内科运用PDCA提高胰岛素注射部位规范轮换率品管圈成果汇报书

品管圈(QCC)活动成果报告书圈名：寻觅圈改善主题：提高胰岛素注射部位规范轮换率活动类别：■护理□综合所属医院：人民医院医院级别：□三级综合医院□三级专科医院■二级医院□企业医院或民营医院所属科室：内科活动时间：2015年9月-2016年3月品管圈活动目录一、圈的介绍 1(一)圈的组成 1(二)圈名意义 1(三)圈徽意义 1二、主题选定 1（一）选题过程 1（二）本期活动主题 2(三)名词定义及衡量指标 2（四）选题背景与理由 2三、活动计划拟定 3四、现况把握 4(一)流程图 4（二）查检表 4（三）改善前柏拉图 5（四）结论 5五、目标设定 5（一）目标值设定 5（二）设定理由 6六、解析 6（一）原因分析 6（二）要因分析 7（三）真因验证 9七、对策拟订 9八、对策实施与检讨 10九、效果确认 11(一)有形成果 11(二)无形成果 13十、标准化 14十一、检讨与改进 16十二、下期活动主题选定 17PAGE4一、圈的介绍(一)圈的组成圈名：寻觅圈成立日期：2015年9月1日成员人数：10人平均年龄：32岁圈长：辅导员：所属单位：人民医院内科单位电话：圈员：主要工作：负责病区内住院患者的治疗护理、血液透析病人的透析治疗、患者健康宣教、患者康复指导、病区内物品和药品的管理等。活动期间：2015年9月至2016年3月(二)圈名意义寻觅圈（“循”“泌”圈）寻“循”：代表本科室主要工作之一“血液透析”觅“泌”：代表科室名“内分泌”寻觅寓义：圈成员团结一心，在日常工作中不断寻觅改进机会，提升护理质量。(三)圈徽意义绿叶外圈：绿色是生命的颜色，是健康的颜色。绿叶首尾相联，循环复始，象征寻觅圈持续推进PDCA循环，寓义在寻觅圈的呵护下病患生命之树常青。寓义护理事业焕发勃勃生机。心电图象形：形成“M”，代表觅“泌”。处于圈徽核心，寓义寻觅圈想病患之所想，与病患心连心。护士的翅膀围成心形：将圈徽核心包裹于中心，象征寻觅圈以良好医德精湛医术为核心，致力于不断提升护理质量。翅膀也寓义急速、飞速象征内五科急病患之所急。五颗心形：代表内五科，翅膀围成的心形将病患健康包裹在核心。四颗红心分别代表：爱心、耐心：象征圈员积极乐观勇于担当的价值观；进取心、责任心：象征圈员团结拼搏争创一流的工作态度。二、主题选定（一）选题过程主题评价题目上级政策重要性紧迫性圈能力总分顺序选定提高糖尿病患者胰岛素注射部位规范轮换率524456582101★提高糖尿病患者服药依从性444039541774降低糖尿病患者低血糖发生率483844481783提高病人腕带佩戴依从性483636441645降低糖尿病饮食管理缺失率443450561842评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题提高糖尿病患者胰岛素注射部位规范轮换率（三）名词定义及衡量指标注射部位规范轮换：包括不同注射部位间的轮换和同一注射部位内的区域轮换。不同注射部位的轮换是指在腹部、手臂、大腿、臀部间的轮换注射，有两种方法：一种是按照左边一次，右边一次的方法；另一种是按照左边一周，右边一周的方法。而同一注射部位内的区域轮换则要求距离上次注射点移开约1手指宽度(大约2厘米)的位置进行注射。尽量避免在一个月内重复使用同一注射点。另外在选择腹部注射时应避开脐周约5cm以内的范围。衡量指标：注射者包含责任护士及患者，凡连续3次以上在同一部位进行注射者列为不规范轮换者(又称轮换缺陷者)。（四）选题背景与理由1、选题背景：据统计，我科每年收治糖尿病患者人数达900～1000例次，使用胰岛素治疗患者占8O%～9O%，其不规范注射现象普遍存在，包括注射部位轮换不规范、注射笔针头的重复使用，有的甚至选择错误的部位进行注射，影响了胰岛素的吸收和利用。因而选择正确的注射部位，进行规范的部位轮换是非常必要的。2、选题理由：⑴对患者而言：胰岛素注射是糖尿病患者降低血糖的主要治疗方法之一，胰岛素规范轮换注射可以避免形成皮下脂肪增生，避免产生硬结、疼痛、瘀斑等，保证胰岛素有效地吸收，促使患者血糖达标。⑵对护士而言：降低护士的胰岛素注射技能的不规范率，可使护士执行规范注射进而规范指导患者胰岛素的注射技术，使患者得到专业化的服务，提高患者的治疗效果和满意度。⑶对医院而言：提高病人对医院的满意度和信任度，从而提升医院整体品牌形象。三、活动计划拟定活动计划表（甘特图)whatwhenwhohowwhere活动进程重点项目2015年9月1w~2w9月3w~4w10月1w~2w10月3w~4w11月1w~4w12月1w~4w2016年1月1w~4w2月1w~2w2月3w~4w3月1w~2w3月3w~4w负责人品管工具地点P发现问题组圈自愿自主和投票选举内五病区主题选定头脑风暴5、3、1评价法内五病区现状分析制定计划小组讨论甘特图内五病区现状调查问卷调查内五病区目标拟定设定目标专用公式柱状图内五病区原因分析头脑风暴鱼骨图内五病区制定对策头脑风暴鱼骨图内五病区D改进过程组织实施PDCA内五病区C效果检讨成果检查柏拉图雷达图内五病区效果确认柏拉图雷达图内五病区A扩展巩固措施效果推移图内五病区实施检讨与改进头脑风暴内五病区展望下期活动策划头脑风暴5、3、1评价法内五病区(注：为计划线，为实施线)四、现况把握(一)流程图皮下注射胰岛素医嘱皮下注射胰岛素医嘱评估药物性质评估患者用餐时间评估药物性质评估患者用餐时间选择注射部位和工具选择注射部位和工具注射注射协助进餐及观察有无低血糖反应协助进餐及观察有无低血糖反应结束结束（二）查检表设计调查表观察2015年5～8月153例住院患者胰岛素注射部位的规范轮换情况，注射者包含责任护士及患者，凡连续3次以上在同一部位进行注射者列为不规范部位轮换者(又称轮换缺陷者)。统计出l14例(74.51℅)患者为注射部位轮换缺陷者；39例(25.49℅)患者为规范轮换者。改善前胰岛素规范轮换情况调查表类别例数百分比轮换缺陷者11474.51%规范轮换者3925.49%改善前胰岛素规范轮换情况查检表序号调查内容缺陷数发生率（%）百分比（%）累计百分比（%）1护士和患者培训不到位4831.442.127.02缺乏相关教育流程和工具4328.137.751.13衣服不方便3724.232.571.94护士和患者怕麻烦127.810.578.75沟通不够117.29.684.86患者就餐时间不一106.58.890.47护士工作琐碎95.97.995.58患者记忆力差85.27.0100（三）改善前柏拉图（四）结论查检数据显示，影响住院患者胰岛素注射部位规范轮换的因素有：知识缺乏、缺乏相关教育流程和工具、患服不方便、记忆力差、护士工作琐碎、患者就餐时间不一、沟通不够、怕麻烦等。根据80／20原则，确定影响胰岛素注射部位规范轮换的主要要因为：知识缺乏、相关教育流程和工具缺乏、患服不方便。所以我们将“知识缺乏”、“相关教育流程和工具缺乏”、“患服不方便”定为本次活动改善重点。五、目标设定（一）目标值设定1、改善前胰岛素注射部位轮换缺陷率为74.51%，即每100位患者就有74.51位患者为轮换缺陷者。2、目标值=25.6%3、改善幅度=65.64%（二）设定理由目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈员能力）=74.51%-（74.51%×71.9%×91.3%）=25.6%下降65.下降65.64%六、解析（一）原因分析（鱼骨图）其他法患者就餐时间不一无胰岛素注射轮换流程缺乏教育流程和工具患服不方便为何胰岛素注射部位轮换不规范护士知识缺乏知识缺乏物送餐其他法患者就餐时间不一无胰岛素注射轮换流程缺乏教育流程和工具患服不方便为何胰岛素注射部位轮换不规范护士知识缺乏知识缺乏物送餐人员变更患者知识缺乏患者年龄大缺乏统一轮换策略窗帘坏轮换操作时要拉窗帘轮换操作解衣服时间过长衣袖太窄怕麻烦人记忆力差沟通不够护士缺乏沟通技巧书面教育多，患者不理解护士工作琐碎频繁交班治疗负荷重患者检查患者病情变化延迟就餐（二）要因分析编号鱼骨图中的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因1人知识缺乏5555535555481★2人员变更5533335353383患者年龄大3155335353354责任心差3333353133305记忆力差5553355335424★6经验不足3333313133267沟通不够5553555353443★8轮换部位多3535333335369物衣服不方便5535553555462★10窗帘坏53331333333011怕麻烦3535555355443★12法缺乏相关教育流程和工具5553555355462★13评估程序不清13113333132214分工不合理53533513333415其他患者就餐时间不一5535553353424★16工作琐碎5533553355424★17交接繁琐33533533333418注射胰岛素患者太多353335353134注：圈员们对提出的原因进行531评分打分，选出要因。共计10人打分，总分50分，根据80/20原则，大于40分为要因。因果关联图（3，-1）（2，-1）（2，0）患者记忆力差护士和患者怕麻烦护士和患者培训不到位（3，-1）（2，-1）（2，0）患者记忆力差护士和患者怕麻烦护士和患者培训不到位缺乏相关流程和教育工具患者就餐时间不一（1，-4）（1，-1）（0，-3）沟通不够衣服不方便工作繁琐（3，0）（0，-2）治本问题过渡问题治标问题衣服不适合缺乏相关流程和教育工具护士和患者培训不到位患者就餐时间不一沟通不够护士和患者怕麻烦患者记忆力差工作繁琐治本问题过渡问题治标问题衣服不适合缺乏相关流程和教育工具护士和患者培训不到位患者就餐时间不一沟通不够护士和患者怕麻烦患者记忆力差工作繁琐（三）真因验证针对选定的八条要因，利用“三现原则”再次发放问卷调查表，共发放80份问卷，根据收集的数据大小来验证所圈选的要因，最后得出真因三条。真因验证查检表调查内容缺陷数发生率（%）百分比（%）累计百分比（%）真因判定护士和患者培训不到位5062.583.328.7√缺乏相关教育流程和工具405066.750.6√衣服不方便3442.556.771.3√护士和患者怕麻烦12152078.2×沟通不够1113.818.384.5×患者就餐时间不一1012.516.790.2×护士工作琐碎81013.394.8×患者记忆力差911.315100×七、对策拟订主题重要原因对策措施提议人评价采纳负责人执行时间对策标编号可行性效果性经济性总分提高胰岛素注射部位规范轮换率护士和患者培训不到位采取双向培训，即患者和责任护士同时培训1、集中进行理论知识培训504246138※2015年11月起每周三下午三点对策一2、现场示教和反示教483846132※015年11月起每周四下午三点缺乏相关流程和教育工具制定出胰岛素注射部位规范轮换教育流程1、制定胰岛素注射规范轮换教育流程384240120※杨洁2015年11月1日-11月10日对策二2、制定胰岛素注射轮换图和胰岛素注射轮换记录卡444038122※衣服不方便改良患服1、加强对患者的教育464440130※蔡素英201511月1日-11月30日对策三2、改良患服384240120※八、对策实施与检讨对策实施与检讨（一）对策一对策名称采取双向培训，即患者和责任护士同时培训主要因素护士和患者培训不到位改善前：1、护理人员未做系统培训2、无专人负责培训改善措施：1、对所有责任护士进行培训，并纳入年度技能考核2、对患者进行培训，现场进行示教DPDPCA3、指定专人培训对策实施：负责人：实施时间：2015年11月1日-11月30日实施地点：护士办公室、内五病区六病室对策处置：1、经由效果确认为有效对策2、列为科室技能培训及病人家属、陪护的常规内容3、形成制度化对策效果确认：对策实施与检讨（二）对策二对策名称制定出胰岛素注射部位规范轮换教育流程主要因素缺乏相关流程和教育工具改善前：1、轮换不规范无轮换教育流程、轮换图和轮换记录卡DPDPCA1、制定规范轮换教育流程2、制定轮换图和轮换记录卡对策实施：责任人：实施时间：2015年11月1日-11月10日实施地点：护士办公室对策处置：经由效果确认为有效对策2、形成胰岛素注射部位规范轮换教育流程对策效果确认：对策实施与检讨（三）对策三对策名称衣服不方便主要因素患者和护士怕麻烦，天气冷改善前：患者随意穿衣，注射时极其不方便改善措施：1、调查患者对胰岛素注射所需衣服的要求DPDPCA（便于胰岛素注射方便）3、调查患者接受改良患服的程度。对策实施：负责人：实施时间：2015年11月1日-11月30日实施地点：内五病区第六病室对策处置：经由效果确认为有效对策对策效果确认：九、效果确认(一)有形成果1、改善前后数据对比调查日期执行缺陷调查2015年5月-8月2016年1月-3月调查内容改善前缺陷率（%）改善后缺陷率（%）护士和患者培训不到位31.415.0缺乏相关教育流程和工具28.111.0衣服不方便24.28.0护士和患者怕麻烦7.87.0沟通不够7.211.0患者就餐时间不一6.57.0护士工作琐碎5.94.0患者记忆力差5.23.0改善前后胰岛素规范轮换情况调查表对比调查日期执行缺陷调查2015年5月-8月2016年1月-3月类别改善前改善后例数百分比例数百分比轮换缺陷者11474.51%2323%规范轮换者3925.49%7777%2、改善后柏拉图3、改善前后柏拉图对比：改善前改善后4、目标达标率达标率=│改善前－改善后│/│目标值－改善前│×100%=│74.51%-23%│/│25.6%－74.51│×100%=105.32%进步率=│改善后-改善前/│改善前×100%=│23%-74.51%│/74.51%×100%=69.13%(二)无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法131.3585.84.5团队精神505747.42.4沟通协调404.0666.62.6专业知识606.0828.22.2活动信心323.2727.24责任荣誉感595.9858.52.6注：由圈员10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为100分雷达图（三）效果推移图21.11%21.34%22.91%23%目标值25.6%21.11%21.34%22.91%23%目标值25.6%53.22%74.51%十、标准化寻觅圈标准化类别■流程改善□提升质量□临床沟通名称：提高胰岛素注射部位轮换缺陷率编号：QCC——001主办部门：内五科一、目的：避免形成皮下脂肪增生，避免产生硬结、疼痛、瘀斑等，保证胰岛素有效地吸收，促使患者血糖达标。二、适用范围：使用胰岛素治疗的糖尿病患者三、说明：（一）胰岛素注射部位规范轮换教育流程责任护士使用胰岛素访谈工具(DWAN量表)了解患者胰岛素知识掌握程度和胰岛素使用的态度责任护士使用胰岛素访谈工具(DWAN量表)了解患者胰岛素知识掌握程度和胰岛素使用的态度评估患者的注射能力评估患者餐后运动方式责任护士评估患者注射部位有无皮下脂肪增生、红肿等情况，评估皮下脂肪的厚度评估患者的注射能力评估患者餐后运动方式责任护士评估患者注射部位有无皮下脂肪增生、红肿等情况，评估皮下脂肪的厚度根据胰岛素治疗选择胰岛素注射部位规范轮换策略根据胰岛素治疗选择胰岛素注射部位规范轮换策略填写胰岛素注射部位轮换记录卡并以书面形式告知患者填写胰岛素注射部位轮换记录卡并以书面形式告知患者（二）胰岛素注射部位轮换注：红色区域为避免注射部位（三）胰岛素注射轮换记录卡姓名：性别：年龄：病室：床号：住院号：.日期大腿臀部12345671234567早晚早晚早晚早晚早晚早晚姓名：性别：年龄：病室：床号：住院号：.日期腹部胳膊12345671234567早晚早晚早晚早晚早晚早晚四、附则1、实施日期：2015.11.12、修订依据：若有变动随时修正修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：2015年11月1日十一、检讨与改进(一)活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员能发现问题，选出主题与临床息息相关选定主题在切合实际的基础上，力求能发现别人没发现的问题活动计划拟定圈员能按计划分工实施突破固有思维模式现况把握详细整理资料跨度小，不全面目标设定具有可行性争取做到能力决定目标解析QCC手法得到运用