深静脉血栓形成干预策略

深静脉血栓形成干预策略骨三科谢秀霞深静脉血栓形成干预策略第1页你见到过这种疾病吗？你知道发病率有多高呢？你知道怎样治疗吗？对人体有哪些危害呢？你知道怎样预防吗？深静脉血栓形成干预策略第2页

深静脉血栓发生现实状况1

病理生理及发病原因2

临床表现及诊疗3

治疗及预防办法4讲课内容深静脉血栓形成干预策略第3页

深静脉血栓发生现实状况高发病率、高漏诊率、高死亡率"三高"疾病深静脉血栓形成干预策略第4页静脉血栓栓塞症（venousthromboembolismVTE）指血液在静脉内不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，是创伤患者常见并发症，也是造成围手术期患者死亡主要原因之一。深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。

肺栓塞（PTE）是指来自静脉系统或右心血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，造成肺循环和呼吸功效障碍疾病。相关概念深静脉血栓形成干预策略第5页静脉血栓栓塞症VTEPTE

深静脉血栓

肺栓塞VTE在不一样部位和不一样阶段两种表现形式DVT深静脉血栓形成干预策略第6页血栓形成24~36小时临床症状20%深静脉血栓形成干预策略第7页住院患者大约1%死于PTE90%PTE患者血栓来自下肢静脉80%PTE患者起病时无临床症状2/3PTE患者死亡在2小时内发生寂静“杀手”肺栓塞深静脉血栓形成干预策略第8页不预防情况下,内科DVT危险性非常高普通内科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%内科重症监护25-42%深静脉血栓形成干预策略第9页下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换深静脉血栓形成干预策略第10页髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞小腿静脉血栓：20%向心蔓延深静脉血栓形成干预策略第11页PTE:美国死亡主要原因在美国，栓塞疾病死亡人数超出了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故造成死亡总数。深静脉血栓形成干预策略第12页50%以上DVT发生并无症状美国报道每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例(Coon1973年)外科手术（美国1990）妇科手术30%髋、膝关节置换术50%腹部外科20%深静脉血栓形成干预策略第13页国外报道：髋部骨折术后DVT发生率46%--60%，PTE发生率为3%--11%膝关节DVT发生率为10.5%股骨干骨折DVT发生率30.6%胫腓骨骨折DVT发生率10.8%多发骨折（3部位以上）DVT发生率50%中华创伤骨科杂志.6第14卷第6期深静脉血栓形成干预策略第14页

VTE—中国骨科大手术人群一样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期深静脉血栓形成干预策略第15页病理生理及发病原因深静脉血栓形成干预策略第16页深静脉血栓形成干预策略第17页

下肢静脉分成深浅两组

深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。

浅静脉位于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。下肢静脉解剖深静脉血栓形成干预策略第18页深静脉血栓形成干预策略第19页下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓发生部位深静脉血栓形成干预策略第20页静脉损伤血流缓慢血液异常

内皮细胞损伤或功效异常是血栓形成主要原因Virchow`striad深静脉血栓形成干预策略第21页缺氧血流迟缓深静脉血栓形成干预策略第22页风险因素深静脉血栓形成干预策略第23页主要危险原因创伤尤其是重大创伤或下肢损伤下肢瘫痪活动受限手术制动深静脉血栓形成干预策略第24页中心静脉置管其它危险原因肿瘤治疗肥胖既往VTE史慢性静脉瓣膜功效不全妊娠肿瘤高龄深静脉血栓形成干预策略第25页临床表现及诊疗技术深静脉血栓形成干预策略第26页诊疗方法D-二聚体下肢周径测量多普勒超声静脉造影深静脉血栓形成干预策略第27页小腿：髌骨下缘10cm下肢周径测量方法深静脉血栓形成干预策略第28页血管多普勒超声检验深静脉血栓形成干预策略第29页下肢上行性静脉造影深静脉血栓形成干预策略第30页静脉顺行造影深静脉血栓形成干预策略第31页

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生一个特异性降解产物，是一个特异性纤溶过程标识物。D-二聚体起源于纤溶酶溶解交联纤维蛋白凝块。

D-二聚体深静脉血栓形成干预策略第32页

定性:阴性；定量:小于200μg／L（我院：0-1000μg／L）。检验介绍:血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功效一个试验，是间接反应机体处于高凝状态一个指标。本试验影响原因很多，结果判断时须结合临床加以考证。

正常范围深静脉血栓形成干预策略第33页

深静脉血栓形成（DVT），几乎全部DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性能够基本排除DVT可能。D-二聚体可反应血栓大小改变，所以可作为溶栓治疗和肝素抗凝用药指导及疗效观察：治疗期间连续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。肺栓塞（PTE)时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞面积以及栓子大小与D-二聚体水平显著相关。深静脉血栓形成干预策略第34页临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检验排除DVT静脉超声检验诊疗DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊疗DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊疗DVT深静脉血栓形成干预策略第35页临床表现疼痛是最早出现症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。肢体肿胀下肢肿胀是最主要症状，是因为血栓远端静脉压力增加，造成毛细血管过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。深静脉血栓形成干预策略第36页浅静脉曲张

是深静脉血栓形成后继发性代偿反应。假如血栓累及深静脉主干，可有显著下腹部和腹股沟浅静脉曲张。深静脉血栓形成干预策略第37页

临床表现周围型中央型混合型深静脉血栓形成干预策略第38页股青肿

股白肿深静脉血栓形成干预策略第39页Homan征深静脉血栓形成干预策略第40页１／３ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ深静脉血栓后遗症深静脉血栓形成干预策略第41页治疗及预防办法深静脉血栓形成干预策略第42页抗凝溶栓取栓堵栓治疗方法深静脉血栓形成干预策略第43页?尿激酶UK

链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA药品溶栓治疗最大程度维护瓣膜正常功效。髂股静脉血栓，全身溶栓效果欠佳。45%血栓显著或完全溶解，抗凝治疗4%。

急性DVT溶栓,尚存争议。美国ACCP抗栓会议提议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己标准治疗方案。最危险并发症是颅内出血，发生率1%～2%，尤其是老年人和有潜在出血危险者。深静脉血栓形成干预策略第44页？？机械性血栓消融深静脉血栓形成干预策略第45页导管溶栓治疗DVT：是经过专用导管将溶栓药品直接注入血栓形成部位进行一个治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体患者考虑快速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引发局部和全身出血，应仔细评定获益／风险。

介入和外科治疗深静脉血栓形成干预策略第46页静脉取栓术深静脉血栓形成干预策略第47页深静脉血栓形成干预策略第48页下腔静脉滤器植入深静脉血栓形成干预策略第49页预防措施依据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》规范其预防方法，提升预防水平深静脉血栓形成干预策略第50页比抚慰剂有效给药方便、安全病人、护士、医生顺从性高无须试验室监测性价比高理想预防办法深静脉血栓形成干预策略第51页基本预防办法物理预防办法药品预防办法深静脉血栓形成干预策略第52页改进生活方式，戒烟酒术后抬高患肢预防，深静脉回流障碍

规范使用止血带手术操作轻柔，防止损伤静脉内膜预防知识宣传教育如功效锻炼防止脱水，注意补液，饮水基本预防深静脉血栓形成干预策略第53页足底静脉泵A梯度压力弹力袜C间歇充气加压装置B物理预防办法深静脉血栓形成干预策略第54页感应抗血栓泵深静脉血栓形成干预策略第55页

DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力到达30～40mmHg弹力加压袜。弹力袜深静脉血栓形成干预策略第56页物理预防禁忌症间歇性充气加压装置和梯度加压弹力袜不适合用于下肢局部情况异常如皮炎、坏疽等。下肢血管严重动脉硬化下肢严重畸形其它缺血性血管病下肢DVT血栓性静脉炎PTE充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿深静脉血栓形成干预策略第57页药品预防办法Xa因子抑制剂低分子量肝素维生素K拮抗剂小剂量普通肝素深静脉血栓形成干预策略第58页绝对禁忌症相对禁忌症药品预防禁忌症①骨筋膜室综合症②血小板低于20X109/L③近期有活动性出血或凝血障碍④小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素⑤严重颅脑外伤⑥孕妇禁用华法林①既往颅内出血②既往胃肠道出血③急性颅内损害或肿物④血小板降低至20X109/L～20X109/L⑤类风湿视网膜病患者深静脉血栓形成干预策略第59页预防药品比较药品名称项目阿斯匹林预防静脉血栓效果较差深静脉血栓形成干预策略第60页骨科手术围术期预防DVT方案*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用平衡1、髋部、骨盆、股骨、膝关节周围和膝关节以远多发骨折患者，手术前、后均应预防DVT发生，药品应用方案（选择一个使用）为①Xa因子抑制剂：直接抑制剂术后6～10h应用，间接抑制剂术后6～24h应用。②低分子肝素：住院后开始至术前12h停，术后12h继续应用③维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉前不宜应用。2、膝关节以远单发骨折手术患者，详细方案为存在危险原因预防方案同髋部骨折相同。3、高出血风险患者，可单独采取物理预防方法。待风险下降后再应用药品预防。4、不提议常规预防性植入下腔静脉滤器预防PTE。5、术前进行双下肢静脉多普勒超声检验，患者有危险原因或有症状患者，出院前提议在进行双下肢静脉多普勒超声检验。深静脉血栓形成干预策略第61页Step4

Step3Step2Step1药品预防注意事项应用每种药品前要仔细阅读其说明书、注