新超声引导技术应用于区域麻醉和镇痛详解演示文稿

新版超声引导技术应用于区域麻醉和镇痛详解演示文稿本文档共50页；当前第1页；编辑于星期日\15点45分（优选）新版超声引导技术应用于区域麻醉和镇痛本文档共50页；当前第2页；编辑于星期日\15点45分内容Contents

局部麻醉的发展

developmentoflocalanesthesia超声设备和原理

ultrasoundequipmentsandprinciples超声技术在现代麻醉中的应用

applicationofultrasoundtechniqueinanesthesia

临床麻醉

clinicalanesthesia

疼痛治疗

painmanagement

危重病医学

CriticalCareMedicine本文档共50页；当前第3页；编辑于星期日\15点45分从古柯树叶中提取的生物碱

AlkaloidderivedfromtheleavesofErythroxyloncoca

1860年Niemann制成纯白结晶物，取名可卡因

Niemannin1860producedpurewhitecrystalswhichnamedcocaine

局麻药物-可卡因

localanesthetic-cocaine

古柯叶foliumcocoecocaleafgukeye罂粟花poppyflower本文档共50页；当前第4页；编辑于星期日\15点45分1884年,CarlKoller将Cocaine成功用于眼局部手术

CarlKollerinthesummerof1884appliedcocainetotheconjunctionwithsuccess可卡因

Cocaine毒性toxicity时效短shortduration

成瘾性

addictionCarlKoller(1857-1944)可卡因cocaine

本文档共50页；当前第5页；编辑于星期日\15点45分

普鲁卡因procaine(1904)

–低毒性、无成瘾lowtoxicity,lackofaddictiveproperties

–时效短、过敏反应shortduration,allergicreactions

探索新的更加安全的局麻药

(1890s～1940s)

theintroductionofsaferlocalanesthetics

地卡因amethocaine

(1937)

–强效、时效长potent,longduration–毒性、过敏反应toxic,allergicreactions

局麻药物localanesthetic

本文档共50页；当前第6页；编辑于星期日\15点45分1943:NilsLofgren合成利多卡因

NilsLofgrensynthesizedlidocainein1943利多卡因衍生物的合成thesynthesisoflidocaine’sderivatives甲哌卡因mepivacaine(1956)布比卡因bupivacaine(1963)丙胺卡因prilocaine

(1960)罗哌卡因

ropivacaine(1980)左旋布比卡因

levobupivacaine(1993)局麻药物localanesthetic

本文档共50页；当前第7页；编辑于星期日\15点45分首次神经阻滞

thefirstnerveblockWilliamBurke(theendofNov.1884)WilliamHalstedandRichardHall(theendof1885)至1900年,大部分现今局部麻醉技术已用于临床

mostcurrentlyusedtechniquesofRAweredevisedby1900臂丛阻滞（腋、锁骨上）brachialplexusblock腹腔神经丛阻滞celiacplexusblock头、颈部神经阻滞nerveblockabouttheheadandneck静脉内局部麻醉bierblock脊麻spinalblock硬膜外阻滞epiduralblock神经阻滞nerveblock本文档共50页；当前第8页；编辑于星期日\15点45分传统神经定位方法conventionalmethodologyfornervelocation

解剖定位

anatomicallandmarks操作难度高difficulttoperform成功率低lowsuccessrates异感定位

paresthesiatechniques神经损伤nervedamage成功率→

90％

successrates神经定位方法的发展developmentfornervelocation神经刺激器

nervestimulator

超声引导定位

ultrasoundguidance

神经定位方法

methodologyfornervelocation

Titleinhere解剖定位异感定位神经刺激器超声引导定位本文档共50页；当前第9页；编辑于星期日\15点45分局限性周围神经病变装有心脏起搏器者费用肌群收缩致患者不适和疼痛

周围神经电刺激peripheralnervestimulation(PNS)

DisadvantagesAdvantages优点

需患者合作程度小患者不舒适感减轻(异感→不舒适)不受沟通障碍影响可能缩短操作时间本文档共50页；当前第10页；编辑于星期日\15点45分超声引导局部麻醉

Ultrasound-guidedregionalanesthesia(UGRA)1978年LaGrange最早报道→超声下锁骨上臂丛阻滞

UGRAwasfirstdescribedbyLaGrandeetal.in1978

BrJAnesth,1978,50:965-967近十年来UGRA得到长足发展

UGRAdevelopedbecomeamoresignificantareaofinteresttoanesthesiologists便携式

portable更精确

morerefined价格合理

affordable本文档共50页；当前第11页；编辑于星期日\15点45分

原理principlesofultrasoundtechnology不同的人体解剖结构均有各自的反射特性

differenthumananatomicalstructureshavevaryingreflectiveproperties反射（回声）能够被超声探头收集

thereflection(echo)iscollectedbytheprobe反射的信号经放大处理后显示在数字监测仪上

theamplitudeofreflectedsignalisdisplayedonadigitalmonitor超声技术原理

principlesofultrasoundtechnology本文档共50页；当前第12页；编辑于星期日\15点45分

组织回声differenttypeofultrasound“高回声”结构－“亮”图像（如：骨、腱）

“hyperechoic”structures－“bright”onscreen(e.g.bone,tendons)“低回声”结构－“暗”图像（如：脂肪、血管）

“hypoechoic”tissues－“dark”onscreen(e.g.fat,vessels)

外周神经一般为高回声

peripheralnervesusuallyhaveahyperechoicappearance超声技术原理

principlesofultrasoundtechnology本文档共50页；当前第13页；编辑于星期日\15点45分

高频超声higher-frequencyultrasound高清晰度(分辨率),低穿透力higherresolution,lowpenetration低频超声lower-frequencyultrasound低清晰度、高穿透力lowerimageresolution,deeperpenetration位置较浅神经superficialnerve肌间沟、锁骨上、腋路臂丛:10－13MHzinterscalene,supraclavicular,axillarybrachialplexus位置较深神经deepnerve锁骨下、腘、腰丛:5－7MHzInfraclavicularorpoplitealregion,lumbarplexus超声技术原理-频率

principlesofultrasound-frequency本文档共50页；当前第14页；编辑于星期日\15点45分超声引导的外周神经阻滞优点AdvantagesofUltrasoundGuidedPeripheralNerveBlocks项目优点定位神经直接可视

有助于神经定位的周围结构直接可视直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量安全性避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩阻滞效果神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果AdoptedfromMarhoferetal2004

本文档共50页；当前第15页；编辑于星期日\15点45分Ultrasound-guidedRegionalAnesthesia.Anesthesiology2006;104:368–73.NA=notapplicable.NS=notstatisticallysignificant(P≥0.05).Ref.=reference本文档共50页；当前第16页；编辑于星期日\15点45分Ultrasound-guidedRegionalAnesthesia.Anesthesiology2006;104:368–73.NA=notapplicable.NS=notstatisticallysignificant(P≥0.05).Ref.=reference本文档共50页；当前第17页；编辑于星期日\15点45分平面内和平面外inplaneandoutofplane本文档共50页；当前第18页；编辑于星期日\15点45分超声下肌间沟臂丛阻滞

ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblockade颈动脉三角肌间沟锁骨臂丛上干臂丛中干臂丛下干胸锁乳突肌前斜角肌短轴平面内技术典型的臂丛三干超声图本文档共50页；当前第19页；编辑于星期日\15点45分液性暗区臂丛针尖臂丛局麻药穿刺针在阻滞过程中的显像臂丛完全被液性暗区包围超声下肌间沟臂丛阻滞

ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblockade本文档共50页；当前第20页；编辑于星期日\15点45分Thefemoralnervewassurroundedbyafluidspace.FN:femoralnerve股神经,FA:femoralartery股动脉,LA:localanesthetic局麻药,IF:iliacfascia髂筋膜FALAFNIF超声下股神经阻滞

ultrasoundguidedfemoralnerve

blockade本文档共50页；当前第21页；编辑于星期日\15点45分

注射局麻药有利于靶神经结构显像

thetargetednervestructuresoftencanbemoreeasilyidentifiedfollowingtheinjectionoflocalanesthetic

本文档共50页；当前第22页；编辑于星期日\15点45分

甜圈征doughnut本文档共50页；当前第23页；编辑于星期日\15点45分UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

本文档共50页；当前第24页；编辑于星期日\15点45分UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

Fig3.Highresolutionimagesfrommedianlongitudinal(A),paramedianlongitudinal(B)scans.Allrelevantstructuresarenamed.硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔本文档共50页；当前第25页；编辑于星期日\15点45分UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

硬膜外腔Fig3.Highresolutionimagesfrommedianlongitudinal(A),paramedianlongitudinal(B)scans.Allrelevantstructuresarenamed.本文档共50页；当前第26页；编辑于星期日\15点45分Caudalinjectioncanbereliablyimagedusingportableultrasound–apreliminarystudy.PediatricAnesthesia,2005,15:948–952

本文档共50页；当前第27页；编辑于星期日\15点45分Real-timethree-dimensionalultrasoundforcontinuousinterscalenebrachialplexusblockade.JAnesth(2009)23:466–468本文档共50页；当前第28页；编辑于星期日\15点45分Case1一般情况患者：男，25岁，65公斤，腰2骨折复位内固定术后两月诊断：右足跟软组织缺损，拟行手术：右足跟清创+腓肠神经加强皮瓣转移术麻醉方法：坐骨神经+股神经阻滞腰2骨折术后超声下坐骨神经阻滞超声下股神经阻滞本文档共50页；当前第29页；编辑于星期日\15点45分Case1术中情况体位：左侧卧位静脉药物：咪唑安定，1mg；芬太尼，0.1mg生命体征平稳，术者满意术后镇痛良好，患者满意度高左侧卧位，吸氧手术部位本文档共50页；当前第30页；编辑于星期日\15点45分一般情况患者：男，86岁病史冠心病，前间壁心梗史5年高血压病史18年脑梗史10年血肌酐升高史5年,肾性贫血；骨质疏松史5年诊断双下肢动脉粥样硬化性闭塞症右第二足趾截趾术后，右第三足趾坏死并感染右足跟软组织缺损拟行手术：右大腿截肢术

高龄，高危！Case2麻醉过程术前：神经阻滞股神经+坐骨神经+股外侧皮神经+闭孔神经术中镇痛良好生命体征平稳全麻？腰麻or

硬膜外？神经阻滞？本文档共50页；当前第31页；编辑于星期日\15点45分一般情况患者：男，68岁，病史重度鼾症，BMI≈40kg/m2

慢性心衰拟行手术：右膝关节置换术麻醉方法术前：神经阻滞(股神经+坐骨神经+股外侧皮神经+闭孔神经术中喉罩浅麻醉维持术后患者清醒迅速，无痛避免了鼾症病人术后拔管延迟，呼吸抑制等并发症Case3本文档共50页；当前第32页；编辑于星期日\15点45分无痛关节置换nopainsforJointReplacement

术前神经阻滞无痛的关节置换

nopainsforJointReplacement[ImageInfo]

-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.术中强阿片药物术后切口周围注射局麻药镇痛泵目标多模式镇痛本文档共50页；当前第33页；编辑于星期日\15点45分超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement本文档共50页；当前第34页；编辑于星期日\15点45分疼痛治疗-神经阻滞

painmanagement-nerveblock

治疗药物drugsforpainmanagement局麻药糖皮质激素作用原理principles暂时阻断痛觉传导阻断交感神经，扩张血管，改善局部血供消除软组织水肿，减轻神经受压消除细胞因子、炎性介质对神经的刺激消除神经炎症、水肿帮助神经修复本文档共50页；当前第35页；编辑于星期日\15点45分超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement腰交感神经节阻滞

lumbarsympatheticandceliacplexusblock

Kirvela等首先以超声多普勒引导实行超声可精确定位腰交感神经干，阻滞有效率100%优点：定位精确、价廉、无射线、机体影响小、良好的应用前景KirveläO,etal.Ultrasonicguidanceoflumbarsympatheticandceliacplexusblock:anewtechnique.RegAnesth,1992,17(1):43-6.星状神经节阻滞

stellateganglionblock(SGB)Kapral超声监控下实施观察到针尖和药物的扩散安全性提高：SGB并发症↓

副作用↓KapralS,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth,1995,20(4):323-8.本文档共50页；当前第36页；编辑于星期日\15点45分超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement腰交感神经节阻滞

lumbarsympatheticandceliacplexusblock

Kirvela等首先以超声多普勒引导实行超声可精确定位腰交感神经干，阻滞有效率100%优点：定位精确、价廉、无射线、良好的应用前景KirveläO,etal.Ultrasonicguidanceoflumbarsympatheticandceliacplexusblock:anewtechnique.RegAnesth,1992,17(1):43-6.星状神经节阻滞

stellateganglionblock(SGB)Kapral超声监控下实施观察到针尖和药物的扩散安全性提高：SGB并发症↓

KapralS,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth,1995,20(4):323-8.本文档共50页；当前第37页；编辑于星期日\15点45分超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement肩部注射疗法治疗肩峰下滑囊炎

shoulderinjections

inthetreatmentofsubacromialbursitis两组twogroups盲目穿刺blindgroup超声引导穿刺ultrasound-guidedgroup标准standard注药1周后肩部活动度大小作为疗效评价结果与结论resultandconclusion超声引导组疗效＞

对照组超声引导准确定位针的位置,注射时安全有效,明显增加肩部的活动度，是很好的辅助措施ChenMJL,etal.Ultrasound-GuidedShoulderInjectionsinthetreatmentofSubacromialBursitis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2006,85(1):32-5本文档共50页；当前第38页；编辑于星期日\15点45分超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement肩部注射疗法治疗肩峰下滑囊炎

shoulderinjections

inthetreatmentofsubacromialbursitisFigure1Patientssitinanuprightpositionandwiththebackwellsupports,thearmsarepositionedbehindtheirbacksandwiththeelbowsbent.本文档共50页；当前第39页；编辑于星期日\15点45分超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement岗上肌肱骨头肩峰下滑囊岗上肌肱骨头肩峰肩峰三角肌三角肌岗上肌肩峰下滑囊肩峰肩峰下滑囊肩峰下滑囊本文档共50页；当前第40页；编辑于星期日\15点45分小关节源性疼痛painoffacetJointintheLumbarSpine小关节源性小关节功能紊乱小关节退行性变小关节的神经支配脊神经背支内侧支本文档共50页；当前第41页；编辑于星期日\15点45分UltrasoundGuidanceforFacetJointInjectionsintheLumbarSpine:Acomputedtomography-ControlledfeasibilityStudy.AnesthAnalg2005;101:579–83.

穿刺针IfmfIfmfIf:lateralfacet外侧关节面mf:medialfacet中关节面

：needle穿刺针＝本文档共50页；当前第42页；编辑于星期日\15点45分食道超声心动图

Transesophagealechocardiography(TEE)

基本设备basicequipmentTee探头(换能器)主机图像记录系统主要临床应用mainclinicalapplication血流动力学检测心肌缺血监测手术效果即刻评价其他术中监测：肺栓塞等本文档共50页；当前第43页；编辑于星期日\15点45分食道超声心动图

Transesophagealechocardiography(TEE)

TEEinrightatriallongaxistwo-dimensional

Pálinkásetal.CardiovascularUltrasound20064:6

doi:10.1186/1476-7120-4-6

本文档共50页；当前第44页；编辑于星期日\15点45分Real-Time3-DimensionalEchocardiographyintheOperatingRoom.SeminCardiothoracVascAnesth.2008,12(4):248-64.

AML:anteriormitralleaflet二尖瓣前叶

PML:posteriormitralleaflet二尖瓣后叶

本文档共50页；当前第45页；编辑于星期日\15点45分食道超声心动图

Transesophagealechocardiography(TEE)

TEE在ICU的应用applicationintheintensivecareunit对于ICU危重病人诊断和监测，有很强的指导作用急需确诊的心脏瓣膜病感染性心内膜炎低血压和血容量的具体评价病情危重状态下左、右室功能评价心源性栓塞的功能诊断低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流胸痛的鉴别诊断，特别是主动脉夹层和心肌梗死后并发症的鉴别心包积液、心包占位性病变、纵隔出血的诊断胸部外伤后心脏并发症的诊断本文档共50页；当前第46页；编辑于星期日\15点45分肺栓塞pulmoamyembolism,PETEE对于确诊肺栓塞forconfirmationofPE灵敏度:70%

特异性:81%

70%sensitivityand81%specificityImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子maybeseeninthemainpulmonaryarteryortherightpulmonaryarteryUsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnosepe