机械通气的临床应用诊疗常规

机械通气的临床应用诊疗常规用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人肺的呼吸功能，称为机械通气。【目的】1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体要求。2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3、减少呼吸肌的作功。4、肺内雾化吸入治疗。5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。【适应证】1、严重通气不足：如常见的慢性阻塞性肺疾患并发急性呼吸衰竭、哮喘持续状态、中枢性呼吸衰竭如麻醉药中毒、呼吸肌麻痹等。2、严重换气障碍同时合并通气功能障碍：如老年人肺部感染、婴儿肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿给氧无效时。3、其它：胸部和心脏手术、严重胸部创伤时预防呼吸衰竭。【禁忌证】凡是病人出现呼吸衰竭，都应进行机械通气。严格上讲，用呼吸机治疗没有绝对的禁忌症。对于一些特殊疾病，需要采取一定的必要措施才能进行机械通气或采取特殊的通气方式，否则给病人带来不利。以下情况属于相对禁忌症。1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。3、张力性气胸。肺气肿合并心肌梗塞。4、心肌梗塞继发的呼吸衰竭。【呼吸机的种类和选择】机械通气装置即呼吸机，有如下类型：1、定容型(容量转换型)能提供预定的潮气量，通气量稳定，受气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大、经常变动或无自主呼吸的危重患者。2、定压型(压力转换型)输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单、同步性能好，适用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。3、定时型(时间转换型)能按预定吸气时间送气入肺。通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。4、高频通气机能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式。用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合征等的治疗。5、简易球囊式呼吸器结构简单，携带方便，价格低廉。由于全系手工操作，其工作参数不易掌握。常用于急诊、野战条件下的急救。根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通气、间歇强制指令通气及压力支持通气等。【机械通气模式】下面简要介绍几种常用的通气模式。1、控制通气（controlledventilation，CV）：最基本的通气方式，潮气量和频率完全由呼吸机产生，与病人的呼吸周期完全无关。应用于病人没有自主呼吸时2、辅助通气（assistedventilation，AV）：当病人存在微弱呼吸时，吸气时气道压力降至零或负压，触发呼吸作功，而引发呼吸机同步送气进行辅助呼吸。呼气时，呼吸机停止工作，肺内气体靠胸肺的弹性回缩排出体外。3、辅助/控制通气（assist-controlventilation，A/C）：此模式是将AV和CV的特点结合应用，当患者存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AV，通气频率由病人自主呼吸决定，当病人无自主呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时，机械自动转为CV并按照预设的呼吸频率和潮气量送气。是目前最常用的通气模式。4、压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）：患者吸气时呼吸机提供预定的正压以帮助患者克服气道阻力和扩张肺脏，减少吸气肌用力，并增加潮气量。吸气末气道正压消失，允许患者无妨碍地呼气。5、间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV）：MV是自发呼吸与控制呼吸的结合。在自主呼吸基础上，给病人有规律的间歇的指令通气，将气体强制送入肺内，提供病人所需要的部分通气量。其潮气量和通气频率通过呼吸机预设产生，从0～100%的任何通气支持水平均可由指令送气来传送。增加IMV的频率和潮气量即增加了通气支持的比例，直至达到完全控制通气。如自主呼吸较强，可渐降低通气支持水平面，病人容易过渡至完全的自主呼吸，最后撤离呼吸机。此模式常用来撤离呼吸机。6、持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）：病人自主呼吸的状态下，在吸气相和呼气相均向气道内输送正压气流，呼气气流大于吸气气流，气流量和正压值可根据病人的具体情况调节，其生理作用与PEEP相似，但CPAP增加功能残气量比PEEP多。7、深吸气（叹气SIGH）：每50～100次呼吸，机器自动加强一次深吸气，潮气量为设定潮气量的1.5～2倍，其生理功能为定期使肺泡过度扩张，防止发生肺不张和肺泡萎陷8、双相气道正压（Biphasicpositiveairwaypressure，BIPAP）：（即PB840呼吸机上的BILEVEL）是指在自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压。病人的基本通气模式是CPAP，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在高压力水平（PEEPhigh）和低压力水平（PEEPlow）之间定时切换，利用从PEEPhigh切换至PEEPlow时肺容积的变化提供通气辅助。BIPAP时可保留病人自主呼吸，但提供机械辅助较弱。9、呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：呼气末正压可以增加呼气末跨肺压，肺泡增大，使萎陷的肺泡再膨胀，同时顺应性增加，因此改善了通气和氧合，使V/Q变为适当，提高氧分压，可降低氧浓度，有效地预防由于氧中毒带来的肺损害。一般来说，当机械通气模式和参数选择恰当，氧浓度达50%或以上，氧分压仍小于60mmHg时，可适当加有PEEP。至5～5cmH2O10、无创通气（noninvasiveventilation，NIV）：是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气。NIV理论上的好处是避免了与气管插管或气管切开相关的并发症，减少了病人的不适感，保留上呼吸道的防御功能，保留病人说话和吞咽功能，在建立和撤离通气支持方面也有更大的灵活性。NIV方法包括胸外负压通气、间歇腹部加压通气、摇动床、经面（鼻）罩正压通气等。双水平气道正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BIPAP）：是近十年来才发展起来的无创性通气方式，即CP