冠心病心绞痛课件最新2

（优选）冠心病心绞痛课件最新本文档共31页；当前第1页；编辑于星期二\10点12分二、临床表现（一）症状：典型心绞痛：1.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘2.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部3.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感4.持续3-5分钟，一般不超过15分钟5.休息、含服硝酸甘油可缓解6.可伴有冷汗、恶心非典型心绞痛：发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过15分钟

本文档共31页；当前第2页；编辑于星期二\10点12分（二）体征：

1.面色苍白

2.表情焦虑

3.皮肤湿冷

4.心率、血压升高

5.心尖部收缩期杂音

6.疼痛时S3、S4奔马律本文档共31页；当前第3页；编辑于星期二\10点12分（三）实验室及其它检查

1.心电图：心绞痛发作时心肌缺血A.ST段压低：≥0.05mV（更有意义）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

本文档共31页；当前第4页；编辑于星期二\10点12分

心电图本文档共31页；当前第5页；编辑于星期二\10点12分

心电图2本文档共31页；当前第6页；编辑于星期二\10点12分而变异性心绞痛发作时ST段暂时性升高，发作时压低的ST段回升至等电位线，倒置的T波变为直立，即“伪改善”，且发作过后ST-T又可恢复正常本文档共31页；当前第7页；编辑于星期二\10点12分变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图本文档共31页；当前第8页；编辑于星期二\10点12分2.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间>2分钟；本文档共31页；当前第9页；编辑于星期二\10点12分4.冠状动脉造影：金指标显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；本文档共31页；当前第10页；编辑于星期二\10点12分三、心绞痛分型

1.稳定型心绞痛：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解

2.不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括初发型心绞痛恶化型心绞痛变异型心绞痛卧位型心绞痛冠脉功能不全梗死后心绞痛

3.混合型心绞痛本文档共31页；当前第11页；编辑于星期二\10点12分

四、病理（一）固定狭窄为主：

1.劳力性

2.冠脉造影提示固定狭窄

3.不发作时心电图提示ST-T改变本文档共31页；当前第12页；编辑于星期二\10点12分（二）痉挛为主：

1.非劳力性，活动、休息均可发作

2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显

3.发作前心电图可无ST-T改变

4.治疗前后ST-T改变

本文档共31页；当前第13页；编辑于星期二\10点12分（三）冠状动脉造影正常的心绞痛

1.X综合征概念：有典型的劳力型心绞痛症状或SPECT、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常

2.冠状动脉管壁病变本文档共31页；当前第14页；编辑于星期二\10点12分五、诊断（一）典型心绞痛：

1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断

2.心电图提示ST-T改变

3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验

4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图

5.SPECT6.冠状动脉CTA7.冠脉造影·本文档共31页；当前第15页；编辑于星期二\10点12分（二）与AMI鉴别

1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（>30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效

2.可伴有休克、心衰、心律失常

3.心电图：

A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性

B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白阳性

C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性本文档共31页；当前第16页；编辑于星期二\10点12分六、治疗（一）固定狭窄为主：

1.减慢心率，降低心肌耗氧：选择β阻剂，心率控制在55-60次/分为宜

2.降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注

3.降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者

4.改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴

5.氧疗

6.介入治疗：PCI，CABG本文档共31页；当前第17页；编辑于星期二\10点12分（二）痉挛为主

1.解除冠脉痉挛：

A.硝酸甘油-口服、静滴

B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴

C.不用β阻剂本文档共31页；当前第18页；编辑于星期二\10点12分

（三）基本药物治疗

1.Β阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服12.5mg一天两次，缓释型23.75mg一天一次本文档共31页；当前第19页；编辑于星期二\10点12分MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率本文档共31页；当前第20页；编辑于星期二\10点12分

哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率本文档共31页；当前第21页；编辑于星期二\10点12分2.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵，为0.1g睡前服用本文档共31页；当前第22页；编辑于星期二\10点12分ACT荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来收益本文档共31页；当前第23页；编辑于星期二\10点12分3.ACEI或者ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、咪达普利（10mg一天一次），ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）本文档共31页；当前第24页；编辑于星期二\10点12分逆转重构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***本文档共31页；当前第25页；编辑于星期二\10点12分

4.他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（20mg睡前服）、瑞舒伐他汀（10mg睡前服）本文档共31页；当前第26页；编辑于星期二\10点12分150100500200死亡人数冠状动脉性死亡率安慰剂组辛伐他丁组189111P=0.00001*42%危险性降低率北欧辛伐他丁生存研究小组。Lancet344,1994高血脂症治疗本文档共31页；当前第27页；编辑于星期二\10点12分9080700100无疾病事件发作的病人百分比(％)随机治疗后年数主要的冠状动脉事件冠状动脉性死亡和非致死性心肌梗死北欧辛伐他丁生存研究小组。Lancet344,1994高脂血症治疗P<0.000010263154辛伐他丁组安慰剂组34%危险性降低率本文档共31页；当前第28页；编辑于