老年高血压我国专家共识培训课件

WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)中国老龄化问题日趋严重2000年2050年中华医学会老年医学会于1982年根据WHO西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁老龄化社会1中国步入老龄化社会的进程WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)2高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病是导致CHF、Stroke、CHD、CRF、主动脉病发病率和病死率升高主要危险因素之一严重影响老年人生活质量老年高血压特殊性，成为高血压一种特殊类型2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压防治作了重要论述3老年高血压治疗现状治疗率控制率患者百分比(%)4共识出台的背景中国老年高血压发病率逐年上升治疗率与控制率低根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起草旨在进一步规范老年高血压的诊断与治疗提高中国老年人高血压的治疗水平5共识内容

老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议6老年的定义欧美国家一般以65岁为老年界限1982年中华医学会老年医学会根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定为≥60岁

7

根据1999年WHO/ISH高血压防治指南年龄≥

60岁

●

BSP≥140mmHg(持续或非同日3次以上)

和(或)DBP≥90mmHg

若SBP≥140mmHgDBP＜90mmHg

老年单纯收缩期高血压(老年ISH)老年高血压定义

●●8老年高血压临床特点1♣

老年人随年龄增长SBP升高

DBP则缓慢下降研究证明SBP与卒中、LVH较DBP更强相关

SBP水平与脑出血和脑梗死均呈正相关

卒中发生率急剧升高

♣

老年ISH占高血压病患者的60%

严重威胁老年人健康和生命应充分关注——ISH常见9老年高血压临床特点2

脉压是反映动脉弹性的指标

脉压增大是重要的心血管事件预测因子♣

Syst-China、Syst-Eur等老年高血压研究汇总分析老年人基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和

CHD发病均呈显著正相关♣我国老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).——脉压增大10老年高血压临床特点3

压力感受器敏感性动脉壁僵硬度顺应性随情绪、季节和体位等血压波动大

影响血压总体水平和治疗效果评价常伴LVH、室性心律失常、冠状动脉及颅内动脉硬化等，急剧波动时易发生严重不良心血管事件——血压波动大11老年高血压临床特点4体位性低血压的定义：直立位3分钟内SBP下降>20mmHg

或DBP下降>10mmHg，同时伴有低灌注症状JNC-7对体位性低血压的定义：直立位SBP下降>10mmHg伴有头晕或晕厥老年收缩期高血压者伴有DM、低血容量利尿剂、扩血管药或精神类药物容易发生体位低血压ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.——易发生体位性低血压12老年高血压的临床特点5

昼夜节律异常发生率高夜间血压下降<10%(非杓型)或>20%(超杓型)

心脑肾等损害危险性显著增加非杓型血压发生率可高达60%以上靶器官损害程度与血压昼夜节律更为密切——昼夜节律异常发生率高13老年高血压临床特点6

常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、DM、老年痴呆等疾患脑血管意外的发生率和复发率明显增加老年高血压患者若血压长期控制不理想更易发生靶器官损害

CHD、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等流行病学显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方血管弹性差、自动调节功能减弱，更易脑卒中——常与多种疾病并存，并发症多14老年高血压治疗目标主要目标——保护靶器官最大限度降低心血管事件和死亡总风险研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，且获益更大2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为SBP降至150mmHg以下如耐受可更低15老年高血压治疗策略小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗16老年高血压非药物治疗治疗的基本措施目的：降低血压控制其他心血管危险因素和并存临床情况合理膳食减钠补钾钙减重减少脂肪摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入限酒适当运动减轻精神压力17老年高血压的药物治疗合理选择药物有效控制血压降低心血管疾病发病率和病死率预防脑卒中、CHDHF和CRF

减少心血管事件理想降压药特点平稳、有效安全不良反应少服用简便依从性高

合理选择药物

有效控制血压

降低心血管疾病发病率和病死率

预防脑卒中、CHDHF和CRF

减少心血管事件理想降压药特点平稳、有效安全不良反应少服用简便依从性高18降压平稳性指标－平滑指数(SI)Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）给药后时间BP(mmHg)平稳

降压平稳指标----平滑指数（SI）ΔH=8.6（24h血压改变值的均值）SD=2.3（标准差）（24h血压变化的离散程度）SI=ΔH/SD=8.6/2.3=3.7Δ血压（mmHg）Parat.etal,JHypertension1998SI

——24h内血压下降平稳程度SI越高——血压控制越平稳靶器官保护作用越好51510ΔH给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值

(SmoothnessIndexSI)8h16h24h给药时间平稳191.Paratetal,JHypertension1998.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-谷效应值8.5降压药物长效性（谷/峰比值必须>0.5）SBP（mmHg）DBP（mmHg）安慰剂降压药物降压长效性指标——谷峰比值（T/Pratio）平稳04612162024h

给药物后时间峰效应值12.5谷峰T/P=Trough-to-peakratio=谷效应值/峰效应值＝0.6820常用降压药物

●

利尿药β-阻滞剂(β-B)钙拮抗剂(CCB)

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)●利尿剂和钙拮抗剂对老年人降压效好●部分前列腺肥大老年患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者α-阻滞剂亦可应用21利尿剂●研究显示，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可获益（氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲哚帕胺临床常用）●老年单纯收缩期高血压尤适用于合并HF、水肿患者●长期大剂量利尿剂增加电解质紊乱及糖脂代谢异常风险应从小剂量开始，监测——低钾、高尿酸●严重肾功能不全者用襻利尿剂，如托拉塞米、呋塞米等SHEPCollaborativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-64.22钙拮抗剂(CCB)●长效CCB副作用少对代谢无不良影响更适于代谢综合征/胰岛素抵抗患者●CCB无绝对禁忌效著与其他4类均可联用●长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物23不同CCB具有不同的血管选择性非洛地平118：1非洛地平

1.4：1维拉帕米7：1地尔硫卓非二氢吡啶类14:1硝苯地平二氢吡啶类血管/心脏选择性药物分类非高度血管选择性CCB同时作用于心肌和血管平滑肌的Ca2+通道，影响心肌收缩Ca2+通道阻滞剂Ca2+通道细胞膜LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-5824血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)●适于伴CHD、LHF、DM、CRD或蛋白尿者对低肾素者效果可能较差●对心率和心排出量无明显影响不影响代谢副作用少咳嗽皮疹味觉异常25血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

●降压作用与ACEI相似

●较少出现咳嗽等副作用

●可用于不能耐受ACEI的患者26β-受体阻滞剂●副作用：禁用于II度及II度以上房室阻滞、支气管哮喘长期大量可引糖脂代谢紊乱但合并MI、AP、HF的高血压患者仍应使用●老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常应根据病情决定是否选用27心理社会应激血压心率血流改变

内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输SMC和纤维组织增生CH堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展心理社会应激

交感神经激活28中枢交感活性输出增加整体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉张力增加左心室肥厚

血管紧张素-II浓度不增加交感神经系统激活先于肾素－血管紧张素系统激活SlaichMPHypertension2004;43:169交感激活表现29CumulativesurvivalRHRinquintilies-<62bpm63-70bpm71-76bpm77-82bpm->83bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00YearsafterenrolmentFigure1 adjustedforage,gender,hypertension,diabetesmellitus,cigarettesmoking,clinicallysignificantcoronaryvessel,EF,recreationalactivity,treatmentwithantiplatelets,diuretics,b-blockers,andlipid-loweringdrugs.RHR,restingheartrate.ArielDiazetal.EHJ2005reference1.06(0.97-1.17)1.09(0.98-1.21)1.16(1.04-1.28)1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)Adjustedsurvivalcurvesforoverallmortality

byRHRquintilesn=24,913FU14.7years30“虽然心动过速被认为是慢性心衰和其他心脏疾病的不良征兆，但是在高血压患者存在的心率加快并未受到应有的重视”

交感活性增加的危害AHA高血压研究理事会授予

的终身成就奖获得者Prof.StevoJulius内科学/生理学教授密执安大学美国

31心率增快增加急性心梗发生率10000例以色列男性公务员随访5年80706050400<61<7171-90>90>100心梗发生例数(10000人/5年)交感活性增加的危害HR(pbm)PaoloPalatini:HeartRateP632

阿替洛尔美托洛尔比索洛尔

药物特性水溶性脂溶性水脂双溶性排泄途径肾肝肝肾血浆半衰期5-6h3-4h10-12h

有效时间20-22h

10-20h22-24h常用阻滞剂特点脂溶性吸收快完全分布广易达血脑屏障肝快速代谢半衰期短水溶性吸收慢不完全代谢少半衰长肾原形排受血浆蛋白影响小不广泛分布33血药浓度平稳分布于“治疗窗”WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95Suppl1:I46-51.血药浓度过高会导致β1受体过度阻滞和阻滞β2受体过低则会丧失有效β1阻滞效应美托洛尔缓释片理想的β1阻滞效应34由数百个至数千个独立释放的微囊组成以近恒速持续释放，维持24h平稳血药浓度1.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.2.SandbergA,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S2-16.恒速释放的美托洛尔缓释片先进多单位微囊缓释系统35BetalocZOK制剂特点

♣独立恒速释放（多微囊技术）可掰♣释放过程不受生理因素影响

（独立于肠道pH、胃肠蠕动和食物吸收）

♣持续24h稳定药物释放

（血药浓度平稳均衡）

Zero-Order

Kinetics(零级释放动力学零级释放速率)36BetalocZOK疗效特点

♣

血药浓度平稳、波动小降压T:Pratio89%

18h～24h1阻滞作用强利于凌晨血压控制

♣单次给药

依从性好♣

不良反应对糖代谢影响对气道阻力干扰中枢不良反应疲劳感Zero-Order

Kinetics(零级释放速率)37α-受体阻滞剂♣

α-阻滞剂易出现体位性低血压一般不作为老年高血压患者首选♣对老年男性前列腺增生有治疗作用

——合并前列腺疾病可首选

♣小剂量开始睡前服用监测立位血压38生活质量男性性生活质量II级以上高血压及具有强制性适应证的高危患者治疗策略联合针对性选择基础用药39联合治疗

不同机制效果好不良反应少更利于靶器官保护提高依从性和成本-效益比♣当单药常规剂量不达标时，应多种联合老年高血压患者常需2种以上

♣根据个体特点选择不同作用机制降压药物以达协同增效、减少不良反应目的♣以长效CCB为基础联合治疗疗效好副作用小40合并其他疾病降压药物选择

合并疾病推荐用药

合并CHD血压目标<130/80mmHg如无禁忌证，应使用β-阻滞剂和ACEI

难以控制长效CCB对于SAP伴HF患者，可选非洛地平及氨氯地平

合并HFCHF患者应用ACEI、β-阻滞剂及利尿剂不达标，加长效二氢吡啶类CCB

合并AF阵发性房颤应用ACEI或ARB持续性β-阻滞剂及非二氢吡啶类可控制室率ACC/AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC200741特殊人群降压药物选择

合并疾病

推荐用药

合并糖尿病血压目标<130/80mmHgARB或ACEI具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生首选长效CCB对代谢无不良影响适用

合并肾功不全肾功不全与心血管事件风险密切相关血压控制<130/80mmHg常需联合多种药物包括袢利尿剂首选ARB、ACEI

降低蛋白尿改善肾功延缓肾功不全进展减少终末期肾病ESH/ESC200742特殊人群降压药物选择

特殊人群

推荐用药

合并脑卒中急性脑梗死72h内降压慎重，现有指南建议血压过高

(SBP≥200)或病情稳定后再降压

SBP如需降至180以内，24h降压幅度应<15%急性脑出血SBP≥180时降压目标为160/90有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，初始可选择一种或联合应用，逐步将血压控制在较理想水平（<130/80mmHg）伴有双侧颈动脉狭窄≥70%时降压应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）43“个体化”治疗观念

针对降压药的药效学和药理学特点结合不同病人确立方案心率快、交感神经兴奋性高、年轻——

β阻滞剂ACEI/ARBCCB

高肾素型者——ACEI/ARBβ阻滞剂低肾素型盐敏感者水钠潴留倾向——利尿剂老年高血压——ARB/ACEICCB或利尿剂44各类主要降压药选用的临床参考（1）

适应证

禁忌证

限制应用

利尿剂心力衰竭痛风血脂异常收缩期高血压妊娠老年高血压β阻滞剂劳力性心绞痛哮喘高TG血症心肌梗死后慢性阻塞性肺病1型糖尿病快速心律失常周围血管病体力劳动者心力衰竭Ⅱ-Ⅲ度传导阻滞45各类主要降压药选用的临床参考（2）

适应证

禁忌证

限制应用CCB心绞痛左心室肥厚

心肌梗死后糖尿病微量蛋白尿ACEI

与ARB心力衰竭左心室肥厚双侧肾动脉狭窄心肌梗死后血肌酐＞3mg/dl糖尿病微量蛋白尿高血钾46高龄老年患者

降压治疗的循证医学证据47HYVET研究HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial)♣迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者

的大规模临床研究♣国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究♣主要终点：所有卒中(致死和非致死性)BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.48HYVET研究研究设计入选标准≥80岁SBP160-199+DBP<110签署知情同意安慰剂吲达帕胺

SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰剂+安慰剂+安慰剂M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目标血压：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.n=3845主要终点——所有卒中49HYVET研究血压的变化15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345随访(年)血压(mmHg)安慰剂治疗组中位随访期：1.8年BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.50HYVET研究30%01234安慰剂组N=1912活性治疗组N=1933P=0.055876543210随访时间(年)事件数/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046随访时间(年)543210BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.51<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心脏死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性终点事件（ITT人群）

*:心脏死亡定义为致死性心梗、致死性心衰或猝死NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究52中国高龄老年患者降压治疗的研究

HOT-CHINA研究研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性（80-90岁高血压患者3050例）刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.53HOT-CHINA研究——老老年亚组分析80-90岁，平均年龄82.59±2.52岁(n=3050)刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.高血压分期例数%I期384