上消化道出血的抢

上消化道出血的抢救上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症，病死率高达8-13.7%。近十几年来，由于急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素，99m锝（99mTc）腹部扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。标签：上消化道出血抢救TherescueofuppergastrointestinalbleedingZhangGongHuiningstationedtowncommunityhealthservicecentershuining，gansuprovince，730700【Abstract】Abovetheuppergastrointestinalbleedingreferstocloselyligamentofthedigestivetract，includingtheesophagus，stomachandduodenumorpancreaticbiliarylesionscausedbybleeding，gastricjejunumanastomosissurgeryalsobelongtothescopeofthediseasedjejunumbleeding.Bleedingbadlyreferstowithinafewhoursbloodlossexceeds20%ofthe1000mlorcirculatingbloodvolume，itsmainclinicalhematemesisand（or）blackdung，oftenaccompaniedbyacuteperipheralcirculatoryfailurecausedbybloodvolumedecrease.Thisisacommonemergencycasefatalityrateisashighas8-13.7%.Inrecentyears，duetotheemergencyendoscopy，selectiveceliacarteryangiographyandradionuclidetechnetium99m（99MTC）abdominalscanwidelyused，generallycancauseofbleedingandrapiddiagnosisismade.【keywords】uppergastrointestinalbleeding上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胰腺和胆道以及作过胃肠吻合术者的上段空肠范围内的出血。上消化道出血是内科领域中最常见的急症。据国内文献报道急性上消化道出血占内外科住院总数的1。4%，急性上消化道出血发生突然，严重者可引起出血性休克或死亡，病死率为12%，故对上消化道出血应采取积极有效的治疗，以挽救病人的生命。引起上消化道出血最常见的原因：溃疡病、肝硬化食道静脉曲张破裂出血、急性出血性胃炎、胃癌及其他慢性胃病、贲门粘膜撕裂症、胆道出血、反流性食道炎、血管发育不良及内脏动脉瘤，其次还有血液病、尿毒症、败血症等。对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。1、上消化道出血的急诊治疗：遇有上消化道出血病人来诊，应使其安静休息，测血压、脉搏，查血红蛋白，肝功能和乙型肝炎表面抗原；给予禁食、补液，静脉给止血药维生素K8毫克，止血敏500毫克，安络血10毫克加入5%葡萄糖内静滴。如病人出现休克，先补706代血浆，根据血红蛋白情况输血，在进行积极治疗的同时，询问病史和查体及作必要的化验检查以明确诊断，进行治疗。由于临床上常见的上消化道出血中，溃疡病和肝硬化食道静曲张出血分别为第一位和第二位，故本文重点介绍此两种病的治疗。2、溃疡病出血的治疗：胃内降温及去甲基肾上腺素的应用：口服法将甲肾上腺素8〜16毫克放在冰生理盐水100〜150毫升或冰牛奶中口服，采用小口频频口服法；严重者开始4小时内可每10〜15分钟服1次，每次约20〜30毫升，4小时后渐减。对出血量较大的病人，可下胃管，随时观察胃内是否有活动性出血，也可用100：8毫升去甲基肾上腺毒500〜1000毫升的冰水洗胃，以加强局部止血。还可以采用胃骨滴注法，用以上浓度的去甲基肾上腺素溶液以每分钟60至120滴作胃管滴入。腹腔注射法：以去甲基胃上腺毒8毫升加入150〜250毫升生理盐水中；自左或右下腹部穿刺作腹腔注入。局部注射法：在出血病变血管周围作粘粘膜下局部注射10000：1毫克肾上腺素5〜10毫升，在同一部位再注射乙氧硬化醇2〜5毫升，使血管腔闭塞。局部喷药法：在纤维胃镜直视下，直接向出血处喷8毫克%去甲肾上腺素；以局部出现苍白圈为度。孟氏液灌注：孟氏液为碱式硫代硫酸铁溶液；每100毫克含铁20〜22克，是一种强有力的收剑剂，可使血液凝固。具有缩短胃粘膜创面出血时间的作用；用药后在出血创面上形成一层棕黑色附着牢固的剑膜而止血。一般采用10〜25%溶液10毫升加冷生理盐水90毫升稀释后经胃管注入。附：孟氏液制作法：磁皿内置800毫升毫升纯水，加入硫酸55毫升，加热100度左右；再加入硝酸75毫升，混匀后将硫酸亚铁粗粉1045克分成大约5等分，每次加一份于上述热液中，并搅拌至无泡沫为止。当硫酸亚铁溶解后，溶液呈黑色。再加硝酸，每次数滴，同时加热搅拌，至红色烟气停息为止，煮沸至溶液呈红色。冷却后加入纯水至1000毫升，滤过。成品为棕红色，无臭味，味酸。石蕊纸试验为酸性，比重1。548。组织胺H2受体拮抗剂的应用：甲氰咪胍口服1小时后；可减少胃酸分泌量的80%，能促进糜烂、溃疡愈合；减少防止胃出血。对于溃疡病出血病人每日静滴中加入甲氰咪胍400〜1200毫克，停用静滴后改为雷尼替丁150毫克，1天两次或300毫克，每日1次。调节胃液PH；大量制酸剂能中和胃酸，抑制胃蛋白酶的活力，减少离了弥散；有利于粘膜糜烂和溃疡愈合，如测得胃液PH6,可用5%苏打10毫升胃管注入，以后每小时测1次PH值，使胃液PH值达到7。至于消化性溃疡本身的治疗，目前认为溃疡由幽门螺杆菌引起。故在抗幽门螺杆菌的同时，可采用以PPI为中心的“三联”方案：即PPI+抗生素2种，持续两周。以铋剂为中心药物的“三联”“四联”治疗方案：即①枸橼酸铋钾4-6周+2种抗生素（羟氨苄青霉素4周、克拉霉素2周，甲硝唑2周，呋喃唑酮2周）；②枸橼酸铋钾4-6周+HZRI4-8周+上述2种抗生素.（1）中药止血：选用仙桃草冲剂；海黄散；番泻叶；大黄；萱麻根液；IV号止血粉；血宁冲剂；复方五倍子液；复方马勃液局部喷洒等。高频电凝止血：最适合胃溃疡出血；其方法是消除出血区凝血块；单极球型电凝器接触出血灶；用电凝电流时间2〜3秒，电凝器勿接触出血的血管。电灼止血：应用单极电极，通过放电电离空气发出火花，使蛋白质凝固而止血；适用于胃粘膜出血。内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管曲张静脉套扎术;②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹（钛夹）止血。激光止血：原理在于起凝固作用。光能转化为热能，产生高温，半秒之内达160〜200C细胞水分蒸发；蛋白质凝固：小血管收缩闭合产生机械性血管闭塞或小血管内内膜血栓，从而产生光凝、止血作用。三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。血管介入技术对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。3、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗对于肝硬化食道静脉曲张破裂出血，最重要的是用三腔管压迫止血：最近几年出现的透明三腔管可插入细径胃镜，以观察治疗效果。在食道囊近端上方，附一多孔的细管，安一负压吸引器，以减少吸入所致并发症。在二囊（胃囊、食道囊）之间放一细管作注射药物之用，以加强止血作用。垂体加压素应用：垂体加压素使肠系膜动脉和肝脉收缩，减少肝血流量，从而使门脉压下降，达到止血目的。给药方法：一次性静脉冲擎给药，即将垂体加压素10单位加入壶中给药，同时将垂体加压素加入静脉滴液中缓慢滴入。5%葡萄500毫升加垂体加压素50〜150单位（浓度0。1〜0。3单位/毫升）静滴，每分钟0。1〜0。3单位，12〜24小时减半量再滴8〜12小时。也可每分钟滴入0。4单位，滴24小时，0。2单位每分钟渐减至每分钟0。04单位，滴24小时。也有人用长效垂体加压素，每公斤体重20毫克为一次静脉冲击量，或2毫克静脉注射，每6小时1次。心得安的应用：改得安一般用于预防出血、只用于无黄疸、无腹水、无脑病者。治疗剂量可使心排出量减少；内脏血流量减少；最后达到门脉压下降。选择出血停止两周的病人，剂量40〜180毫克，一日两次，以心率比原来下降25%为宜。经内窥镜栓塞硬化治疗：常用的栓塞硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%氨乙醇油酸盐、0。5〜1。5%十四烃基硫酸钠。制成复方剂以提高疗效减少副作用。本法一是将硬化剂注射在食道曲张静脉周围，药物引起的非感染性炎症反应可导致纤维组织增生而使其曲张静脉周围组织变硬，静脉受压闭塞，即所谓硬化疗法：二是将药物注射在食道曲张静脉血管内，药物引起血栓形成而使之闭塞，即所谓栓塞疗法，在实际操作中二者兼有之。门脉高压症食道静脉曲张经内镜注射硬化剂治疗，止血成功率90%左右，有的高达95%。还可以经皮经肝栓塞，超选择插入胃左静脉和/或胃短静脉之后，证实食道胃底静脉曲张之血管是由它们所供应，并经造影证实无误时方进行栓塞。止血率可达89〜100%。为降低肝硬化出血病人死率，要开设监护病房：从病人入院起就对其病情、饮食及活动全面监护，发现病情变化及时处理；治疗上采取综合措施；包括禁食，输液，三腔管压迫，去甲肾上腺素冰水洗胃，止血1号（大黄、白芨）胃管注入；孟氏液副管注入；垂体后叶素及止血药物的应用。止血1号对出血原理诱发肝昏迷有治疗作用；治疗组和对照组肝昏迷发生率分别为3。3%和16。9%，预防和早期发现感染如肺部及腹腔感染，并尽早给予治疗、可望降低病死率。有条件单位可急诊行B超或CT检查，以早期发现肝癌或门脉血栓病人，采取及时治疗。内科治疗24小时，仍出血不止者，应不失时机手术治疗。4、外科治疗适应征：溃疡病急诊手术指征：1短期内大量出血，出现休克者；2有反复大出血者，特别是50岁以上有动脉硬化及心肾疾病者；3大出血合并梗阻、穿孔或其他病史者。肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血急诊手术指征：1经内科治疗24小时以上仍有大量活动性出血者：2病人基本符合手术条件：胆红质小于17〜34微摩尔/升；无腹水；白蛋白大于30〜35克/升；3凝血时间不超过正常对照4秒；年轻体壮者可以适当放宽手术条件。5.护理：及时补充血容量迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。加强基础护理体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。心理护理心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估［2］。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。用药指导严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等［3］，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。三腔二囊管压迫止血的护理插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50mmHg〜70mmHg,食管气囊压力