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次不预约、未检查完不下班，否则发现一检查时查对病员、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人按时出报告单，报告单工程不全或字迹特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名科室每月不低于2次，并有记录，少1质量控制质量分析，无扣5分；疑难检查工程要下临床追踪随访，无随访记录扣5分诊断准确率高-7、仪器保养仪器外表有灰尘、室有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣8、其他容三基考核不合格，临时或指令性任务未8、其他容按时保质完成扣10分1、工作纪律、医德医风以院办考核为准，抽查时该出勤而2、窗口效劳质量1、严格审方，准确划〔核〕价2、准确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确3、药品质量温度记录；未做记录扣5分，记录4、药品购进验收1、科学方案，随时保证临床供给，不能保证供给严重影响临床工作，分5、特殊药品管理6、药品效期预警7、其他容-分/处方，处方不合格扣1分/，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐对3个月到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分风班书-理