下肢动脉闭塞症病例讨论

病例讨论：下肢动脉闭塞

内科一区

郑伟健本文档共44页；当前第1页；编辑于星期一\10点57分病例介绍患者袁xx老年男性，69岁，因“反复咳嗽咳痰发热半月余，再发加重1天”入院。诊断：1.肺部感染2.2型糖尿病3.高脂血症4.脂肪肝

5.双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成6.左下肢动脉闭塞？查体：T：39.5℃,R：22次/分，P：112次/分，BP：133/108mmHg，本文档共44页；当前第2页；编辑于星期一\10点57分体查：双下肢中度凹陷性浮肿

左小腿腿围31.5（cm），右小腿腿围32（cm）。左足背动脉搏动消失。BMI指数：24.6既往史：既往体健家族史：无吸烟史：吸烟20＋年，每天5支。已戒烟2年。在院时血糖波动5.8－11.9mmol/l。本文档共44页；当前第3页；编辑于星期一\10点57分2018-4-192018-4-25本文档共44页；当前第4页；编辑于星期一\10点57分2018-4-192018-4-25本文档共44页；当前第5页；编辑于星期一\10点57分2018-4-26本文档共44页；当前第6页；编辑于星期一\10点57分用药情况本文档共44页；当前第7页；编辑于星期一\10点57分动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的。由于动脉中血流速度高，所以即使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足够的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板粘附、聚集，造成管腔狭窄，使得局部积蓄有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓。概述本文档共44页；当前第8页；编辑于星期一\10点57分本文档共44页；当前第9页；编辑于星期一\10点57分思考问题1.下肢动脉闭塞症的定义及诱因是什么？2.下肢动脉闭塞的临床表现？3.下肢动脉闭塞的护理措施？4.下肢动脉栓塞和下肢静脉血栓的鉴别？本文档共44页；当前第10页；编辑于星期一\10点57分1.下肢动脉闭塞症的定义及诱因是什么？本文档共44页；当前第11页；编辑于星期一\10点57分定义：下肢动脉闭塞症：是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。下肢动脉闭塞症一般见于中老年人，发病率逐年增加。本文档共44页；当前第12页；编辑于星期一\10点57分危险因素吸烟

饮食不健康

家族史（家族史比一般人群高2-6倍）生活不规律年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）过度紧张（工作／生活压力大）糖尿病高血压病、高脂血症肥胖运动少本文档共44页；当前第13页；编辑于星期一\10点57分BMI=体重（KG）/身高（M）2正常值为18-24BMI25-30死亡率比低于25的人群增加10-25%;BMI超过30,死亡率增加50-100%中国特点:体形小,肚皮大,危害大24-28超重,28以上肥胖

腰围男性大于90cm,女性大于85cm,也属肥胖本文档共44页；当前第14页；编辑于星期一\10点57分2.下肢动脉闭塞的临床表现？本文档共44页；当前第15页；编辑于星期一\10点57分下肢动脉闭塞症的临床表现临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。早期表现患肢发凉、麻木、间歇性跛行局部缺血期有慢行肢体缺血的表现以间歇性跛行为主，有发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退营养障碍期肢体缺血表现加重皮肤粗糙、汗毛脱落、趾（指）甲增厚、肌肉萎缩、间歇性跛行、静息痛坏死期慢性肢体缺血表现间歇性跛行、静息痛之外还有发生肢体溃疡坏疽。本文档共44页；当前第16页；编辑于星期一\10点57分本文档共44页；当前第17页；编辑于星期一\10点57分

“间歇性跛行”是指下肢动脉闭塞或狭窄的情况下，病人在行走一定距离后出现臀部和小腿的酸胀疼痛，迫使病人止步休息片刻后疼痛缓解，又可以行走一定距离症状复发。间歇性跛行跛行距离和跛行时间常能反应疾病严重程度。间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。本文档共44页；当前第18页；编辑于星期一\10点57分所谓“坏疽”是指病人的主肢等末梢部位出现皮肤发黑、活动障碍等坏死征象。所谓“静息痛”是指病人在不行走的情况下也出现逐步剧烈疼痛，以夜间为著。本文档共44页；当前第19页；编辑于星期一\10点57分腹主动脉下端或主髂动脉闭塞，行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛，且可有血管源性有阳痿表现。本文档共44页；当前第20页；编辑于星期一\10点57分对于临床表现的严重程度分期Fontaine分期

Rutherford分期本文档共44页；当前第21页；编辑于星期一\10点57分1.Rutherford0级无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力表现；2.Rutherford1级轻度间歇性跛行，完成踏车试验，运动后踝动脉压>50mmHg，但休息时踝动脉压低于约20mmHg；3.Rutherford2级中度间歇性跛行，界于1和3之间；4.Rutherford3级重度间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压<50mmHg；本文档共44页；当前第22页；编辑于星期一\10点57分5.Rutherford4级缺血性静息痛，休息时踝动脉压<40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<30mmHg；6.Rutherford5级小块组织缺损、非愈合性溃疡，局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变，休息时踝动脉压<60mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<40mmHg；7.Rutherford6级大块组织缺损，超过跖骨平面，足部功能无法保留，其余标准同Rutherford5级。（标准踏车试验在15度斜面上，速度为每小时2英里，时间5分钟）。本文档共44页；当前第23页；编辑于星期一\10点57分下肢动脉闭塞症的临床表现体征：1．皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；2．患肢远端动脉搏动减弱或消失。3．麻木、不能运动。4.肢体缺血性溃疡或组织坏死。本文档共44页；当前第24页；编辑于星期一\10点57分3.下肢动脉闭塞的护理措施？本文档共44页；当前第25页；编辑于星期一\10点57分护理措施1.适当保暖：患肢适当保暖，可以增加血液循环，缓解疼痛，避免过冷、过热刺激，过热可增加组织组织耗氧量，过冷可使动脉痉挛，加重缺血，使疼痛加重。避免局部按摩，避免足部碰撞，压伤，修剪趾甲时不要损伤甲床、甲沟。一旦发生外伤或有足部真菌感染时应及时治疗，防止病情发展。2.营养补充：低盐低脂饮食，要注意多摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食，可以吃鱼汤、鸡汤、等易消化的食物，加上蔬菜、水果。本文档共44页；当前第26页；编辑于星期一\10点57分护理措施3.预防感染：注意卫生，尽量不吃生冷食物、注意保暖，以免感冒或感染其他疾病。4.患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况及感觉情况。每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为医生调整用药提供参考资料。5.疼痛护理：剧烈疼痛时应防跌倒和坠床，遵医嘱给予镇痛剂。6.指导患者正确用药，观察药物疗效及副作用。本文档共44页；当前第27页；编辑于星期一\10点57分患肢护理患肢适当保暖，禁热敷。患肢禁冷敷，以免引起血管收缩。取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血流易灌流志下肢。避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环。坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻碍回流。保持足部清洁干燥，用温水洗脚、以免烫伤皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染。本文档共44页；当前第28页；编辑于星期一\10点57分并发症护理

栓塞1.在血栓形成1-2周及溶栓治疗过程中应卧床休息，采取床头床尾抬高15-25。的体位，肢体位置高于心脏水平20-30cm，这样可以控制血液流速，有防止脱落栓子上行的作用。2.密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状，叮嘱患者不能剧烈活动，不能按摩患肢，保持排便通畅。3.放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法，但是我们没有开展。本文档共44页；当前第29页；编辑于星期一\10点57分并发症护理出血1.应用抗凝剂，治疗过程中应密切观察有无出血倾向。2.经常与患者交流，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血倾向。3.做皮肤护理，口腔护理时观察皮肤、粘膜、牙龈有无出血点，静脉穿刺点有无渗血或出血，发现异常及时处理。4.注意观察尿、粪及送检隐血报告。5.关注凝血报告。本文档共44页；当前第30页；编辑于星期一\10点57分并发症护理感染1.选用有效的抗生素2.剪短指甲，避免搔抓患处，保持干燥，以免加重感染。3.有皮肤损伤，选用合适的敷料，及时更换，保持局部皮肤清洁、干燥。本文档共44页；当前第31页；编辑于星期一\10点57分

Buerger运动1.平卧位，抬高患肢45。，维持2-3分钟2.坐位，双足自然下垂，足跟踏地。做足背屈，蹠屈和左右摆动运动，足趾向上翘并尽量伸开，再往下收拢，每一组动作持续3分钟。3.回复平卧姿势，双腿平放，盖被保暖，休息5分钟4.抬高足趾，足跟运动十次，完成运动。利用改变姿势来被动地增进末梢血液循环，以促进侧支循环建立。当腿部出现溃疡或坏疽时则禁止运动，以免增加组织需氧量。动脉或静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落造成栓塞。本文档共44页；当前第32页；编辑于星期一\10点57分4.下肢动脉栓塞和下肢静脉血栓的鉴别？本文档共44页；当前第33页；编辑于星期一\10点57分概述下肢动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流停顿在口径相似的动脉中内，造成血流障碍。下肢静脉血栓（DVT）是临床上常见的周围血管疾病。下肢静脉血栓是指血液在下肢静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。本文档共44页；当前第34页；编辑于星期一\10点57分区别点下肢动脉血栓DVT病因吸烟，寒冷刺激，激素水平紊乱，感染，情绪不稳血液的高凝状态，静脉壁损伤，静脉血流滞缓症状5p：疼痛，麻木，运动障碍，苍白和无脉（与缺血程度有关）周围型：小腿。中央型：髂骨混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展。辅助检查1.皮温测定2.超声波检查（栓塞发生的部位）3.动脉造影4.胸片，心电图、心脏x线，（诊断和栓子的来源）血管彩超，静脉造影治疗方法手术治疗，非手术治疗（抗凝和扩血管）运动疗法（Buerger运动）抗凝治疗和溶栓治疗。抬高患肢，卧床休息。并发症肢体坏死，截肢肺栓塞病种下肢动脉栓塞和DVT区别点本文档共44页；当前第35页；编辑于星期一\10点57分思考题为什么动脉栓塞可以运动而静脉栓塞不能运动？血管名称结构功能管壁特点管内血流速度动脉较厚，弹性大快将血液从心脏输送到全身各部分的血管静脉较薄，弹性小慢将血液从身体各部分送回心脏的血管毛细血管非常薄，只有一层上皮细胞构成最慢连接小动脉和小静脉的血管本文档共44页；当前第36页；编辑于星期一\10点57分糖尿病中患者的自我筛查足背、胫后动脉触诊、皮温正常年度随访异常ABI测定血管CTA血管DSA异常正常治疗本文档共44页；当前