全院护理查房(食管裂孔疝)

食管裂孔疝护理查房

查房目的1.了解食管裂孔疝相关疾病知识。2.熟悉食管裂孔疝常见手术治疗方式。3.掌握食管裂孔疝常见并发症。4.掌握食管裂孔疝围手术期的护理要点。1病史汇报ONE

病史汇报胡藕根，男44岁，2022.08.26因“反复呃逆、反酸5年余”入院。入院诊断：1、反流性食管炎；2、食管裂孔疝；3、高血压2级。既往有反流性食管炎，予抑酸类药物口服；有高血压病史6年余，予口服降压治疗，血压控制平稳；有早搏病史7年，肾结石病史5年，予保守治疗，具体不详。曾有饮酒史，无吸烟史。08月19日患者外院行食管蠕动研究示：LES（下食管括约肌）低压，D与膈肌分离约1.2cm，结合本院既往食管造影考虑食管裂孔疝存在，手术指证明确。

病史汇报患者神志清，精神可，测T：36.9℃，脉搏：92次/分，呼吸：18次/分，血压：130/84mmHg。身高170cm，体重65kg。主诉感胸痛，评估1分，感反酸，无明显胸闷、头痛、头晕情况。查体无殊。跌倒评分3分，Branden评分22分，ADL评分100分，VTE评分1分，News评分1分，营养筛查评分0分。入院后凝血功能示：D-二聚体测定0.89mg/L，PT活动度132.97%，余血化验值基本正常。

病史汇报09-04患者在全麻下行“腹腔镜下食管裂孔疝补片修补术、胃底折叠术、肠粘连松解术”，术毕神志清，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，腹带应用，主诉切口疼痛，评估2-3分，无咳嗽咳痰、恶心呕吐等情况。带回右CVC一根，输液畅，带回胃肠减压管接负压吸引器，无明显液体流出，带回食管裂孔旁引流管一根接引流袋，无明显液体引出，带回留置导尿管一根接引流袋，引流畅。跌倒评分13分，News评分3分。医嘱予一级护理、禁食、吸氧、心电监护，抗炎、抑酸、止痛、止血、补液、补钾、雾化吸入等对症处理。

病史汇报09.05肠蠕动已恢复，查血化验示肝功能指标偏高，CRP78.3mg/L，D-二聚体2.71mg/L，中性粒细胞86%，白细胞正常，跌倒评分6分，VTE评分1分；09.06晨因心慌、血压偏高，予心痛定片1片舌下含服，后症状缓解，血压正常；09.07停心电监护，改二级护理，肛门已排气；09.13患者大便7次/天，每次量不多，均为黄色水样便，予口服止泻对症支持治疗，后腹泻缓解。跌倒评分3分。

病史汇报导尿管

术中置入，次日拔除；右CVC置管期间输液畅、无相关并发症，9月12日拔除；胃肠减压管

术后第二天引出褐色液体75ml，余时间无明显液体引出，9月6日拔除；食管裂孔旁引流管

术后第二天引出血性液体100ml，余时间无明显液体引出，9月9日拔除。

病史汇报日期09.0409.0609.1009.14饮食禁食米汤半流低盐普食

术后饮食病史汇报9月18日患者出院，出院时主诉胃纳一般，进食普食时稍有阻碍，切口愈合可，切口疼痛不明显，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等不适，小便及血压正常，大便1-2次/天，睡眠可，情绪稳定，室内活动。患者无业，文化程度初中，曾有饮酒史4年，已戒13年，无吸烟史，家庭支持一般。2床边查体two

查体汇报：

T：37.1℃P：65次/分R：18次/分BP：139/85mmHg；

主诉：偶有少量咳嗽咳痰，余无明显不适；

切口愈合良好，心律齐，腹部无压痛，肠鸣音正常，肌力正常，双下肢无浮肿；

胃纳一般，睡眠可，体重无减轻。

3护理诊断THREE护理诊断疼痛：与手术创伤有关；大便性状改变；低效型呼吸形态：与手术、咳嗽、咳痰有关；PC：感染，与留置导管、术后切口、麻醉等有关；潜在并发症：有vte、压疮、跌倒风险；反流性食管炎；吞咽困难；

上消化道出血；水电解质失衡；知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。4护理措施FOUR（一）术前护理措施

1、心理护理心理疏导，消除焦虑恐惧心理，积极主动配合手术，术前保证充足的睡眠；2、术前准备指导患者忌食易产气的食物，术前12小时禁食8小时禁水，常规皮肤准备；遵医嘱使用降压药物，控制血压；3、注意保暖，避免着凉。（二）术后护理措施1、基础护理密切观察患者生命体征变化，有无不适主诉，注意切口敷料情况，并做好记录，发现异常及时汇报医生配合处理，术后患者低半卧位，头偏一侧，防止患者呕吐后误吸，生命体征平稳可采取半卧位。予持续低流量吸氧及心电监护，待病情平稳后可停止。禁食期间保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。注意大便性状，必要时遵医嘱用药，嘱患者保持肛周皮肤清洁完整。（二）术后护理措施2、饮食护理

遵医嘱进食，坚持由稀到稠，少量多餐，饮食种类多样化，避免进食粗硬刺激性食物。（二）术后护理措施3、疼痛护理

及时评估患者的疼痛程度，合理给予止痛药物，并关注药物副作用；

适时转移患者注意力，运用放松疗法减轻疼痛。（二）术后护理措施4、体位和活动

术后维持患者正确体位，循序渐进增加锻炼的幅度、强度和整体协调性，卧床期间指导床上翻身、踝泵运动等，并指导其早日下床活动。（二）术后护理措施5、引流管护理安全放置避免扭曲、受压、牵拉，对患者做好宣教；注意引流液的性状，颜色、及量，并做好记录；留置尿管期间做好尿道口护理，严格执行无菌操作，防止逆行感染。（二）术后护理措施6、安全护理根据病情及时评估跌倒评分；卧床期间拉好床栏，下床活动时慢起慢走；床单位物品放置合理，避免跌倒。（二）术后护理措施7、皮肤管理观察受压处皮肤情况；卧床期间定时翻身，防止心电监护导联线等医疗器械长时间受压；指导其保持床单位整洁。（二）术后护理措施8、并发症护理（1）感染：术中、术后护理注意无菌操作原则，术后应用抗生素；防止切口感染，注意观察切口有无红肿热痛，观察有无咳嗽咳痰，指导深呼吸有效咳嗽，适当多饮水，关注排尿情况；关注深静脉置管是否通畅，置管口有无红肿，定期做好维护；关注体温情况，必要时抽血化验炎症指标。（2）出血：术后24-48h易发生出血，观察腹部及切口创面敷料有无渗血，注意倾听患者主诉，观察生命体征及腹部体征。（3）吞咽困难：术后应遵医嘱进食，由稀到稠，少量多餐。（4）气胸：观察患者有无胸闷气促、皮下气肿情况；多做深呼吸及有效咳嗽。（二）术后护理措施9、出院指导（1）多食蛋白质，少食脂肪，少量多餐，不宜过饱，不吃坚硬、过冷过热等刺激性食物，恢复期以细腻、低渣、温和、易消化饮食为原则；（2）避免重体力活动，保持大便通畅；（3）定期复查，关注体重情况，如有胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，应立即就诊。5护理评价FIVE评价1、患者切口疼痛不明显，夜间睡眠可；2、大便经药物治疗后正常；3、无胸闷、气促、咳嗽、咳痰情况；4、留置导管拔管处无异常，体温及排尿正常，切口愈合良好，CRP78.3mg/L；5、住院期间无并发症发生；6、患者知晓疾病及相关注意事项，配合治疗及护理。对以上责任护士的汇报是否有补充？王磊磊：患者诊断中有术后并发症：水电解质失衡，没有具体措施；患者病程中有肝功能异常，护理方面没有体现。吴彬彬：该病人是腔镜下手术，使用补片进行修补。但护理方面没有提及腹腔镜及补片相关并发症观察内容。6知识点问答SIX1、什么是食管裂孔疝？食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。2、食管裂孔疝的临床表现有哪些？疼痛：胸骨后烧灼样痛反流、返酸、反胃、打嗝心律失常呕血3、食管裂孔疝的病因有哪些？1.先天性发育异常(1)膈肌脚、食管裂孔周围组织发育不良(2)胚胎期胃向尾端迁移至腹腔过程延迟2.后天因素(1)膈食管韧带退变，松弛(2)腹腔内压力升高(3)食管挛缩(4)手术和外伤4、食管裂孔疝最常见的病理分型？Barrett分型：Ⅰ型：食管裂孔滑动疝;Ⅱ型：食管旁疝;Ⅲ型：混合性疝。由于Barrett分型简单，实用，被国内外普遍采用。5、诊断食管裂孔疝的辅助检查有哪些？1.X线检查是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。

2.内镜检查3.食管测压检查4.CT扫描

5.上消化道造影

6.实验室检查6、食管裂孔疝术后常见的并发症有哪些？

1.气胸

2.出血3.吞咽困难4.下肢深静脉血栓形成7食管裂孔疝

系统性学习SEVEN

食管裂孔疝HH概况：

定义

流行病学

食管裂孔疝类型正常及食管裂孔疝情况下食管、胃与膈的位置关系

11.食管、胃和膈的正常位置关系;2.滑动型食管裂孔疝;3.食管旁疝;4.混合型食管裂孔疝;5.巨大疝伴胃扭转

食管旁型疝

滑动型疝

发病相关因素-食管内胃酸反流反流性食管炎食管纤维化，周围牵拉组织弹性减低食管裂孔疝

增大食管裂孔，损害膈肌脚功能

发病相关因素：腹内压增高举重运动员发病率可高达80%普通人群不会承受类似的极端腹压，不会成为发病的主要因素

发病相关因素：肥胖不同程度的肥胖均增加裂孔疝发病机会

与腹压增高有关

与食管裂孔松弛有关

临床表现胃食管反流相关表现急性上腹剧痛心律失常呕血：清晨口腔溢出鲜血而可无疼痛

病理生理基础反流:与胃底疝进入膈食管裂孔有关疼痛:与胃酸刺激在膈裂孔包绕食管的迷走神经干有关呕血:与胃底粘膜疝进入后嵌顿糜烂有关

诊断（一）临床表现+影像学1、胸片；2、上消化道造影；3、CT检查；（二）内镜检查（三）食道测压及PH值测定

食道测压

24小时PH检查

治疗药物治疗手术治疗

治疗目标：重置食管位置

修补膈裂孔

折叠胃底以增强LES

手术治疗传统手术腔镜手术机器人手术疝补片的应用

临床广泛采用的标准术式腹腔镜食管裂孔疝修补术

对于胃食管反流的病人，要行胃底折叠术，包括完全折叠、部分前折叠、部分后折叠。

术后复发率高复发率可高达66%原因：食管裂孔内始终通过食管和迷走神经，伴随着呼吸和食管的运动，造成食管裂孔处始终有张力存在。同时，剧烈的咳嗽、术后呕吐、术后便秘、术后排尿困难、术后腹内压增高时也可使修补处隔肌组织撕裂，导致复发。

食管裂孔疝围手术期护理一般护理、饮食护理、引流管护理、疼痛护理、并发症预防、健康宣教快速康复（ERAS）理念在食管裂孔疝围手术期患者的应用

1、术前减少患者焦虑情绪

2、术后促进康复、减少并发症

ERAS

早期下床活动（1）促进肠道蠕动，早期排气，减少便秘的发生；（2）降低肺部感染概率；（3）预防下肢静脉血栓的发生。

合理镇痛

合理镇痛

合理镇痛多学科协作的多模式镇痛管理(pMDT)pMDT团队是以循证医学证据为基础，以加速手术患者术后康复为目标、多学科协作的多模式疼痛管理团队。8请老师点评EIGHT

副主任护师点评：护士沟通方面需要加强，体现在2个方面：一是与患者的沟通，患者主诉呃逆、反酸，后续没有观察；二是与医生的沟通，患者肝功能升高，医生没有处理，我们可以提醒医生，在护理记录单上也要有所体现。

护士长点评：感谢王磊磊老师和吴宝财准备的查房内容，有感谢丽丽老师对我们的指导。也让年轻同志系统学习了全院护理查房的流程和相关内容。关于本次查房，结合本科室实际工作情况，有几点需要说明1、在日常护理工作中，大家对普外科术后病人常规宣教半卧位休息，但是对卧床期间，容易忽视尾骶部等容易受压部位皮肤观察。体位的摆放也是需要注意的，在实际工作中大家往往只是直接把床头抬高，没有顾忌尾骶部的压力分布问题。最佳方案应是：床头抬高30°，膝盖靠床弯曲，防止尾骶部的剪切力，目前在用的病床前后抬高到合适的位置即可。

护士长点评：2、