慢性病健康管理项目实施方案

1梁原乡卫生院2021-2021年根本公共卫生效劳慢性病健康管理工程实施方案

为建立健全符合我慢性病管理，对乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据?卫生部、财政部、国家人口和方案生育委员会关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见?〔卫妇社发[2021]70号〕和?国家根本公共卫生效劳标准?中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理效劳标准的要求，结合我乡实际情况，制定本实施方案。一、工程目标〔一〕总目标：通过实施根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。剧〔二死〕年麻度目董标：巴1．懂慢性决病病扯人规含范管僻理率睡≥汽60药%〔吨慢性块病病眠人包殃括高屡血压纯、糖营尿病盘、肿俊瘤、充精神传病〕陆慢性降病病负人规叙范管算理率辉=〔贪标准等管理输的病震人数森/辖件区应至标准润管理惩的慢愤性病丸病人颗总数巡〕窃×盏10商0%茄2．借高血速压患染者管枣理率努≥猫60禁%莫高血队压患定者管鬼理率厚=〔示高血柱压发程现并艺进行尝登记掩的患喂者数诊/辖症区估配计的辣患者且数〕琴×虑10列0%源3.等高血眼压患驼者规狼范管喷理率通≥沟60畏%午高血总压患刑者规寒范管裤理率袍=〔炊按照适要求郑纳入虚标准脾管理扫的患竿者数液/高志血压精发现歇并进习行登绝记的寸患者顶数〕买×串10胃0%莲。郊4．猾管理辞人群俘血压拼控制潜率颗≥缓30摊%认管理团人群张血压蜜控制杆率=乎〔最魂近一仿次随糖访血湿压达游标人品数/爱已管挑理的皇高血标压人卸数〕艇×护10约0%抖。风5．唐糖尿先病患面者管行理率售≥明60盖%本糖尿接病患跪者管买理率菊=〔疼糖尿扰病发净现并向进行播登记寸的患莫者数思/辖倒区估粱计的犯患者裳数〕丧×奏10姑0%流6．鬼糖尿隙病患咱者规事范健验康管真理率绑≥贡60歇%坏糖尿争病患赶者规鸦范健速康管篇理率区=〔悠按照前要求悟纳入糕标准具管理漂的患涛者数秘/糖村尿病作发现键并进誓行登俩记的介患者如数〕京×蓄10改0%云。磨7．锹管理篮人群揪血糖该控制敢率吴≥随30跪%快管理温人群帮血糖萄控制哑率=朴〔最暴近一掉次随桶访空芹腹血俯糖达泰标人作数/慌已管陕理的警糖尿宋病患异者人殊数〕广×下10阻0%拳。谅二、率工程杀范围螺和内孝容脊(一威)项割目范耳围顾20剧10港年项地目在饺全涂乡难范围蛇内开嘱始实领施。利益(二暮)项毫目内仆容竞1．耍高血布压患祖者管烂理秋早发而现、储早诊侧断和文早治圾疗高戒血压截患者画，尽阿早通勇过规敞范管窗理和丰行为站干预下有效挎地预历防和丰控制庭高血宾压，愧最大射限度货地减样少或碗延缓健高血栋压并孤发症艺的发棚生，之降低稀高血穿压的材危害俊。缸〔1零〕高窄血压塑患者宗发现欠发现侨途径爽：究①畅时机南性筛脚查饶就医授：在哗医生栋诊疗习过程辆中，坏通过献血压疾测量艺发现介或确姜诊高夕血压顾患者锐。扰②答重点保人群困筛查延35典岁及倦以上呀居民奔首诊钩测血盈压；拔高危浇人群及筛查好，如构超重孕、肥劈胖等返高危附人群横。蛙③吴人群截健康眉档案亚建立州，在铺建立朋人群约健康蛾档案梨时血冶压的角测量产和询软问，千发现紧患者阳。洒④书健康贡体检货，在想居民锄健康滤体检匀或单导位组网织的省健康秃体检描时查核出的旱高血较压患茄者，龙特别愁是无行病症昏的高转血压砌患者赔。弄⑤闹通过用健康买教育视或健邪康咨动询，虫发现援高血朱压患淋者。隔〔2迎〕高巩血压驶患者锅的规额范管扔理预对确桂诊的苏高血钓压患锻者，羽应及辽时更竭新或悟建立喉居民规健康粮档案盯，按弱照?仓中国史高血右压防衫治指畜南〔蜂20龄09灶年基订层版饱〕?央和?奏高血私压患锋者健主康管怖理服所务规欠范?韵进行紫管理肃。基关层医港疗卫绿生机匪构每海年要斥提供乘至少渔四次孝面对坊面随皱访，垄每次凡随访诞要询件问病年情、袖进行倘血压篮、心移率测外量等越检查幻和评过估，香做好搬随访约记录祖；认炊真填井写居恒民健炼康档哥案各推类表鸦单，里如高劫血压兄患者伴随访搬效劳核登记采表、番双向枯转诊扯单等貌，不奶缺项广漏项料，做傅好备券案。速建议屈高血彼压患宁者每酒年至卡少进糟行一消次健榜康检增查，阳可与朽随访仆相结绢合。队〔3粘〕高弟血压振患者电的干蜡预忆检①行健康谎教育挨：广麻泛宣蠢传高昼血压情防治夺知识惜，提萌高人屿群自亿我保址健意粘识，咸引导伙社会阔对高退血压嘉防治窑的关乘注；讽②煤饮食那干预阳：控疼制钠钢盐、妻脂肪假设、烟酸草、珍酒精云等摄直入量在，倡灭导使喇用健撞康小铁工具眨，如华控油做壶等狮；爽③悉体力易活动卫：重辣视运诚动形辉式和摸运动萝量，袖适量道运动闹；在戚社区暮内结酱合全鞠民健距康生游活方由式行使动开鼻展多拼种形哗式的通活动期；币④康精神禁因素践：精薄神压怠力及演紧张旷等，酒心理投平衡羡。隐加强体高血虽压患卷者的奔自我撞管理艇，基将层卫膀生专坟业人音员为协患者顷提供孟自我还管理甜的技捡术支捧持和五指导描。练2．肉2型外糖尿婆病患屠者管拢理默早发恩现、拣早诊赶断社批区糖翼尿病刷患者灰，及快时登缺记患庆者信殊息，久为及础早治梅疗和晨随访赤管理旬奠定读根底藏，有确效降袜低2溉型糖纠尿病弊并发妹症的超发生唇。烤〔1忘〕届2型恶糖尿床病患赚者发鸽现运发现愿途径烫：肯①扯时机散性筛舟查：评在各禁种临卸床诊振疗过仰程中劲，通会过检绞查血联糖在灯就诊朵者中闲发现游或诊脖断糖身尿病受患者炎；仇②略高危哥人群泡筛查厅：建劫议高搂危人贪群(代如有辣糖尿乏病家建族史掌等)夏每年肿应至予少进刊行一黄次血极糖检跌测；揉③案健康损档案帆：人峰群在蓝居民啦健康罩档案咽建立螺过程给中询斥问、蛇检查骑血糖诚时发锐现糖什尿病宫患者肤；膛④杂健康扔体检恭：通简过个渡人或位单位喷组织董的健抓康体极检，弯检查果出糖狐尿病荷患者数；威⑤税主动等检测渔：通荒过健卡康宣杀传教叛育，受促使火患者蚕主动驼与基村层医保疗卫绢生机层构联粉系，锣检查设血糖私。境〔2壁〕2妇型糖逝尿病美患者池的管攀理金对确相诊的宋2型预糖尿并病患熟者进划行登次记，传更新凭或建焰立居觉民健崖康档木案，教按?炸中国季糖尿伪病防五治指思南?核和?目2型嘉糖尿瓜病患赌者健灰康管茂理服容务指姐南?泽进行射管理扒。基锐层医候疗卫擦生机漂构应判依据配病情涝对糖性尿病故患者伍采取捎有针肺对性沟的管库理方裳式，脾每年贺至少夸进行稿四次卖面对竞面随灿访，猫每次钓随访夜要询捡问病役情、渡进行爬空腹烈血糖杰和血脱压测绩量等动检查奥和评逢估、缎对饮盯食、诸运动苗、心食理等调健康斑指导规，做挣好随努访记调录。古认真薪填写唯居民利健康伙伴案毕各类采表单池，不颂缺项帐漏项温，做次好备聪案。裳建议伏2型电糖尿孝病患映者每也年至萄少进踢行一斩次健解康检活查，筐可与滚随访立相结彩合。羡廉〔3啄〕2垦型糖您尿病捡患者胃干预永措施喘芒①飘宣传贩教育闻：通吵过宣利传教困育开束展一坐系列碧的活墨动，帐提高祸人群孝对糖钢尿病朋的认蹄知度捏，在牲社区冒内营迅造出星支持棚性环秒境。亚佳②柱饮食灾干预盼：饮或食治远疗和好干预录是糖纤尿病洋防治查中最检根底耻和重血要的铁一环读，控滥制摄脊入总打量，稳把握洞饮食雅调控舒的原艇那么。拴建议巷使用土健康趴生活票小工故具。赏系③系运动吩干预彻：兼冤顾适秀量、惑经常昂性和离个体唇化的顷原那么紧，有羽针对缴性的降指导研糖尿遮病患剂者进爪行运熔动，薄降低甩和稳敞定血丰糖，饱控制转体重湖。睛罪④里精神敏因素斥：平浅衡心询理，罗缓解总紧张薯和压司力。悠在对鸦2型旺糖尿峡病患腥者管井理和仇干预赶时，雷要加厉强患装者的齐自我奥管理亭和支喜持，亚提高继患者挽随访事的依广从性傍。基雀层卫扫生专剪业人巾员为赤患者爆提供兽自我恩管理允的技酒术支凉持和讽指导贸。铃3．唉其他吓慢性似病的芝管理本对其薄他慢导性病隙患者萝进行避登记烫，如股肿瘤帝、精拦神疾嘴病等袭，开瓦展有论针对恭性的筒宣传义教育萍活动果，结记合全矛民健毛康生哀活方末式行沾动开冠展系然列宣疏教活物动，惑倡导孔健康这的生胆活方窄式。备三、颈工程两组织你与实耐施五〔一币〕组劫织形柏式皂卫生痒院努和村锋卫生脂室定具体艺执行茂，乡那么镇卫经生院岭负责昂对其辰提供拼技术侧支持踩和指浆导。填〔二裕〕职宅责与糖任务撑村赖卫生检室每秀月初倡向乡灵镇卫回生院轧上报樱工作卫量未，巾乡卫屿生院贤在每国季度倦将工膏作完式成情隔况上涝报县糊〔区冠〕级雷疾控结中心膀四、胡工程游执行涂时间泉20园10独年核1蚁月1普日丘至轧20危11妇年水12界月3朽0日厅。

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