课程整合2012-2-流脑课件

现病史：患者，女，38岁，营业员（上海）因发热，头痛2天，伴加重1天，1月26日就诊患者于1月25日起发热，T39.5℃，伴头痛，不思饮食，自服克感敏无效。26日头痛加重，且出现频繁呕吐，精神萎靡，昏睡。由家人送来医院。近周因工作繁忙，加班加点。否认其他慢性病史和家族史。病史摘要体格检查：T39.7℃，BP140/85mmHg，P120次/分，神志恍惚，烦躁，胸腹部见数枚针帽样小红点，压之不退色，心律齐，双肺未闻及啰音，颈项抵抗，克氏征及布氏征阳性，巴氏征未引出。实验室检查：血WBC19×109/L，中性杆状核粒细胞8%，中性分叶核粒细胞85%，淋巴细胞7%病史摘要最有可能的诊断是什么（诊断依据）需要完善哪些检查（包括体格检查和实验室）如何确诊需要与哪些疾病鉴别关键治疗是什么Q&A？中年女性，发热，头痛，急性起病，伴呕吐，和神经精神症状。冬季起病发病前工作疲劳否认慢性疾病史和家族史外周血象：白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，并有核左移显现诊断思路腰穿：脑脊液压力200mmH2OCSF：常规：WBC1600×106/L生化：蛋白3000mg/L糖1.0mmol/L氯化物78mmol/L涂片：G-

双球菌进一步实验室检查脑膜炎球菌病Meningococcaldisease病原学特点：专性需氧，在血液琼脂培养基(巧克力血液培养基)上能生长，最适PH7.4-7.6，最适温度37℃，24h左右菌落长出抵抗力：对寒冷，热光，热力，干燥紫外线及一般消毒剂均敏感，对磺胺，青霉素，链霉素敏感，但容易产生耐药细菌裂解可释放内毒素(endotoxin)—致病重要因素电镜下：细菌有荚膜和菌毛,无鞭毛按其表面荚膜多糖抗原不同，分为：ABCD29EHIKLW135XYZ共13群，还有未分群对人致病多ABC；我国95%为A群；B,C

群为散发，儿童B群为多；W135在非洲，波及欧洲和部分亚洲国家病原学带菌者(bacteriacarrier)和病人Meningococcus寄生在正常人鼻咽腔健康人带菌5%-10%，流行期高达20%-70%67%-70%不发病，成为bacteriacarrier30%上呼吸道感染典型发病1%流行病学—传染源流行病学—传播途径飞沫生活密切接触人流拥挤室内空气不流通人群普遍易感尤6个月-2岁婴幼儿发病率高6个月内婴儿很少发病流行期间发病人群向高年龄组移动发病后产生持久免疫力再感染者罕见各细菌群间有交叉免疫，但不持久流行病学—易感人群普通型前驱期prodromalstage败血症期septicemicstage脑膜炎期meningitisperiod恢复期recoveryphase爆发型休克型脑膜脑炎型(meningoencephalitistype)混合型轻型多见流行后期，病变轻，咽培养或咽拭子涂片可有本菌慢性脑膜炎球菌败血症罕见，多成人，病程数周至数日临床表现潜伏期2-3d(1-10d)按临床表现不同分型分期前驱期(上感期)：发热(fever)，咽痛(sorethroat)，咳嗽(cough)等上呼吸道感染症状，持续1-2天。败血症(septicemia)期：急起发热，T39-40℃,畏寒，寒战，头痛，全身不适等toxemia表现，皮肤黏膜瘀点瘀斑(petechia)，大小1-2mm至cm，鲜红至暗红,中央可呈紫黑色坏死区或水泡。脑膜炎(meningitis)期：伴中枢神经系统症状，如剧烈头痛(headache)，频繁呕吐，烦躁，有脑膜刺激(meningealirritatation)征，颈项强直(stiffneck)，布氏征/克氏征阳性，严重者有谵妄，嗜睡，昏迷，甚至抽搐。恢复期：体温逐渐正常，瘀点瘀斑开始隐退，全身症状好转，精神神经系统恢复。部分出现口唇疱疹临床表现—普通型临床表现—普通型颈项强直瘀点瘀斑临床表现—爆发型起病急，病势凶，24h内可危及生命。分型：休克型：又称爆发型脑膜脑炎球菌败血症(fulminantmeningococcalsepticemia)，旧称“华-佛综合征”。起病急，高热，寒战，或体温不升，全身广泛瘀点瘀斑，融合成片伴坏死，水泡。循环衰竭，表现Shock,脉细，四肢厥冷，皮肤花斑，甚至血压测不到，呼吸急促，并可出现ARDS，也可引起MOF脑膜脑炎型(meningoencephalitistype)：脑实质炎症及水肿，出现encephaledema，除了高热，还表现意识障碍加深，迅速进入昏迷，反复惊厥，血压升高，心率减慢，呼吸异常，眼球“日落征”，瞳孔不等或忽大忽小，视乳头水肿，甚至出现encephalohernia.常见枕骨大孔疝，也可天幕裂孔疝混合型：以上二型临床表现同时或先后出现，病情更重，死亡率高临床表现—爆发型“太阳落山”征华佛综合征轻型：多见于流行后期，病变轻，低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤黏膜可有少量瘀点。CSF改变轻度。咽拭子涂片可找到meningococcus慢性脑膜炎球菌败血症(chronicmeningococcalsepticemia)：罕见。多发于成人。表现为间歇性发热，伴发冷，皮肤瘀点，皮疹，关节痛。病程可持续数周或数月。临床表现婴幼儿：meningealirritatationsign不典型，可有烦躁，尖叫，囟门隆起，咳嗽，拒食老年人：由于免疫力低下，对endotoxin敏感性增加，fulminanttype发生率高。上呼吸道症状多见，瘀点瘀斑明显，易发生意识障碍，热程长，并发症多，死亡率高。临床表现—特殊人群血象：白细胞升高，中性粒细胞升高为主。可伴血小板下降，尤发生DIC时脑脊液(CSF)：是明确诊断的重要检测，包括测压，常规，生化，和病原检测。要特别注意在发病最初期或septicemiashock患者，CSF可能正常或仅有压力增高实验室检查采样提醒：1.脑压明显升高患者，放CSF切忌太快。或者腰穿前降颅压2.标本及时送检，最好是床边接种，送验中要保暖3.腰穿后嘱患者去枕平卧6h以上细菌学检查：是确诊的手段直接涂片：瘀点瘀斑处采样，或CSF，革兰氏染色细菌培养：采样组织液，血液，CSF实验室检查注意点：1.采样最好在用抗生素之前2.如果培养阳性应做药敏3.因病原菌体外易自溶，采样后及时检测免疫学检测特异性抗原检测：取早期血或CSF检查抗原。用对流免疫电泳、乳胶凝集试验，阳性率85%-90%，也可用ELISA或荧光法，可提高特异性，灵敏度并快速特异性抗体检测：间接血凝法，ELISA，RIA实验室检查流行病学：冬春季多发，儿童多见，当地有本病流行或散发临床表现：突起高热，寒战，剧烈头痛，皮肤淤点瘀斑，及脑膜刺激征。严重者表现fulminantsepticemiatype和/或meningoencephalitis，而出现shock，encephaledema，ARDS实验室：白细胞升高，中性粒细胞为主。CSF呈化脓性改变。检出G-双球菌（淤点瘀斑，血，CSF）即可确诊诊断多见儿童本案患者诊断发热，头痛，呕吐，精神萎靡，昏迷冬季发病皮肤出血点，颈项强直血白细胞升高伴中性粒细胞升高脑脊液化脓性改变并查到G-双球菌近周因工作繁忙，加班加点。其他中枢神经系统感染：非流脑的化脓性改变，结核脑，流行性乙脑等鉴别诊断中枢神经系统感染鉴别要点疾病季节性好发人群起病瘀点瘀斑CSF脑膜炎球菌病冬/春儿童/青少年急常见外观混，白细胞高，以中性为主，蛋白高，糖/氯化物低结核性脑膜炎常年散发老少皆可较缓无外观毛玻璃样，可有薄膜形成，细胞数50-500个/mm3,蛋白高，糖/氯化物低病毒性脑膜(脑)炎常年散发老少皆可缓无外观清亮，细胞数200-300个/mm3,淋巴细胞为主，生化改变少隐球菌脑膜(脑)炎无免疫力低下时慢无非化脓性改变虚性脑膜炎：由败血症，伤寒，肺炎，恶性疟等严重全身性感染，常有严重毒血症而发生脑膜刺激征。CSF除压力增高外，一般正常。其独特症状，体征，实验室可流脑鉴别中毒性菌痢：多见儿童，夏秋季。高热，惊厥，昏迷，休克，呼吸衰竭。但无瘀点瘀斑，CSF正常。冷水灌肠后排出液或肛拭子检测可有脓血。粪便培养流行性出血热：流行高峰11-12月，皮肤出血点。其独特酒醉貌，肾功能损害，尿常规改变及流行病学史可助鉴别。鉴别诊断普通型一般治疗病原治疗：选择敏感且能很好透过BBB的抗生素，如青霉素，磺胺嘧啶，氯霉素，头孢菌素（头孢噻肟，头孢曲松，或头孢呋辛等）对症治疗：降温，降颅压治疗抗生素成人儿童备注青霉素20－30万U/kg.d10－25万U/kg.d脑脊液浓度为血浓度10%-30%磺胺药4g/d100－200mg/kg.d不作为暴发型的首选头孢曲松成2－4g/d100mg/kg.d头孢噻肟4－6g/d100-200mg/kg.d氯霉素50mg/kg.d50－70mg/kg.d用于不能使用青霉素/磺胺或病原不明氨苄西林8－12g/d200mg/kg.d脑膜炎球菌病常用抗生素爆发型病原治疗首选青霉素G或/和氯霉素过敏者用三代头孢防治脑疝和呼吸衰竭甘露醇激素高热及惊厥氯丙嗪和异丙嗪亚冬眠疗法

各0.5－1mg/kgm.或v.抗休克扩容血管活性药纠酸根据临床症状和血气分析给氧防治DIC治疗慢性败血症：根据血培养及药物敏感试验结果选择抗生素带菌状态一般选用SD2g/dSMZ-TMP2