颅咽管瘤治疗专家共识(最全版)

颅咽管）1932年Cushing教授就指出颅咽管瘤是最困扰神经外科医生的颅内肿瘤。直到今天，对颅咽管瘤患者实施较为满意的手术治疗仍然是神经外科医师所面临的巨大挑战。一方面目前对于颅咽管瘤最佳治疗策略仍存在争论,另一方面由于对颅咽管瘤的认识参差不齐，不同医疗机构对颅咽管瘤的处理方案差异很大此外对于术后水电解质紊乱内分泌功能障碍、肥胖、认知功能障碍等垂体-下丘脑功能障碍的认识不足,严重影响颅咽管瘤患者的预后。为了提高颅咽管瘤治疗水平，中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组组织了神经外科放疗科及内分泌科等有关专业的专家们撰写《颅咽管瘤治疗专家共识本病解,的预。颅咽管瘤的流行病学、治疗策略及现状的2%~5%,是儿童常见的颅内肿瘤，位居儿童颅内肿瘤的第2位，约占儿童颅内肿瘤的5.6%〜15%,占儿童鞍区肿瘤的54%［1］。颅咽管瘤主要有2个发病高峰期：5〜15岁的儿童以及40岁左右的成人［2］。发病具有明显的地域特征，多见于东亚地区和非洲。手术是治疗颅咽管瘤的主要手段。颅咽管瘤虽然是良性肿瘤，但位置深在，毗邻重要神经血管结构，部分患者手术难度较高。因此，三维适形放疗、立体定向放疗、ommaya囊植入并核素内照射、化疗等治疗方式仍然在广泛使用。颅咽管瘤的手术治疗需要在充分保护垂-下丘脑功能及视路结构的前提下积极地追求全切除方能治愈。对于严重侵犯下丘脑结构的颅咽管瘤，手术中对第三脑室壁结构与肿瘤间形态学关系的充分辨识至关重要,可最大限度地提高其全切除率。如果术后肿瘤残留，在充分告知患者放疗并发症(导致内分泌水平下降、导致再次手术困难等)的前提下，放疗是可能的选择［3］。因为治疗策略与手术水平的不一，因此，不同报道的复发率、生存率、垂体-下丘脑功能、生存质量等差别较大［4,5,6］。二诊断1•临床症状：颅咽管瘤是生长相对缓慢的脑外肿瘤除内分泌症状外,通常在W瘤较大的状(、吐)力体-几同，生率较高。内分泌功能障碍包括生长激素(GH)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)素(ACTH)腺素(TSH)缺［7管碍肥行为变化昼夜睡眠节律不规律，渴感消失，体温、心率和血压变化；甚至致死性下丘脑功能障碍［8］。患者出现视力下降和视野缺损的情况的发生率较高［9,10］。2・影像学检查：呈类形囊液的磁共振成像(MRI)表现T2WI大多数为高信号，部分为低信号(有角蛋白或钙盐结晶)J1WI因其成分不同而表现为低信号（含正铁血红蛋白）或高信号（其他蛋白含量高）。计算机断层扫描（CT）:囊液在CT上多为低密度影。实性成分在CT上为不均匀、等或稍高密度MRI的T1WI上信号强度与灰质相似T2WI为不。实部囊壁的MRI増强扫描可有明显或不均匀强化。三、病理学特征颅咽管瘤是常见的脑实质外起源的肿瘤病理上分为成釉上皮型和鳞状乳头［11目前研究认为，成釉上皮型颅咽管瘤主要是由残存于Rathke囊的上皮细胞CTNNB1基因外显子3发生突变,导致其编码的°-catenin不能被降解，］激活经典wnt路导致肿瘤发［12,13,14;鳞状乳头型颅咽管瘤可能是由于］残存于结节漏斗部的Rathke囊的上皮细胞发生鳞状化生导致，近年来BRAFV600E突变被发现广泛存在于鳞状乳头型颅咽管瘤［15成釉上皮型颅咽管瘤主要以指轮状细胞栅栏样上皮细胞的神丘指内［16］,但不属于三脑室内肿瘤鳞状乳头型颅咽管瘤以复层鳞状上皮形成乳头状为主要特征乳头结构中心可见血。的炎。，瘤,颅管征，在［17］。四、手术治疗1・基本原则：手术是颅咽管瘤最主要的治疗手段，应在充分保护垂-下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，这是保证患者无瘤长期生存的基础［18,19,20,21］。2•夕卜科学分型与手术入路：等咽如Yasargil［22Wang及［24］使用的鞍下或鞍上型，脑室内或脑室外型肿瘤Hoffman［25］使用的视交叉前K K或视交叉后型肿瘤；［26使用的视交叉下型肿瘤；assam［2K K使用的漏斗部前穿漏斗部和漏斗部后型肿瘤以及一些学者基于起源位置和周边膜性结构关系提出的QST^［28,29f30］o肿瘤的分型可以解释肿瘤的位置以及生长模式能为手术入路的选取提供帮助颅咽管瘤是一种起源于脑实质外的颅、翼耕砥脑瘤管入衡预Q鞍进S上型,可经经T节漏斗部,型议经，是脉1m，建议经颅经复患者或过放疗取经颅入路。管瘤切瘤与下脑-垂脑组织间关系的明辨识。与颅内软脑膜及胶质应层界。些界面肿瘤不及Willis坏的细小分支血管。肿瘤的钙化需要经过仔细的锐性分离，多数情况下只要在直视下锐性分离就能安全地全切除。尽量识别和保留垂体,垂体柄的保留程度直接影响到术后内分泌紊乱的发生率和严重程度,术中垂体柄的辨认与保护可以作为下丘脑保护的标志性结构,应积极寻找和保护［22］。根据术前影像学表现判断垂体柄的位置,术中根据垂体柄与不同类型肿瘤的关系，尽可能多地或完整地保留垂体柄,可减少和减轻术后尿崩症［31］o五、国手术期管理（邑L）：・hSlA .l|E HR(我1：・hSlA .l|E HR(MI.4«NftMKjfirif?>iumJ:II,i< k9irsnJJ-/r.总、卩.I*Ri.噪粹听呱24htfW.Wit*tt-ft•“■I邺ii邕生比，唱鶴《v&盘时苒圳宇农皿小时球量忍■用饰汕心存并”；俺律护>-5dMIJIU化..电1^):14小时嫌«esro^<s-7dlaIIHTft.lUMtttttiPD.aWRl即女・KMJtt.PM.

rtiitnim«:Z4hKit.U■PKBAX.tcnLHffl:KKft««.GIL^K»»JGF.|.N««W1.KKf.»>lt»MM»*.UL WM.E2.M»31X表1颅咽管瘤患者的围手术期管理流程1・术前检查：颅咽管瘤这样一个生长方式复杂多变的肿瘤当临床考虑颅咽管瘤的诊断时，除常规检查外，需要完善以下检查(1)鞍区平扫加增强MRI,鞍区三维CT平扫。必要时行A,A或数字减影血管造影(DSA)检查，评价肿瘤与血管的关系(2)垂体前叶激素水平测定：皮质醇F,午8:0血,皮素)甲状腺功［游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)］、生长激素(GH)水平、胰岛素样生长因(IGF)-1水平、性激素6项［卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、睾酮仃)、雌二醇(E2)、孕激素(P)及泌乳素(PRL)］、24h尿游离皮质醇清晨皮质醇为3~18mg/L时需要进行ACTH激发实验。3)多饮多尿症状明显患者:监测血浆渗透压，4h量,24h尿游离皮质醇尿比重尿渗透压及尿电解质情况对于确诊中枢性尿崩困难的患者应行加压素试验以明确是否存在中枢性尿崩症行血离子检查(钾钠氯)。(4)视力、视野检查：鞍区病变的占位压迫和手术所致的损伤，均可导致视神经功能暂时或永久受损。术前获得患者视力、视野情,便于与术后视力、视野情况对比，有利于术中对视力、视野的保护。2・圉手术期水电解庾紊乱的处理：颅咽管瘤术后发生尿崩比例较高，同时满足以下两个条件即可诊断尿⑴压＞300mOsm/L,同时尿渗诱＜300mOsm/L,或者尿渗透/血［浆渗透＜1;)续2h量＞4〜5--1o型过程分为3个段32］［术后尿崩期(术后1~3d左)，低血钠(术后3~9d左)长期尿崩(术后7~9d后)解下,以及输入液体的电解质比例，保持患者在手术后急性期内基本的水电解质平衡状态轻中度尿崩症,建议垂体后叶素肌注或口服去氨加压素治疗重度尿崩症，建议使用去氨加压素或垂体后叶素持续微量泵注入，并监测中心静脉压。对于高钠血症,限制钠盐和含钠液体输入；动态监测血钠水平，如果血钠水平继续上升，可以胃管定期注入白开水，并注意糖皮质激素的补,必要时血液滤过注意如果开始限尿治疗谨慎使用降血钠治疗防止血钠水平迅速下降导致严重后果同时应监测血糖水平若存在血糖升高加重患者高渗状态可以泵z z入胰岛素降糖对于严重低钠血症,第1小时I0l注0n,20min后复测血,目标1h血钠上升5mmol/L1h后症状无改:继续静脉滴注3%NaCl,使血钠上升1mmol/L/h,直到血钠达到130~135mmol/h和症状改善。如1h后症状改善根据尿量和尿钠的排出情况，继续静脉滴注3%NaCL原则上第1个24h内限制血钠上升在10mmol/Lz随后每日血钠上升＜8mmol/Lz达至！］目标血钠130-135mmol/U但对于急14■度低钠血症,应尽快达到目标血钠需要注意的是过度快速纠正低钠血症可引起渗透性脱髓鞘综合征(ODS),建议补钠液浓度不超过3%o3・圉手术期内分泌替代治疗：颅咽管瘤围手术期应该重点关注糖皮质激素的应用术前应该根据皮质醇检测结果决定是否进行替代治(图1)。手术当天可予持续静脉输注氢化可的松，剂量为200~300mg。术后1〜3d:术后监测尿量和电解质水平：如血钠偏高,在补液同时,可予小剂量(0.025~0.05mg)去氨加压(弥凝)对症治疗，儿童应注意根据其公斤体重进行剂量的调整剂量。术后第3~5天：根据患者的一般状态、食欲、血压、血钠，决定补充糖皮质激素剂量。静脉输注氢化可的松50~100mg2次/d;继续监测电解质和尿量，开始规律服用弥凝（根据尿量及体重调整剂量）。术后第5〜7天:逐渐减少糖皮质激素剂量到氢化可的松20mg3次/d,或泼尼松5mg3次/d,根据患者病情，开始甲状腺激素替代治疗。21 111I121 111Id1[37at/111>ie7LI I 1懒*上•盛卓・氏・发艮“（低跌匕口•像M/U |洛~型"](宿啣L~~S 外曲諭用图1皮质醇轴管理流程六、颅咽管瘤的其他治疗由于颅咽管瘤常常累及三脑室前部，周边下丘脑等结构功能重要，部分肿瘤与周边重要结构关系密切，为保护重要结构，可能导致部分肿瘤残存，这部分患者近期复发率高达50%,远期复发难免。因,放射治疗（三维适形分割放疗、立体定向放疗和放射外科治疗）、囊内近距离放、化疗及博来霉素等）、干扰素治疗等可作为延缓复发的治疗手段。治疗方法的远期疗效仍需进一步硏究与评价。

（P32/I131以但是这些姑息性放疗可延缓颅咽管瘤的复发，短期内控制肿瘤具有一定的疗效。对于多次复发、不能根治、年龄较大或难以耐受手术的患者可进行放射治疗。放射治疗可能引起肿瘤周围的下丘脑、视交叉、腺垂体、垂体柄等相邻部位及额叶的损伤，故治疗后患者可出现垂体功能低下表现以及记忆力减退等症状［31,33,34］,同时会加重肿瘤与周围组织结构粘连，给再次手术带来困难。儿童颅咽管瘤患者,尤其是＜6岁的患者,要尽量避免接受放射治疗,以减少对智力和内分泌方面的影响。对于不愿接受手术治疗或不能耐受手术的成人患者，在充分告知患者及家属放疗不良反应的情况下，放疗可以作为一种延长生存期的治疗手段。囊置入并同位素放疗是一种治疗囊性颅咽管瘤的方法，对于—些不愿意接受手术的儿童患者，可以通过置入囊来推迟接受手术治疗受囊植入并不影响远期的预后，但可以有效推迟手术时间要注意的是囊液会刺激周围组织形成肉芽这样会导致引流管的各个洞口周围有很多组织包绕引流管生长有的甚至长入引流管的引流口内加大了手术切除的难度，术者需要特别注意这种情况［36］。七、长期激素替代治疗及随访颅咽管瘤存在内分泌障碍是普遍现象，儿童患者的生长发育问题更加复杂,应该重视术后的长期激素替代治疗及随访。1・中枢性尿崩症：对于轻度尿崩症患,无需药物处理对于中重度尿崩症患,在补充体液丢失量的同时应给予抗利尿激(ADH治疗控制尿量在0h量用ADH药物会导致稀释性低钠血症，应注意定期复查血电解质。术后1月内每周检查血电解质水平。术后1〜6月每个月检查电解质和肌肝水平(必要时加强监测频率)。根据血浆渗透压和血钠浓度以调整合适的剂量和给药间隔时间。部分低钠血症可通过补充糖皮质激素进行治,可经验性使用氢化可的松（50〜100mg/8h,静脉给药）,逐渐调整剂量到15-25mg/d［37］o・糖皮伎激素的补充：对于肾上腺皮质激素分泌不足的患者首选氢化可的松进行替代治疗，15-25mg,2~3次/d,也可应用泼尼［38］。儿童用药剂量为6〜10mgm-2d-1,分2~3次服药。应该使用最小剂量的糖皮质激素模拟皮质醇生理分泌节律进行用药，50%〜60%剂量在白天给药，使患者皮质醇水平达到正常值［39］。剂量调整主要依据临床经验及调整后患者是否出现新发或症状缓解，不合理的提升糖皮质激素剂量也容易导致肾上腺危象的发生［38］。3・甲状腺激素补充：建议对甲状腺激素缺乏的患者使用左旋甲状腺（L-4）剂量整 。至51~2周儿童应根据其公斤体质量进行剂量的调［4整 。应先排除中枢性肾上腺低能症后再使用L-T4,以免出现肾上腺评了L-T4治疗，可预防性使用类固醇激素（氢化可的松或醋酸可的松治疗过程中需1〜2个月调整一次剂量使FT4逐渐升高到正常范围的中值水平。不应根据TSH水平调整药量［41,42］。4・生长激素补充：如果肿瘤术后1〜2年无复发迹象可考虑生长激素替代治,生理剂量的生长激素，不会促进肿瘤复［43］。对儿童和成人，补充生长激素都具有重要的意义。生长激素长期替代治疗过程中，应定期复查鞍区MRIO对于骨肪未闭合的儿童,生理剂量（0.1U/kg）或更小剂量的生长激素，有助于身高增加，同时改善机体物质代谢，减少腹部脂肪,治疗效果良好。治疗期间，应监测身高增IGF-1水平和骨龄。在替代中，腺的剂量往需要IGF-1的水平升阶素则,而不是根据体重决定剂量。建议从小剂量人重组生长激素开始（0.2mg,睡前用），逐渐増加剂量，当恢复正常IGF-1值或出现疑似不良反应症状或临床症状改善（如：体脂分布、运动能力、神经心理表现、骨密度恢,心血管事件危止＜30而＞60岁的患者起始剂量应控制在＜0.2-0.4mg/do此外，对于性腺轴正常或口服雌激素或绝经后接受雌激素治疗的女性生长激素替代剂量应适当提高替代治疗目标为维持血浆IGF-1水平在相应年龄的正常范围内中上水平，剂量调整期每1~2查，每6查1次［44］。5・性激素的补充：暂