麻醉科肥胖病人麻醉常规诊疗规范

麻醉科肥胖病人麻醉常规一、肥胖的定义肥胖的程度通常是根据体重指数来判断的（见表1），体重指数=体重(kg)/身高2(m2)男性肥胖病人的脂肪常堆积在上腹部，女性病人多集中在大腿、臀部和下腹部。而且女性因肥胖并发呼吸和心血管疾病者较男性少。表1体重指数与肥胖的关系体重指数<25正常体重指数26～29超重体重指数30～40肥胖体重指数41病态肥胖二、肥胖病人的解剖和生理特点1．肥胖病人麻醉中气道管理比较困难，主要原因是：（1）颈部粗短，活动受限；（2）咽喉部软组织过多；（3）喉头较高，声门显露比较困难；（4）舌肥大，影响上呼吸道通畅程度。2．肥胖病人食管裂孔疝的发生率、腹内压及胃内容物的量和酸度都较一般病人高，因此发生误吸和吸入性肺炎的危险性也相应增加；3．肥胖病人的胸壁顺应性和肺容量下降，而氧耗量、CO2的产生和呼吸做功均增加，因此易引起肥胖低通气综合征而导致低氧血症和二氧化碳潴留；体重和氧耗量的增加，使肥胖病人循环系统负担显著增加，肥胖病人心血管变化如下：（1）心输出量增加（2）血容量增加（3）体循环血压增高（4）肺动脉压增高（5）心室肥大上述解剖和生理变化在肥胖和病态肥胖的病人中尤为明显，因此遇到肥胖病人应该精确测量体重和身高，计算出体重指数，对达到肥胖和病态肥胖诊断标准的病人应予以高度的重视，做好必要的术前准备。三、术前准备1．肥胖病人麻醉前应重点了解是否存在气道梗阻、心血管、呼吸、胃肠道及代谢等器官系统的病理改变。术前适当减肥。术前给予H2受体拮抗剂、灭吐灵和（或）制酸剂可减少肥胖病人胃内容物的量和酸度。如果准备行清醒插管或纤维支气管镜引导插管，术前应给予抗胆碱药。伴有肥胖低通气综合征和睡眠呼吸暂停综合征的病人一般不必在术前给予镇静、催眠和阿片类药物，而其他肥胖病人术前用药量也应酌减。术前访视病人时还应注意病人的外周静脉充盈情况，便于麻醉时建立静脉通路。若病人的外周静脉条件很差，应在麻醉前考虑好建立深静脉通路的途径，以保证手术安全进行。术中监护：肥胖病人术中常用的监测项目见下表表2肥胖病人术中常用监测监测项目指征监测目的直接动脉内测压中等以上手术测压、检查血气分析CVP和肺动脉压伴有心功能不全者监测心功能，指导临床治疗PetCO2和SpO2中等以上手术防止通气不足和低氧血症神经刺激器全麻手术指导使用肌松药五、术中管理1．肥胖病人麻醉的基本要求（１）保持呼吸道通畅；（２）既有良好的肌肉松弛，又要避免肌肉松弛药的残留作用；（３）维持良好的氧合和通气；（４）有效的术后止痛。２．肥胖病人局部麻醉的主要特点（１）难以安置满意的体位；（２）神经定位标志不清，因此必要时可使用外周神经刺激器寻找神经干，使阻滞操作准确易行；（３）下腹和下肢的手术可选用腰麻，但局麻药的剂量应较一般病人减少20～25%。特别肥胖的病人取坐位穿刺可使腰麻针易于定位并提高成功率；（４）肥胖病人行硬膜外阻滞比较安全，但局麻药的剂量应减少。如果阻滞平面过高，可予气管插管加浅全麻。硬膜外阻滞的病人术后可通过硬膜外导管止痛。３．肥胖病人的气道管理比较困难，因此除非是特别短小的手术，一般全麻都必须气管插管、控制呼吸。（１）病态肥胖、预计气管插管有困难或伴有睡眠呼吸暂停综合征和心肺功能损害的肥胖病人可行清醒插管，插管前应做好气管表面麻醉以减少病人的不适和插管的难度；（２）如果病人咽部较宽，会厌和声带能暴露清楚，选择全麻诱导后插管比较安全。肥胖病人容易发生胃内容物返流和误吸，因此在快速诱导时应压迫环状软骨；（３）肥胖病人肺容量减少而氧耗增加，在呼吸暂停时迅速出现血红蛋白去饱和，因此插管前应给氧去氮；（４）部分肥胖病人仰卧位时可出现呼吸困难，全麻诱导需要在半坐位下进行，至插管完成后改为仰卧位；全麻诱导和维持（１）静脉全麻药的剂量应根据病人的实际耐量给予。肥胖病人肺内分流增加，容易发生低氧血症，术中最低吸入氧浓度应维持在50%，因此在使用N2O时需注意吸入浓度不超过50%。与一般病人相比，肥胖病人吸入麻醉药经体内代谢较多，因此在体内代谢较少的地氟醚和七氟醚是理想的吸入麻醉药；（２）肥胖病人的全麻一般采用静吸复合全麻，即复合使用肌松药、吸入全麻药、麻醉性镇痛药和O2－N2O。肌松药可选择阿曲库铵、罗库溴铵和维库溴铵，术中需要进行神经肌肉功能监测；（３）全麻使肥胖病人的通气状况更趋恶化，因此术中必须控制呼吸，吸入氧浓度不应低于50%，并监测脉搏氧饱和度或动脉血气来评价全身氧合情况；（４）术毕应待病人完全清醒且肌力恢复正常后再拔除气管导管。六、术后管理１．鼻导管或面罩给氧至少24小时；２．早期取半坐位，有利于呼吸运动；３．监测脉搏氧饱和度；４．鼓励病人早期活动；５．给予有效的术后镇痛