住院医师规范化培训-临床小讲课剖腹产瘢痕妊娠的超声诊断教案

住院医师规范化培训--临床小讲课教案卷首课程名称：医学影像-超声医学授课教师：职称：副主任医师授课对象：影像专科住院医师授课时间：授课学时：2学时授课题目：剖腹产瘢痕妊娠的超声诊断教学目的与要求：掌握剖腹产瘢痕妊娠的超声诊断教学重点与难点：剖腹产瘢痕妊娠的诊断标准与鉴别诊断教学法：课堂教学教学手段与用具：通过典型病例分析总结教学内容提要、步骤及时间分配：思考题：剖腹产瘢痕妊娠诊断标准参考书：超声医学（第6版）执行教案的自我评价指导教师或观摩教学意见教案内容：（一）题目：剖腹产瘢痕妊娠的超声诊断（二）概述剖腹产瘢痕妊娠（CSP）是一种罕见类型的异位妊娠，是指妊娠囊种植于子宫前峡部剖腹产纤维瘢痕组织内。若能早期发现可明显降低母体发病率和死亡率。病例：患者女，36岁，G2P2，就诊时主诉少量阴道出血5天，盆腔疼痛及阴道大量出血2小时，既往有剖腹产史。查体发现收缩压约为90mmHg，实验室检查发现β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）为96758mIU/mL；血红蛋白为9.5克；红细胞压积为29.5。妇科体检发现阴道内大量血样物质，伴宫颈外口扩张。紧急给予2单位浓缩红细胞悬液输注，血流动力学保持稳定。随后急诊行经腹部超声（TAUS）和经阴道超声（TAUS）检查，显示宫内妊娠，妊娠囊位于子宫下段剖腹产瘢痕处，大小符合约7+4W（图1和2）。遂行开腹手术，术中发现子宫孕

8～10周大小，紧贴宫颈内口上方子宫下段见一柔软的紫色团块向外突出，团块位于子宫剖腹产瘢痕处紧贴膀胱壁。行子宫切除术后，患者情况稳定。病理证实为7～8周剖腹产瘢痕妊娠，并在明显变薄的肌层内发现绒毛，伴有胎盘植入。

图1声像图显示宫颈管（C）上方子宫下段可见位置较低的宫内妊娠囊，其轮廓突向膀胱（B）后壁，并且无肌层显示（箭头示）

图2上图显示为存活胚胎，胎心率为155次/分；下图显示宫颈管（c）内碎片回声，符合血凝块回声，患者有阴道出血史引出小讲课内容1978年，英国学者报道了首例CSP。自此起，CSP的发生率随剖腹产率的上升而逐步升高。目前，具有1次及以上剖腹产史女性的所有异位妊娠中，CSP约占6%。CSP数量上升的原因包括TVUS应用及辅助生殖技术应用的增多。剖腹产瘢痕妊娠是指妊娠囊种植于子宫前峡部剖腹产纤维瘢痕组织内。CSP的严重程度和妊娠囊植入深度和生长方向有关，并据此可将CSP分为2型：一类为妊娠囊植于瘢痕表面，向宫腔或峡部宫腔内生长；另一类植入较深，向膀胱和腹腔发展。第一类有可能娩出正常新生儿，但出血风险高，而第二类则更可能导致子宫破裂，胎儿死亡。异位妊娠典型三联症包括腹痛、阴道出血和附件肿块，但仅有45%病例出现。虽然大多数CSP患者会出现阴道出血和腹痛，但也有至少三分之一没有症状，从而可导致临床警惕性降低，增加早孕期间发生子宫破裂和大出血的风险。实验室检查和其他类型异位妊娠相似，包括β-HCG升高与孕周不符和腹腔出血或子宫破裂时红细胞压积下降。联合使用TAUS和TVUS可确诊大多数CSP。据报道，TVUS诊断早孕时期CSP敏感性达86.4%。诊断标准包括以下几个方面：1.宫腔和宫颈管空虚；2.妊娠囊位于宫颈内口水平前壁，后者是子宫下段剖腹产瘢痕的位置；3.有功能滋养层/胎盘存在的多普勒证据，即频谱多普勒探及高速低阻血流（峰值流速>20cm/s，搏动指数<1）；4.「器官滑动征」阳性，即用超声探头轻轻按压妊娠囊时，后者可以进入宫颈管内；5.瘢痕裂隙，即子宫前壁肌层可见裂隙，此处妊娠囊突向膀胱，肌层变薄（三分之二病例<5mm）。第1条标准是为了排除宫内妊娠或宫颈妊娠可能性，第4条标准有助于鉴别第一类型CSP（即妊娠囊向宫颈方向生长）与宫颈异位妊娠，而第5条标准主要见于第二类型CSP。CSP的鉴别诊断包括宫颈异位妊娠和难免流产。宫颈异位妊娠的孕囊和膀胱之间的肌层厚度正常，妊娠囊位于宫颈管内，宫颈管膨大，子宫呈「沙漏」形状，「器官滑动征」可为阴性。若发现妊娠囊位于宫颈管，且其内胎心搏动消失，则要怀疑为难免流产，通常经过短期随访即可确诊。然而，若妊娠时间超过早孕期，三者的鉴别就会有一定的困难。由于CSP相对少见，目前还没有统一规范的治疗方式，常用治疗方式包括药物和手术治疗。药物治疗包括局部或全身应用氨甲蝶呤或者其他胚胎灭活药物。由于母体并发症高，治疗效果并不理想，CSP的自然转归差异很大，其潜在并发症包括胎盘植入、子宫破裂和大出血等。20%～40%的CSP可在早孕期间出现大出血。这些并发症发生风险随孕周增加而增加，因此最好在早孕期间进行治疗，尤其是妊娠囊向腹腔或膀胱发展的病例。联合