外科休克【外科教研室】-课件

外科休克(shock)外科教研室1医学资料[概念]是机体受到强烈的致病因素侵袭后,由于有效循环血量锐减、组织血液灌流不足、所引起的代谢障碍和细胞受损的病理症侯群.2医学资料有效循环血量急剧减少3医学资料[有效循环血量]

单位时间内通过心血管系统进行循环的血量(不包括储存于肝、脾、淋巴窦中和停滞于毛细血管的血量)14医学资料[影响因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力5医学资料[分类]目前不统一,采用较多的是按病因分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克6医学资料[病理生理]微循环收缩期(休克代偿期)微循环扩张期(休克抑制期)微循环衰竭期(DIC期)休克超过10小时,容易继发内脏器官损害,心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡三大原因.7医学资料微循环的结构8医学资料1、微循环收缩期交感神经兴奋、大量儿茶酚胺释放心跳加快、周围及内脏小血管收缩保持回心血量、维持血压正常9医学资料2、微循环扩张期循环血量继续减少酸性代谢产物堆积、组织胺释放毛细血管网扩张，血液淤滞血浆外渗血液浓缩，血粘稠度增加10医学资料3、微循环衰竭期毛细血管内微血栓形成，DIC血液灌流停止，细胞缺氧加重各脏器功能性和器质性损害严重出血倾向11医学资料[内脏器官的继发性损害]肺：间质水肿、表面活性物质减少、肺不张，ARDS，常发生于休克期或稳定后48～72小时肾：缺血，少尿，肾小管上皮细胞坏死，急性肾衰，表现为少尿（每日尿量<400ml），严重者无尿（每日尿量<100ml）12医学资料心：缺氧，代酸，高钾，心肌抑制因子，心肌损害肝：缺血缺氧，小叶坏死，肝衰脑：低血压，毛细血管通透性增加，脑水肿13医学资料胃肠道在休克中的重要性已日益受到重视。由于胃肠道在休克时处于严重缺血和缺氧状态下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮细胞功能受损。结果导致肠道内的细菌或其毒素跨越肠壁移位，经淋巴或门静脉途径侵害机体的其他部位，使休克继续发展，并促使多器官功能不全综合症的发生。胃肠道14医学资料[临床表现]1.休克代偿期:失血量未超过20%,机体处于代偿期(800ml以下)精神紧张、兴奋、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速(100次/分以下)、呼吸增快、收缩压正常或稍高、脉压缩小、尿量正常或减少15医学资料2.休克抑制期由兴奋转为抑制表情淡漠、反应迟钝、口唇肢体发绀、四肢湿冷、脉搏细速(100-200次/分)、血压下降(90mmg以下)、脉压下降.尿量减少或无尿DIC;ARDS16医学资料[临床表现和休克的程度]分期程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表血管尿量估计失血色泽温度休克代偿期休克抑制期轻度神志清楚。伴痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常发凉＜100尚有力收缩压舒张压脉压正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴苍白发冷100~120收缩压12~9.33kPa脉压塌陷尿少20~40%重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴显著苍白肢端青紫厥冷速而细弱或摸不到收缩压＜

9.33kPa塌陷尿少无尿＞40%17医学资料[国外分级]18医学资料[诊断]病史临床表现19医学资料[监测]判断病情轻重判断预后指导抢救20医学资料1、一般监测:判断病情和指导治疗⑴意识状态⑵皮肤色泽、温度⑶生命体征:BP、P、R、T休克指数[脉率/收缩压（mmHg）]0.5:无休克1.0~1.5:存在休克2.0以上:严重休克21医学资料⑷尿量与尿比重反映肾灌注及全身容量是否足够的敏感指标尿量<30ml/h,尿比重高:血容量不足血压正常，尿量少，尿比重低：可能已发生急性肾功能衰竭尿量稳定在30ml/h以上，表示休克纠正22医学资料2.特殊监测⑴CVP（5~12cmH2o）⑵PAP（10~22mmHg）⑶PCWP（6~15.5mmHg）⑷心排出量（CO)、心脏指数(CI)⑸动脉血气分析（PaO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg）⑹乳酸测定⑺DIC检测(8)胃肠粘膜内pH值监测23医学资料附表中心静脉压与补液的关系CVP血压原因处理原则底底高高正常底正常底正常底

血容量严重不足血容量不足心功能不全容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足充分补液适当补液减慢输液、强心利尿舒张血管补液试验24医学资料[治疗]休克体位：头及躯干抬高10°-15°，下肢抬高20°-30°保持呼吸道通畅吸氧6~8L/min迅速恢复有效血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调25医学资料应用心血管活性药物1、血管收缩药：去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等2、血管扩张药α受体阻止剂：酚妥拉明、酚卡明等抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。3、强心药西地兰等防治感染26医学资料应用激素主要用于感染性休克，其作用：1阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环2保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂3增强心肌收缩力，增加心排除量4增进线粒体功能和防止白细胞凝集5促进糖异生，使乳糖转化为葡萄糖，减轻酸中毒27医学资料低血容量休克[病因]各种原因的内外出血各种原因造成液体丢失[临床表现]见上28医学资料[治疗原则]积极处理原发病迅速补充血容量必要时手术处理内外出血对症治疗29医学资料损伤性休克复杂损伤至血液或血浆丢失胸部损伤至心、肺功能障碍颅脑损伤至血压下降剧痛至血压下降30医学资料[治疗]补充血容量处理创伤止痛抗感染31医学资料感染性休克32医学资料感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，又称为内毒素性休克。常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等分型：高阻力型和低阻力型两种33医学资料[感染性休克的特点]因感染和细菌毒素作用，细胞损害发生早微循环变化的不同阶段常同时存在，进入DIC阶段早内脏继发损害严重34医学资料感染细菌释放内毒素内毒素与补体抗体等结合刺激交感神经血管痉挛内皮细胞损伤组胺激肽前列腺素溶酶体酶等炎性介质释放微循环障碍代谢紊乱器官损害35医学资料[临床表现]临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1~2秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压（kPa)<4>4尿量<25ml/h>30ml/h36医学资料[治疗]原则：在休克纠