住院病历书写质量评价表

****医院住院病历书写质量评价表总分：项目考核的基本要求项目编号病历缺陷内容扣分标准扣分A书写基本要求1．书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；2．按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。3．签名要能辨认。病历（包括医技检查、检验申请报告单）中不允许模范或代签名。4．书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5．项目填写齐全。6．本项扣分不限于5分内，最多可扣26分。A1病历（包括医技检查、检查申请报告单、会诊单）中模仿或代签名10A2缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整10A3涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分单项否决A4病历中关键的的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误或两处及以上不一致。单项否决A5病历不整洁（严重污迹、页面破损）3/页A6字迹潦草、不易辨认0.5/处A7未按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写1/处A8不规范书写（指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项，包括病案首页、完整病历或入院记录、病程记录、出院记录、各种告知同意书、护理用药记录、护理记录、辅助检查及医嘱等）。1/处A9病历及病程记录缺修改日期或修改人签名1/处B病案首页1．填写必须完整、准确、及时，不能缺项。2．诊断填写要完整，本次住院有病理诊断的应以病理诊断为主。3．主要诊断的选择：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断。4．主要诊断填写顺序基本原则：1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后；3）本科疾病在前，轻微的疾病在后；4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后，公式：病因+病理+部位+临床表现。5．手术操作名称的完整性：部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的B1首页医疗信息未填写（指空白首页）10B2血型、药物过敏史或HbsAg、HCV-Ab书写错误10B3主要诊断选择错误2B4缺科主任、三级医师或主任（副主任）医师签字2B5医院感染未填写或填写错误1B6药物过敏未填写1C入院计录1．要求入院24小时内由住院医师以上人员完成入院记录。2．主诉体现症状+（部位）+时间；能导出第一诊断；应简明扼要，不能超过25个字。3．现病史七项内容齐全；必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、应用术语准确；有鉴别诊断资料。注：现病史七项内容包括：(1)起病情况（含发病的可能原因或诱因）；(2)主要症状及其特点；(3)伴随症状；(4)可供鉴别诊断的阴性症状；(5)病情发生、发展演变的经过；(6)诊疗经过；(7)一般情况（包括：发病后的精神状态、食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化等）。4．既往史、家族史、个人史齐全；5．体格检查项目齐全；要求突出重点、系统地进行记录，重要阳性体征及可供鉴别的阴性体征无遗漏。6．有转科或重点检查。C1缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）或入院记录未在24小时内完成C2缺主诉/主诉描述有缺陷C3缺现病史/现病史描述有缺陷或七项内容任缺一项C4主诉与现病史描述不符C5缺既往史∕个人史∕婚育史∕家族史∕（以每小项计）∕描述缺陷C6缺体格检查∕体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征之一C7缺辅助检查记录C8需写转科情况的病历缺转科检查记录∕转科检查记录有缺陷C9缺初步诊断∕初步诊断书写有缺陷C10缺住院医师、主治医师签字D病程记录D1缺首次病程记录∕首次病程记录未在规定时限内完成D2首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者D3入院后48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无科主任以上职称医师首次查房记录D病程记录1．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划等。2．日常病程记录要求：对病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，医师下班、交班时需有记录，时间具体到分；对病重患者至少1天记录一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次；要及时记录病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱的原因及异常辅助检查结果的处理情况。要完善病情告知记录。要有出院前一天或当天的病程记录，包括患者病情转归及上级医师是否同意出院的意见。3．上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。副主任以上职称医师应当于患者入院72小时内完成首次病程记录。4．上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定的患者5天内必须有上级医师查房记录。5．对特危重病人必须有2小时内上报医务科的记录，对病危病人必须有24小时内科内会诊讨论记录，对诊断不清的病人入院72小时内需有科内会诊讨论记录，7天仍不能确诊者，需有请求会诊及上报医务科的记录。抢救记录按规范完成。6．手术科室有关记录：术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录及术前小结（含术前对手术适应症、禁忌症、危险因素进行评估的内容）。中等以上的手术要有术前讨论记录。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者的签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需有手术者和主治医师连续三天的病程记录。7．各种病情告知记录、知情同意书、病危通知、死亡通知、尸解建议、患者放弃检查及治疗的记录、授权委托书等须规范且具有法律效力。D4变更经治医师，在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录5D5无转出、转入记录或24小时内未完成转出、转入记录10D6对危重患者不按相关规定及时间记录病程10D7疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录或缺按规定会诊讨论的记录10D8有抢救医嘱缺抢救记录∕抢救记录中五参加者的姓名及上级医师意见10∕5D9缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有床操作及自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）知情同意书；缺死亡、病危中通知书；急危重症、高龄、入院3天内、病情变化或更改重要治疗缺病情告知记录；或以上告知无患者∕家属签字（患者有行为能力，由家属签字须有委托书）单项否决D10中等以上手术缺术前讨论记录∕缺术前小结或小结、讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一10/5D11新开展的手术及大型手术未按《手术分级和审批制度》上报审批及无科主任或授权的上级医师签名确认10D12缺手术记录∕非术者、一助书写手术记录∕手术记录未在术后24小时内完成单项否决D13植入体内的人工材料的条型码未粘贴在病历中单项否决D14缺死亡小结、抢救记录∕抢救记录未在抢救结束后6小时内完成单项否决D15缺告知死者属尸解的建议及不同意尸解的签字记录（患者死亡后家属须在48小时内申请尸解，并签署尸解申请书），拒签者必须有相应记录并向医务科报告单项否决D16病情变化、异常辅助检查结构回报时未按规范诊查，缺分析，判断、处理及未对变化情况、处理结果进行记录/造成不良后果5/单项否决D17自动出院或放弃治疗无患者或家属签字10D18缺有创操作记录/有创操作记录缺陷10/1D19对病情稳定者未按规定时间记录病程2D20缺阶段小结/阶段小结有缺陷2/0.5D21重要治疗或变更药物、治疗方式未记录或记录有缺陷者2/0.5D22无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名/内容缺陷2/0.5D23缺会诊记录/缺重要会议意见执行情况的记录/会诊记录有部分项目未填写（空白）3/3/0.5D24手术记录内容有明显缺陷3D25无手术前术者查看患者的病程记录/无手术后首次病程记录4D26术后三天内无上级医师或术者查房记录/术后三天内无连续查房记录3D27缺出院前一天或当天病程记录或记录中未反映出患者可以出院的意见/缺出院前上级（主治以上职称）医师同意出院的记录1D28无患者入院三日内确诊的病程记录1E出院记录出院（死亡）记录应在出院或死亡后24小时内完成，死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成，内容符合卫生部《病历书写疾病规范》的要求，不可用病程记录、死亡讨论记录、死亡通知书等代替出院记录和死亡记录。E1缺出院（死亡）记录或未在24小时内完成出院（死亡）记录/无死亡讨论记录或未在1周内完成死亡讨论记录10E2产科无婴儿记录、出院记录集性别前后不符单项否决E3出院记录无主要诊疗经过的内容3E4无治疗效果及病情转归/无出院医嘱及注意事项2E5死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符/死亡记录中未写明死亡原因2F辅助检查及医嘱1．输血前要求有乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。2．检查、检验申请单项目不可缺项，尤其临床诊断、体征、辅助检查等应尽可能详细。3．必须由有职业资质的