各种量表的评估

各种量表的评估

神经内科2016年内容压疮评估量表BADL的评估跌倒风险的评估

压疮风险的评估压疮的危险因素：一、活动能力：自主能力丧失或长期卧床者、强迫体位、翻身活动受限、老年自主活动减少或迟缓者。二、营养状况：身体衰弱、消瘦或过度肥胖者三、皮肤：水肿或潮湿等四、大小便失禁五、意识不清、大手术后、病情危重者。

压疮评估表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感觉完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏2.潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动度卧床不起局限椅上偶尔步行经常步行4.可动性完全不能严重受限轻度受限不受限制5.营养非常差可能不足足够良好6.摩擦力和剪切力有潜在危险无感觉机体对压力所引起的不适感的反应力完全丧失1分：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。严重丧失2分：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。轻度丧失3分：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。不受损坏4分：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿皮肤处于潮湿状态的程度

持久潮湿1分：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。非常潮湿2分：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。偶尔潮湿3分：每天大概需要额外的换一次床单。很少潮湿4分：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。

活动度:躯体活动的能力

卧床不起1分：限制在床上局限椅上2分：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。偶尔步行3分：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。经常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。

移动能力：可动性（改变或控制躯体位置的能力）

完全不能1分：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）严重受限2分：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）轻度受限3分：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）不受限4分：独立完成大的经常性的体位改变。（4级以上）

营养：平常的食物摄入模式

（根据病人日常每餐饮食量）

非常差1分：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。可能不足2分：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。营养：平药常的补食物死摄入节模式（根差据病稿人日旷常每股餐饮性食量）营养晋摄入启适当钟（足沃够）3分：可摄次入供惊给量废的一料半以宋上。瘦每天绳摄入4份蛋叼白（减肉、便乳制棵品）靠。偶捕尔会有拒绝泊肉类待，如浪果供纱给食染品通叠常会卡吃掉冻。或锻者管的饲或TP甩N的量赶达到桶绝大赚部分傻的营怒养所户需。营养央摄入急良好4分：每餐轰能摄殃入绝仍大部黄分食框物。趣从来甜不拒历绝食腐物。灾通常洪吃4份或绸更多破的肉昏类和竟乳制币品。舒两餐成间偶觉尔进推食。良不需肯要其室它补锤充食灵物。摩擦种和剪缸切力有1分：灶移动舟时需鬼要中波到大黎量的然帮助剩。不滴可能羊做到净完全竹抬空然而不肢碰到惰床单盏。在骄床上残或者掠椅子恐上时出经常剂滑落卡，需奏要大拒力帮绕助下寺重新坟摆体猜位。逐痉挛毅、挛坝缩或遍躁动违不安纪通常撕导致窑摩擦莲。有潜针在危嘉险2分：嘴躯体顷移动店乏力搞，或厦者需适要一咳些帮呼助。业在移序动过躬程中乓，皮玩肤在拘一定然程度椅上会搭碰到菜床单裁，椅烤子，印约束陆带或蚕其它旬设施待。在者床上乒或椅殖子上菜可保态持相暂对好那的位裤置，门偶尔摧会滑绑落下奴来。无3分：解能独千立在但床上花和椅它子上絮移动生，并益具有吩足够上的肌管肉力港量在取移动须时完授全抬梁空躯假体。巡寿在床孩上和顽椅子智上总梳能保较持良包好的哗位置秀。评定封结果15～18分为渣低度自危险罚（≥70岁，15～17分）13～14分为圈中度姐危险≤12分高透度危晴险（界可填滚写难骄免压这疮申讯请报引告表刻）（日汁常生曲活活拐动能贯力量代表）AD端L定义熄、范魂围及掀评定野目的定义期：是榴指人散们在础每日榴生活略中，嫩为了尤照顾烫自己划的衣欲、食腹、住令、行戒，保背持个惜人卫乳生整插洁和希进行驰独立先的社周区活扛动所饲必须绢的一欠系列驶的基搞本活剑动。是人谱们为凶了维测持生窗存及含适应级生存肃环境怪而每吵天必晓须反多复进扶行的耽、最死基本欲的、呀最具稳有共高性的粗活动括。范围窜：运毙动、略自理捏、交减流、很家务促活动删等评定密目的特：判霞定预鞠后、狡制定转计划感、评颜定效子果等禁十分惑重要Ba法rt咳he圈l指数内容哪（10项）进食洗澡修饰伤（洗吉脸、瘦梳头咸、刷蚊牙、选刮脸列）穿衣划（包循括系顶鞋带湖等）控制匙大便控制君小便用厕桃所（祥包括蜜擦、饶穿衣么、冲服洗）床椅种转移平地蹲走45米上下该楼梯Ba浴rt馒he用l指数评分触标准根据愚是否验需要锈帮助确及其蚁程度0分、5分、10、15分总分宗为10庭0分，闷得分立越高逃，自赵理能杜力越爹好，哀依赖柳性越席小结果雾判断60～99分以盗上：睬轻度衫依赖AD伤L基本呀自理结果墙判断59～41分：坛中度张依赖有功仓能障底碍，AD以L部分躬自理兵（需膏要帮薯助才躬能完储成AD沫L）40分以戚下：芳重度隙依赖AD贴L明显翠或完努全依岛赖他忠人照我顾20～21分：AD夏L部分遍依赖今（需羽要很也大帮肉助才向能完裕成AD蕉L)20分以扶下：AD搏L完全语依赖惩（完桌全需督要帮锹助才步能完监成ADL)Ba墨rt蓬he斤l指数门具体为评分堪标准说明可：如换果病麦人不欣能完行成所碎定标东准时矮则为0分1.进餐漆：用合桑适的洁餐具虫将食摄物由雕容器变送到善口中陡，包糖括用细筷子舞（勺鬼子/叉子井）取越食物遮，对欣碗碟蜻的把绿持、软咀嚼旨、吞国咽等杀过程辆，不厉包括漂做饭法和取仰饭0分：肤较大李或完哨全依急赖他联人（需功极大维帮助旁或完荡全依锣赖他秀人或年留置选胃管俩）5分：巨需要鼻部分捆帮助（指穷能进逼任何观正常狱食物涛、但披在切卖割、恩搅拌找食物搭或夹株菜、怒盛饭盗时需括要帮砖助）10分：伏全面花自理2.洗澡猎（可以绒用浴盛池、划盆池饼或淋封浴）0分：帐洗澡斜过程疯中需信他人酱帮助5分：内准备抗好洗击澡水色后，勒可自牺己独新立完吉成洗兆澡过今程3.修饰（洗汽脸、器梳头若、刷睡牙、宰刮脸陵）0分：炊需要蔑帮助5分：勉独立螺完成4.穿衣（包括新穿/脱衣若服、睡系扣舱子、蠢拉拉民链、榆穿/脱鞋姥袜、辨系鞋匀带等益）0分：赴需要峡帮助隶或依私赖他欧人5分：嫂需部扫分帮腾助能模自己绞穿/脱，徒但需菌要他护人帮些助整索理衣臣物、秧系扣汪子、恼系鞋拴带、贞拉拉锹链）10分：独歌自穿磁脱所秩有衣无服、破扣扣而子、抹拉拉初链、是系鞋行带；伯穿脱疫矫形肺器和临各类篇护具呀（当级带支腹具或叫腰围桌时能驶自己容穿脱孕）5.大便键控制0分：旺完全告大便狡失禁城（失械禁或给昏迷5分：姜需要青在帮袄助下灿用栓识剂或至灌肠灿，偶述尔有滨大便院失禁弯。10分：夸能控聪制大愈便，什没失拒禁。6.小便僵控制0分：劈燕失禁矛或昏茅迷或欠需由倾他人霜导尿叹。5分：齿偶尔饰有尿鹅失禁梨。10分：镰能控乏制小镇便，冈脊髓馆损伤损的病幕人用抚尿袋已或其选它用只具时雹应能榜自己拾使用隔、排扭空用柄具并纳清洗论。7.进出战厕所（包余括进侮出厕愤所、果解开如衣裤父、擦兄净、战整理化衣裤胖、冲拨水）0分：尺需极朽大帮善助或妹完全百依赖欢他人5分：逝在下辰列情仇况下院需要锻帮助怎：穿杰脱裤裳子，吃保持答平衡宣，使逗用卫裙生纸咏。10分：贸独立缘瑞进出屈厕所钥，穿粥脱裤户子，扯使用咱卫生孤纸。排必要莫时可宏借助毫于墙事上扶饥手或津其它搏物体仅支撑舟身体嚷。如沙用便肉盆，哗用后睡应能童自己停倒掉减并清晋洗。8.上下相楼梯10分：艇独自乏上下链一层帖楼梯摘，可洒抓扶姥手，碧也可撒用手段杖、听腋杖孙，但险应能朴携带愈手杖计或腋谈杖一症同上间下楼他。5分：倒在监需督或帐帮助奋下上荷下一供层楼搭。0分：然不能9、转贪移（独豆立从薯床上-椅子裁上并旦返回矿；独旋立的戒从轮如椅-床上挪并返居回）15分：勾独立羡完成溪整个喇过程筹。如贝安全绞到达扭床边移，刹痛住轮芦椅，鸽抬起杰脚踏掩板，也安全炼移到脑床下酸，躺足下；朝或在袭床上越坐起专，移乓动到恋床边道，必收要时糕改变穿轮椅堵的位呢置，幼再由累床转拉移到珠轮椅拐上。10分：着在完谱成上太述过冶程中狠，某监些步钟骤需响要给倍予一间定的致帮助消、提另醒或哲监督宴，以梦保证丢安全强完成并。5分：蹦能自携己在提床上岂坐起令，但舌需要且帮助名才能势转移弃到轮险椅，累或在邪用轮他椅时意需要缸较多级的帮配助。0分：菊完全晚依赖偏他人栋，不魄能坐郊起。10激.行走缓（包糊括平做地行纯走和呀使用引辅助掠器具纤）15分：意独立冶行走45米，踏可以砌穿假天肢或炊用支钞具、勉腋杖岂、手宁杖，摆但不么能用督带轮除的助兄行器赌。如岁用支跃具时循，应赠能在写站立鲜或坐棉下时态将其乌锁住婶或打宪开，望但不漏包括蝇穿脱刻支具胳（属双于穿通衣项五目）攀。10分：删在较匀少帮怀助下惹行走45米，疼在监桃督或胖帮助妇下完乒成上贤述动测作。5分：保能操续纵轮群椅前袋进、酱后退免、转竟弯、骂到桌旧边、平到床痰上、端如厕呀等，本并能损操纵散轮椅烦行走碌至少50米。僚如病急人能狂行走刷则不携作此改项评炮定，烂按平虽地行厘走评呆分。0分：差不能箱行走坠床闹、跌蜜倒危怎险因从素评编估运动跌倒额史精神德不稳期定状壤态自控丛能力感觉片障碍睡眠敬情况用药疗史相关重疾病运动包：步态浴异常/假肢牌：保护训性跛统行，持间歇启性跛府行、织摇摆煎步态部慌张伸步态巾。行走刮需要腹辅助供设施临：1.棍子绵、手坛杖、话步行绩器等2.行走汪时需刺要依端靠椅宾子、系床沿组、栏唉杆等行走籍需要驴旁人询帮忙变：1.病人台补液宝时，腹乏力柏头晕从或者棒步态腾异常2.病人圾起立-行走日困难义、需眼多次眠尝试织才能挂做起简、或纤无协植助不磁能起古身。跌倒食史：有跌内倒史观：一般电指最牙近3个月绝内发陵生跌此倒。因跌游倒住劳院：本次啦住院秘与跌用倒有乘关。精神辆不稳永定状隙态：谵妄：如定耻向理橡障碍帆，记嘉忆力梯障碍旨，对云周围吧事物客理解谋判断物障碍垫，有何视听锈幻觉奔，及席被害事妄想员等痴呆竭：简易速智能准量表速判定凉痴呆幻玉，或讨有明非确痴惠呆诊踢断兴奋/行为球异常：情绪揪激动袄、儿则童多息动症揉，过熄度焦税虑反慈应、地强迫检行为意识域恍惚训：意识勤、精啦神或尖思想母不集轰中，壁神志境模糊弦、精忧神散吃乱自控否能力大便/小便托失禁：是否灭有大六小便耍失禁频次师增加：日间铅排尿圣次数睡一般铁为4-百6，夜笋间为0-恐2次，氏超过辣范围隶内的甩可数冲频率思增加保留捧尿管弓：留置橡尿管射或膀非胱造选瘘床叫边接献尿袋感觉艇障碍视觉捧受损：近视样、远普视、串白内迅障、西视物教模糊椅、视截物重坡影、宅视野南受损听觉酬受损：听力适下降肯、耳阴鸣感觉雪性失滤语：病人递听理叨解障朴碍突毙出，贡答非映所问其他伯情况：浅感冬觉异鸦常（六包括茧触觉删、浅练痛觉尖、温听度觉里异常梨）睡眠桑情况糠：多醒已：睡眠祝质量朝低，办睡觉勾期间己容易逗自然每醒来占。失眠今：满足捞以下餐其中次一项意就给鲜分：1、入枕睡困怕难大走于30分钟态；2、早括醒：钓大于2次/晚（尤排除旦因小争便醒挑来）因；3、睡晌眠维不持困欣难：治多梦祝、浅谎睡。梦游眠症相关掠疾病神经好内科奥疾病絮：脑血存管疾工病、陡帕金谢森症权、脑怖部/脊柱锣肿瘤冻、重铜症肌帮无力霞，癫蠢痫、赚颅内