AR与下气道-影响及治疗

AR与下气道—影响及治疗提出问题鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2

AR正确的诊断标准？3AR的发病机理及病理过程与哮喘发病的相似性？4

AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答（治愈？疗程？副作用？没症状但病没好？）8病人教育的重要性9提出问题鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2AR正确的诊断标准？3AR的发病机理及病理过程与哮喘发病的相似性？4AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答（治愈？疗程？副作用？没症状但病没好？）8病人教育的重要性9

呼吸：通道平均每分钟呼吸16-18次每天经鼻吸入约12,000公升空气保护：空气过滤清洁（>95%被鼻纤毛清理）

空气溫度調节（达32℃-34℃）

空气湿润（达98%）

噴嚏反射（鼻-肺反射）嗅觉：新近发现（嗅觉与气道疾病有关）鼻与下气道的生理病理关联？自律神经、三叉神經及嗅神经固有免疫及后天免疫功能完成鼻粘膜数量三大主要功能：呼吸、保护、嗅觉兩大生理系統

产生NO（呼吸道NO>70%产自鼻和鼻窦）全气道阻力70%（保持肺部扩张力）其它提出问题鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2AR正确的诊断标准？3AR的发病机理及病理过程与哮喘发病的相似性？4AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答（治愈？疗程？副作用？没症状但病没好？）8病人教育的重要性9AR与哮喘的发病及难治有关吗？鼻炎哮喘间的关系同一气道，同一疾病共病共治

（ARIAGINA）鼻炎、哮喘发病率鼻炎世界AR10~40%中国AR:11%哮喘全球>3亿中国>1亿流行病学鼻炎伴哮喘20~40%哮喘伴鼻5炎28%~8%临床危害鼻炎增加哮喘发病风险哮喘发病率、急诊率

难治、难控有否共治？如何共治？同一气道，同一疾病

共病共治

（ARIAGINA）鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2

AR正确的诊断？3AR的发病机理及病理过程与哮喘发病的相似性？4AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答（治愈？疗程？副作用？没症状但病没好？）8病人教育的重要性9提出问题AR正确的诊断？过敏原进入鼻腔接触鼻粘膜，启动由IgE介导—EOS为主—Th2系统性炎症螨虫90%钟南山2009中国主要的过敏原是什么？AR正确的诊断？变应性鼻炎诊断依据典型的过敏症状病史（鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒）（四天/四周间歇/持续轻/中-重）与其一致的诊断性检测结果

EvolutionofpatientswithnonallergicrhinitissupportsconversiontoallergicrhinitisCarmenRondon,,MariaJ.Torres,etalJAllergyClinImmunol2009;123:1变应性

鼻炎？非变应性鼻炎？实验室检查（ARIA）过敏原皮肤试验阳性（阳性率大约80-85%）SPT检测AR与NAR各约50％。两者也可共存相似鼻部临床表现过敏原皮肤试验阴性喷嚏鼻痒水涕鼻塞粘膜苍白

粘膜水肿提出问题鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2AR正确的诊断标准？3AR发病及病理过程与哮喘的相似性？4AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答（治愈？疗程？副作用？没症状但病没好？）8病人教育的重要性9AR发病及病理过程与哮喘的相似性？AR发病及病理过程与哮喘的相似性？由IgE介导_—EOS为主—Th2系统性炎症AR与哮喘提出问题鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2AR正确的诊断标准？3AR的发病机理及病理过程与哮喘发病的相似性？4AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答（治愈？疗程？副作用？没症状但病没好？）8病人教育的重要性9AR对下气道炎症的影响？项目气道检测项目FeNO诱导痰EOS支气管激发试验小气道指标观察VAS评分ACT评分（哮喘控制测试）AQLQ（哮喘生活质量评分）19.39±10.8934.07±19.1139.00±24.29FeNO(ppb)结果：FeNO值:AR>NAR均高于对照组AR对下气道炎症的影响？项目气道检测项目FeNO诱导痰EOS支气管激发试验小气道指标观察VAS评分ACT评分（哮喘控制测试）AQLQ（哮喘生活质量评分）0.81±1.441.37±1.435.51±9.11诱导痰Eos(%)结果：诱导痰EOS比例:AR>NAR均高于对照组AR对下气道炎症的影响？项目气道检测项目FeNO诱导痰EOS支气管激发试验小气道指标观察VAS评分ACT评分（哮喘控制测试）AQLQ（哮喘生活质量评分）12.2%6.1%1.1%支气管激发试验阳性率结果：AR和NAR均存在AHR阳性AR对下气道炎症的影响？项目气道检测项目FeNO诱导痰EOS支气管激发试阳性小气道指标VAS评分ACT评分（哮喘控制测试）AQLQ（哮喘生活质量）

A（Ctrl）B（NAR）C（AR）A-B/A-C/B-C指标(n=264)(n=262)(n=377)P值FVC％pred91.49±10.8194.24±12.2793.35±12.330.072/0.072/0.354FEV1％pred94.48±9.7193.77±11.7294.34±11.530.463/0.877/0.522FEV1/FVC89.5±5.9785.68±7.4485.59±7.36<0.01/<0.01/0.869MMEF％pred85.59±17.0281.29±19.9182.36±20.760.012/0.040

/0.493MEF75％pred96.02±16.0188.77±23.0992.44±18.94<0.01/0.025/0.023MEF50％pred88.43±17.8284.84±20.7686.72±22.270.046

/0.302/0.256MEF25％pred92.73±25.9882.92±28.6783.59±28.43<0.01/<0.01/0.767结果：小气道多项指标改变有意义提出问题鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2AR正确的诊断标准？3AR的发病机理及病理过程与哮喘发病的相似性？4AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答（治愈？疗程？副作用？没症状但病没好？）8病人教育的重要性9控制AR使下气道炎症改善的证据？12实验组布地奈德鼻喷64μg,1puffbid对照组安慰剂1puffbid12

成人（AR）

儿童(AR)实验组布地奈德鼻喷+鼻腔生理盐水冲洗对照组安慰剂+鼻腔生理盐水冲洗随机、双盲、平行、安慰剂对照临床试验实验组29例对照组27例实验组30例对照组25例控制AR使下气道炎症改善的证据？（成人）项目气道检测项目FeNO诱导痰EOS支气管激发试阳性小气道指标观察VAS评分ACT评分（哮喘控制测试）观察12周观察点:0、4、8、12周结果：12周INCS鼻部治疗不能改善FeNO异常控制AR使下气道炎症改善的证据？（成人）EOS阳性率实验组对照组基线60.86%55.00%4周5.00%55.56%12周0.00%

61.54%项目下气道检测项目FeNO诱导痰EOS支气管激发试阳性小气道指标观察VAS评分ACT评分（哮喘控制测试）观察12周观察点:0、4、8、12周结果：4周INCS治疗可显著降低AR诱导痰中EOS的阳性

率以及比例，并维持至12周末控制AR使下气道炎症改善的证据？（成人）结果：12周的INCS治疗不能降低支气管高反应性项目气道检测项目FeNO诱导痰EOS支气管激发试验小气道指标观察VAS评分ACT评分（哮喘控制测试）观察12周观察点:0、4、8、12周BPT阳性率：治疗前后率比较无差异随访点实验组对照组χ2p基线15.38%（4/26）14.29%(3/21)0.0110.9164周3.85%(1/26)4.76%(1/21)0.0240.87712周3.85%(1/26)4.76%(1/21)0.0240.877控制AR使下气道炎症改善的证据？（儿童）检测项目气道检测项目周血Eos%血清总IgEFeNO诱导痰EOS支气管激发试验观察12周观察点:0、4、8、12周结果：12周INCS鼻部治疗可以改善FeNO的水平控制AR使下气道炎症改善的证据？（儿童）检测项目气道检测项目周血Eos%血清总IgEFeNO诱导痰EOS支气管激发试验观察12周观察点:0、4、8、12周EOS阳性率实验组对照组基线65.50%66.70%4周27.60%66.70%12周17.20%

55.60%结果：4周INCS治疗可显著降低

诱导痰中EOS阳性率控制AR使下气道炎症改善的证据？（儿童）检测项目气道检测项目周血Eos%血清总IgEFeNO诱导痰EOS支气管激发试验观察12周观察点:0、4、8、12周结果：12周的INCS治疗不能有效逆转支气管高反应性随访点实验组对照组χ2p基线68.9%（20/29）70.4%(19/27)0.0130.9094周62.0%(18/29)74.0%(20/27）0.9240.36612周48.3%(14/29)70.4%(19/27)2.8200.093提出问题鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2AR正确的诊断标准？3AR的发病机理及病理过程与哮喘发病的相似性？4AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答（治愈？疗程？副作用？没症状但病没好？）8病人教育的重要性9哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？AR的疗效评估标准：由“治愈”修订为“控制”问题：控制的标准是什么？控制的标准用药2-4周后TNS的VAS评分≥5并且能持续好转哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？医生对哮喘控制的如何？使用GINA标准评估发现，仅2%的哮喘获得控制大部分哮喘患者症状控制不佳：94.7%患者未达到GINA哮喘控制标准a（AIRE研究）151.0%患者使用了ICS或ICS+LABA进行治疗，但依然

未达到哮喘控制标准（INSPIRE研究）2n=3630哮喘管理策略急需转变!亚太地区3630名哮喘患者对《哮喘认知和管理调查》哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？哮喘患者自身对哮喘控制的认知水平？结果：AIM（电话询问）显示：超过50%的患者认为哮喘获得控制

GINA标准评估：仅2%的哮喘获得控制入组：2011年2月-7月澳大利亚、中国、印度、马来西亚、新加坡、韩国、

台湾地区、泰国、香港地区哮喘患者不能认知自身疾病控制水平哮喘相关病是否引起了重视？问题出在哪里？哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？1、医生对病人疾病的控制水平很低2、病人对自己疾病的控制认知很低RobertsG,etal.Allergy.2013;68(9):1102-1116.哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？中国门诊对哮喘控制的水平？ACT评分：门诊哮喘患者中56.7%的患者哮喘控制不佳完全控制：5.9%（ACT=25）部分控制：56.7%（ACT≤19）哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？抗炎治疗&免疫治疗（ARIA2001/2008/2010）避免接触变应原和刺激物鼻用减充血剂（<10天）或口服减充血剂(通常不推荐用于儿童)第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂（两者更推荐口服2011ARIA）

轻度间歇性

白三烯受体拮抗剂（上下气道联合抗炎）

鼻用色酮

中重度间歇性轻度持续性中重度持续性免疫治疗口服皮质类固醇鼻用糖皮质类固醇（一线治疗）抗炎治疗组胺

P物质激肽白三烯前列腺素

鼻、眼痒喷嚏流涕流泪鼻塞跨内皮迁移趋化“募集”集落细胞语言网络Th2Th1Th0APC肥大细胞上皮细胞中性粒细胞单核细胞巨噬细胞平滑肌C成纤维C神经C嗜碱性粒血管内皮C趋化因子炎症介质细胞因子粘附因子骨髓炎症持续状态myofibroblastBAR药物的治疗点？鼻用或全身用激素抗组胺抗IGE白三烯受体拮抗嗜酸性粒细胞哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？个体化处方分享-1持续性中-重度变应性鼻炎（螨++++）基本治疗方案冲洗鼻腔（长期）鼻用激素1次/晨（长时）开瑞坦10mg(6天)鼻痒、喷嚏开瑞坦10mg(20天)或至症状消失鼻塞严重减充血剂<7-10天（鼻喷激素前）顺尔宁10mg3个月症状及体征严重嗅觉减退强的松30mg1/晨8:00X3-7天1、冲洗鼻腔2次/日（长时维持）2、鼻用激素1喷/每次1喷/晨（长时）每3个月复查酌情减量3、开瑞坦10mg/睡前X12-20天4、顺尔宁10mg1/日X3个月5、强的松30mg1/晨8:00X3天（症状发作严重时）哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？持续性中-重度变应性鼻炎（螨++++）伴慢性咳嗽个体化处方分享-2哮喘伴AR的治疗方案，如何做到个体化？个体化处方分享-31、鼻用激素1喷/每次1-2次/日症状改善：1喷1次/晨每3个月复查酌情减量2、开瑞坦10mg/睡前X6-20天3、顺尔宁10mg1次/日X3个月4、冲洗鼻腔2次/日（长时维持）5、信必可舒利叠用至肺功能正常（FENO正常）减量持续性中-重度变应性鼻炎（螨++++）伴哮喘提出问题鼻与下气道的生理病理关联？1AR与哮喘的发病及难治有关吗？2AR正确的诊断标准？3AR的发病机理及病理过程与哮喘发病的相似性？4AR对下气道炎症的影响？5控制AR使下气道炎症改善的证据？6AR的治疗方案，如何做到个体化？7AR常见疑问的解答8病人教育的重要性9AR常见疑问的解答NNOFENOAR治疗的疗程？鼻激素副作用？AR能治愈吗？没症状病没好？变应性鼻炎常见疑问AR常见疑问的解答项目正常值鼻与气道检测项目FeNONNO成人<25ppb儿童<20ppb支气管激发试验FEV1较基础值下降≥20％为阳性小气道指标MMEF、MEF75、MEF5、MEF25诱导痰EOS2.5%鼻分泌物图片EOS<5%ACT评分（哮喘控制测试）<20未控制，20-24部分控制，25完全控制AQLQ（哮喘生活质量评分）总分224【1】DweikRA,BoggsPB,ErzurumSCetal.AnofficialATSclinicalpracticeguideline:interpretationofexhalednitricoxidelevels(FENO)forclinicalapplications.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine2011;184:602-615.【2】QuirceS,LemiereC,deBlayF,etal.Noninvasivemethodsforassessmentofairwayinflammationinoccupational