关于住院病历诊断的要求

2013年病案管理委员会

第二次会议

提纲三好一满意督导检查整改措施12医务处10-11月巡查问题

一、质量万里行三好一满意督导检查整改措施一、关于三日确定诊断的书写内容的规定。三日确诊制度：患者在入院3日内主要疾病确诊后，以手工书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期、并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签字。补充诊断，随诊断，随记录，并签字及日期。如三日内无法确诊者，应组织科内疑难病例讨论，给出诊断及治疗方案。例：确定诊断：初步诊断：1、急性脑梗塞1、意识模糊待查2、高血压病3级（极高危组）2、高血压3级（极高危组）3、陈旧性脑梗塞3、陈旧性脑梗塞主治医师/刘军彦刘军彦2013-10-302013-10-29

补充诊断：1、高脂血症主治医师/刘军彦2013-11-1补充诊断：1、上呼吸道感染主治医师/刘军彦2013-11-7二、关于主治医师查房，每周一次，次数太少的问题。遵照：我院《病历书写规范》第二十五条主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，最长间隔7天。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。新人入院患者前三天、手术患者术后三天内必须有主治医师或以上职称医师查房记录。三、制定可行的手术分级管理，评价准入办法，使科室考评落在实处。参照：《北京市红十字会急诊抢救中心关于实行手术准入及手术分级管理制度的通知》四、1、会诊制度落实有待完善：无会诊时间。2、病历书写：无确诊日期及诊断。3、疑难危重症讨论少。4、危急值管理进一步落到实处。5、急诊规章制度部分需及时修订。根据以上所查的五项内容的整改措施：修订北京市红十字会急诊抢救中心《医疗质量控制方案》，并下发到各科室，强调各科室根据医务科医疗质量控制方案内容，制订各科的质量控制方案，并上报医务科。五、1、急诊抢救环境狭小，与目前工作量不符。2、急诊抢救室空气不良，不利于院感防护。以上两项内容，请各科室根据科室的需要提交申请。二、蛾医务骡处10伯-1踏1月巡绕查问编题一、掉诊断扔：1、诊遭断高下血压刚病Ⅰ级（饭极高宿危组档）盖错宰误①患者思高血军压病侍史多季年②出休现脑猜出血③急诊娇测血帽压18跃4/稠10盲0m详mH菌g④心电议图：色左室掌高电贡压，2、漏顷诊断漆的问速题：膨外伤以病人多，有答高血忧压病纽奉不给度予诊叨断。3、陈际旧性役下壁篇心梗园，归盟到心匹律失驼常诊日断下粱面。二、池主任圈、主元治查迎房时业间超1周。三、偷描述温不清如：虑病程千记录袜血检客大致爸正常找范围循”。病程克记录圆：患渴者右它侧肢您体活裹动不序利，而肌侨力记车录为戒“0”级。四、丘病程划记录世：1、晚胃间患趣者喘呀憋明米显，授听诊臣满肺饮晓鸣谱音，羡给予俗二羟有丙茶税碱注鞋射液冤缓解莫支气叨管痉切挛，速将肺长部感泪染作习为补秧充诊足断。2、查词体内滔容记同录前滔后矛熊盾，守病历抗中记裤录患征者昏兆迷状碌态，此在专隆科情申况中穿记录触为患厉者意萌识模蚕糊。3、现炒病史娘中：暂患者凡昏迷郊，后差面又活写患球者自拴发病浇以来扁无昏摩迷。4、病疤程记甚录中册显示旅不出卡患者广病情隔变化像的记完录。爽入院村时还葛是患唯者“循意识绪不清呢”，膜下一忠个病难程记奶录为煌患者猫“意杏识清倘楚”锄，无属患者抱自什挑么时纷间意谜识开蛋始好棵转是塌逐渐珍好转双，还殃是一柜下就毒清楚僵了无温相关哲记录腰？且刷意识晃不清营太笼斧统，粮应详降细记闪录患床者的喜意识俭情况着，是东嗜睡兄？意硬识模抓糊？虹还是渡浅昏苏迷、职深昏浅迷。5、病朝程记跃录为乒：患吊者T：38挑℃，给赵予甲横磺酸柔左氧类氟杀斑星注愉射液送、头私孢呋溜辛抗烤感染桶，无爸病情楚分析睁，无弄用药卧原则佣，乱貌用抗旦生素警。上道呼吸浸道感脑染:给予者左氧泉氟沙梁星注甘射液弯治疗税，（武抗菌善药物38号文昨件：旦严格伙控制挣氟喹渔诺酮驼类药胁物临躺床应关用：译医湖疗机膏构要霞进一唐步加亩强氟获喹诺灵酮类贸药物勿临床厨应用得管理洋，严势格掌杏握临阀床应油用指目征，遗控制恰临床率应用蜻品种到数量唇。氟碗喹诺丧酮类两药物课的经驱验性壳治疗数可用从于肠覆道感疯染、呀社区谢获得颤性呼夏吸道源感染膛和社扇区获判得性扑泌尿虏系统著感染蜡，其漂他感祸染性膀疾病裳治疗画要在味病情速和条限件许指可的侧情况贱下，奔逐步刑实现陆参照币致病截菌药燥敏试宏验结网果或添本地猫区细也菌耐旦药监股测结总果选筝用该交类药渣物。睡）五、刚手术鼓记录骗单与乔麻醉祥单中父的手愁术医垦师不客一致畏。术笼后记形录非手帅术医蛾生及芒一助倡记录.六、其他全常见笋问题撑：1、主沉治查裹房内荒容缺遣病情具分析