原发性醛固酮增多症的诊断和管理

最新原发性醛固酮增多症的诊断和管理（全文）2021年日本内分泌学会（JES）更新了原发性醛固酮增多症的诊断和管理指南。与原发性高血压相比，原发性醛固酮增多症（PA）与更高的心血管疾病发病率和死亡率相关。本文主要针对PA的临床管理提供了更新的循证指导建议。临床问题什么PA?PA是由肾上腺自主分泌醛固酮引起继发性高血压的主要原因。（A）建议根据原发性醛固酮增多症临床指南进行充分诊断和特异性治疗。（1A）高血压患者的PA有多普遍？据报道，高血压患者的PA患病率在初级保健中心为3-12%,在转诊中心为5-29%。（B）PA患者的脑、心血管和慢性肾脏疾病的患病率是否高于EH患者?PA患者患脑、心血管疾病和肾并发症的发生率高于原发性高血压（EH）患者，如卒中、左心室肥大、心房颤动、冠状动脉疾病、心力衰竭和蛋白尿。（B）高醛固酮浓度（PAC）、低钾血症、单侧亚型和自主皮质醇共同分泌导致脑和心血管疾病以及肾脏并发症。（B）PA患者的肥胖、糖耐量受损和睡眠呼吸暂停综合征的发生率高于EH患者。（B）筛查哪些高血压患者需要筛查PA?建议对所有高血压患者进行PA筛查，尤其是PA患病率高的患者O（1B）PA的临床特征包括自发性低钾血症、顽固性高血压、40岁前高血压发病、肾上腺肿瘤、年轻时中风和睡眠呼吸暂停综合征。（C）如何筛查PA?建议使用CLEIA测量的PAC作为诊断PA的参考（（1A）建议在ARE（PAC/PRA比率）>2且PAC>60pg/mL时判断筛查试验阳性。在ARR为1-2且PAC>60pg/mL时判断为临时阳性。对于临时筛查阳性的患者，考虑到患者意愿、年龄和临床表现，包括CT上是否存在低钾血症和肾上腺肿瘤，建议个性化进行后续医疗管理，包括确认性测试（2C）。相反，即使筛查结果为阴性，也不能完全排除PA。（2C）当测量ARC而非PRA时，建议在ARR（PAC/ARC比率）》40和PAC>60pg/mL时判断筛查试验阳性。当ARR（PAC/ARC比率）在20-40之间且PAC>60pg/mL时，建议判断筛查试验为临时阳性。（2D）在禁食过夜后，最好在清晨以仰卧位进行血液采样，以坐姿获得的结果可用于筛查。（2C）建议将抗高血压药物换成钙通道阻滞剂、o-受体阻滞剂或联合用药，避免出现假阳性和假阴性结果（2C）。然而，应优先考虑筛查高血压和低钾血症的适当药物治疗。（1B）确认性测试如何确认醛固酮分泌过多？建议进行确认性测试以证明自主醛固酮分泌过多并排除假阳性的筛查结果。（1B）PA的明确临床诊断需要一项阳性确认试验（1C）。没有证据表明，应进行多少次确认测试才能最大限度地提高PA的诊断灵敏度、特异性（C）没有证据表明任何确认测试优于其他测试。然而，卡托普利激发试验（CCT）应被视为评估其安全性和可行性的首选方案。建议根据每位患者的临床情况选择最佳的验证性测试。（2C）哪些情况不需要确认测试？在PA筛查试验阳性的情况下，建议避开自发性低钾血症（血钾浓度<3.5mEq/L）、高PAC（>1pg/mL）和肾素抑制的验证性试验来确认PA的诊断。（2B）地塞米松抑制试验的适应症是什么？建议对计算机断层扫描（CT）检测到的肾上腺肿瘤患者进行地塞米松（1mg）抑制试验，以评估皮质醇共分泌的存在。（2C）亚型检测PA亚型检测的目的是什么？PA患侧的肾上腺切除术对于使PAC正常化、治愈/改善高血压以及改善/预防靶器官损伤非常有效。亚型检测旨在诊断PA的单侧亚型。（1A）维生什么是PA亚型最合适的方式？当手术治疗可行时，推荐AVS作为PA功能分型的最佳方法。（1A）尽管结合患者背景特征、临床数据和影像学发现的预测模型有助于PA的亚型诊断，但建议AVS在肾上腺切除术前精确诊断PA亚型。（2C）影像学研究有哪些特点和标准实施方案？CT和MRI在检测肾上腺腺瘤方面的敏感性或特异性没有明显差异。由于CT成本更低，建议将CT用于PA的初步影像学研究。（1B）推荐在实施AVS时进行对比增强动态多排计算机断层扫描（MDCT）,它具有较高的空间分辨率，可以通过缩短成像时间和确认肾上腺静脉来减轻患者的负担。（2C）在慢性肾病（CKD）G4期或更高阶段的患者中，发生造影剂肾病的风险很高。如果使用造影剂的需求很高并且益处大于风险，建议在CT之前静脉输注生理盐水。（1A）当AVS难以实施或不成功，或患者拒绝AVS时，建议将肾上腺皮质闪烁显像/单光子发射CT（SPECT）与地塞米松一起作为典型PA患者的附加检查方法（例如CT上的低钾血症和肾上腺肿瘤）。（2C）在什么情况下可以避开AVS并选择治疗？对于35岁以下具有典型PA临床表现（低钾血症、CT上的单侧肾上腺肿瘤、高PAC）且更有可能患有单侧疾病的患者，建议考虑避开AVS进行单侧肾上腺切除术。（2B）血钾正常且CT未发现肾上腺肿瘤的患者更可能患有双侧疾病，在这种情况下，建议考虑其他临床特征（性别、年龄、体重指数［BMI］、PAC、ARR），并在获得足够信息后避开AVS进行药物治疗。（2B）肾上腺静脉取血（AVS）什么方法可以提高AVS的成功率？建议由经验丰富的放射科医生在专业医疗中心按照标准化协议执行AVS。（1A）为提高AVS的成功率，建议通过术前多排计算机断层扫描（MDCT）获取肾上腺静脉的解剖信息，术中使用促肾上腺皮质激素（ACTH），通过术中影像确认导管位置和术中皮质醇快速测量。（1C）AVS期间是否推荐ACTH刺激？ACTH刺激增加了选择性指数（SI）并提高了双侧选择性导尿的成功率。建议在AVS期间进行ACTH刺激。（1B）没有明确的证据表明ACTH刺激可以提高AVS侧向性的诊断准确性。（C）推荐哪些标准来评估AVS中成功导管插入？推荐无ACTH刺激的选择性指数（SI）＞2和ACTH刺激的SI＞5,以确认成功导管插入。（1C）推荐哪些标准来区分AVS中的单侧和双侧PA?推荐ACTH刺激的偏侧化指数（LI）＞4作为单侧PA肾上腺切除术的指征（1B）。一些报告表明，ACTH刺激的对侧比率（CR）＜1是区分单侧和双侧PA的标准。对于需要严格单侧肾上腺切除术指征的病例，建议将LI和CR结合起来。（2B）在ACTH刺激的LI临界值（2-4）或不同标准之间的偏侧化差异或有无ACTH刺激的情况下，考虑到CR<1、肾上腺静脉PAC和临床表现（如低钾血症、肾上腺CT结果、年龄），建议综合诊断偏侧化。（1B）由于LI可能会受自主皮质醇共分泌的干扰，建议综合考虑肾上腺静脉的PAC及LI来确定偏侧化。（1C）治疗和预后PA的治疗方针是什么？建议对单侧PA患者进行患侧肾上腺切除术，可使醛固酮过多和高血压正常化，并改善或预防靶器官损害的进展。（1A）对于无手术指征或意愿的双侧或单侧PA患者，建议进行盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）药物治疗。（1A）建议将血压和血清钾浓度正常化以及释放肾素抑制作为MRA的治疗目标，并仔细监测血清钾浓度和靶器官损害，包括肾功能。PA围手术期管理的要点是什么？由于单侧PA患者的顽固性高血压、低钾血症和心血管并发症的发生率高于双侧PA和原发性高血压（EH），建议在肾上腺切除术前对并发症进行适当治疗，以降低全身麻醉和肾上腺切除术的风险。（1B）推荐盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）作为肾上腺切除术前控制高血压和低钾血症的一线药物。（1B）由于肾上腺切除术后早期经常观察到高钾血症和估计肾小球滤过率（eGFR）降低，建议仔细监测和管理血清钾浓度和肾功能（1B）。老年人、低eGFR和非优势肾上腺醛固酮分泌抑制是肾上腺切除术后高钾血症的危险因素。（C）肾上腺切除术后，建议对单侧PA共分泌皮质醇的患者进行糖皮质激素替代治疗。（1B）MRA之间的治疗效果有什么不同吗？没有明确的证据支持盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）之间治疗效果的差异。每种MRA的批准剂量和使用注意事项可能会影响药物选择。（B）除了使用注意事项外，还应考虑抗高血压作用、改善高血压靶器官损害的作用、不良反应、耐受性、性别、医疗费用等因素来确定使用哪些MRA（1A）对于血压控制合理、血清钾浓度正常且常规抗高血压药物治疗的PA患者，是否也需要使用MRA进行特异性治疗?对于标准药物控制血压合理且血钾正常的患者，同样推荐盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗PA，以通过醛固酮的直接作用防止靶器官损伤。对于怀孕或想要生育的女性PA患者，有哪些推荐的药物？建议使用批准用于妊娠的抗高血压药物治疗高血压（仅在妊娠20周后使用笛甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔和硝苯地平）。（1B）推荐使用钾制剂治疗低钾血症。（1B）对于在常规治疗下高血压和低钾血症未得到控制的患者，如果预期治疗益处大于风险，建议使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。（2D）对于PA筛查阳性而不想进一步检查的患者，建议使用哪种降压药？建议对PA筛查试验阳性但不想接受确诊试验的患者使用抗高血压药物，包括盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）（2C）。推荐对有典型临床表现提示的PA患者使用MRA。（1B）推荐对确诊的高血压患者使用常规降压药（1A）。由于这些患者并未完全排除PA的可能性，因此建议仔细随访（2C）。单侧PA患者的肾上腺切除术和MRA药物治疗的预后是否存在差异?肾上腺切除术的降压效果优于盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）（B）。在纠正低钾血症、预防靶器官损害进展、改善生命预后方面，肾上腺切除术与MRA的效果相