产程中的胎儿监护

产程中的胎儿监护北京内容提要前言电子胎心监护胎心率模型电子胎心监护的优点和不足监护图象的计算机分析胎儿血氧饱和度监测前言产程中胎儿监护发展历史产程中胎儿监护的目的胎儿缺氧损伤的证据产程中胎儿监护的类型产程中胎儿监护的发展历史（1）1818年，FrancoisMayor用耳朵听取胎心1821年，Kergarades用听诊器进行胎心听诊1906年，Creamer通过孕妇的腹壁记录了胎儿心电图1958年，EdwardHon首次报道电子胎心监护技术产程中胎儿监护的发展历史（2）60年代，持续电子胎心监护技术应用于产科，并出现了电子胎心监护仪80年代，电子胎心监护仪引入我国90年代初，胎儿血氧饱和度监测用于胎儿监护，目前国内尚处于研究阶段产程中胎儿监护的目的发现胎儿缺氧以便及时进行干预预防对胎儿造成永久性损害或胎儿死亡胎儿缺氧损伤的证据

（美国妇产科学会，1991）脐动脉血显示明显的代谢性或呼吸性酸中毒(PH<7.00)Apgar评分0~3分，持续5min以上新生儿神经系统受影响的表现多器官功能紊乱产程中胎儿监护的类型体内电子胎心监护体外电子胎心监护胎儿头皮血气分析胎儿血氧饱和度监测其他类型（胎心听诊，头皮刺激试验和声振刺激试验，羊水性状监护）电子胎心监护概述原理指征监护图形临床意义概述电子胎心监护仪是利用超声多普勒原理及胎儿心电信号变化检测制成的监护仪器实时反映胎心率基线及其与宫缩压力之间的关系分为宫内监护（内监护）和腹壁监护（外监护）原理（1）电子胎心监护仪包括：接纳系统：接受胎心率变化信号及子宫收缩压力描绘系统：接受的信号经选择放大换能后绘制成图形原理（2）内监护外监护接纳装置头皮螺旋电极宫腔压力探头超声多普勒探头宫腔压力传感器描绘装置记录仪记录仪电子胎心监护的指征高危孕产妇妊娠合并糖尿病、高血压早产过期妊娠间断胎心听诊发现胎心异常羊水粪染但有条件的医院几乎对所有产妇均进行常规监护监护图形胎心率图形基线率基线率的变异性宫缩压力图形外监护图形内监护图形电子胎心监护的临床意义及时发现并预防胎儿宫内窘迫的发生有效降低新生儿窒息发生率但增加手术干预发生率胎心率模型基线胎心活动胎心率的变异性周期性胎儿心律基线胎心活动（1）基线胎心活动是指区别于与子宫收缩相关的周期性加速或减速的特性的图形描述胎心的基线活动的特征胎心率心跳间的变异胎心律不齐正弦样或舞蹈样胎心律基线胎心活动（2）—胎心率随着胎儿的成熟，平均胎心率减慢孕16周，FHR平均160次/分孕40周，FHR平均140次/分约每周减少1次妊娠晚期正常的胎心率120~160次/分基线胎心活动（3）—心动过缓胎心率低于120次/分，持续15分钟以上分级轻度:FHR100~119次/分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无加速或减速，通常认为无危险中度:FHR80~99次/分重度:FHR<80次/分，常提示胎儿宫内窘迫基线胎心活动（4）—心动过速胎心率在160次/分以上轻度，FHR160~180次/分重度，FHR〉180次/分导致心动过速的因素羊膜炎胎儿窘迫心律失常药物胎心率的变异性（1）正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变异性在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异引起的原因是每次心跳时心率是有变化的它是反映心血管功能的一项重要指标胎心率变异图像A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加胎心率的变异性（2）—短期变异指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）间的瞬时胎心率改变是对两次心脏收缩时间间隔的估测通过内监护头皮电极直接测得外监护可产生人为的变异，特异性差短期变异图形图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)胎心率的变异性（3）—长期变异描述在1分钟内因胎心率的摆动性致基线教大波动的次数正常频率3~5次/分长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化胎心率的变异性（4）变异性异常的临床意义：基线变异性明显增加在临床不多见，意义不甚肯定变异性减少常提示缺氧造成对CNS的损害心肌缺氧胎儿宫内窘迫伴发高危妊娠的因素时应高度警惕周期性胎儿心律指宫缩引起的偏离基线的胎心律类型早期加速早期减速变异减速晚期减速延长减速早期加速随宫缩的出现，胎心率有相应的加速FHR振幅>15bpm，持续超过15秒表明胎儿有良好的心血管系统交感神经反应早期减速（1）胎心率的减速与宫缩同时进行宫缩达最高峰，胎心下降至最低点宫缩结束后胎心率回到原水平胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型振幅不超过基线下40bpm，胎心率不低于100bpm早期减速图形早期减速（2）生理机制：先露部在宫缩时受压颅内压改变刺激迷走神经窦房结释放乙酰胆碱减速若长期存在，考虑存在脐带受压破水后更易发生变异减速（1）减速的出现和消失与宫缩无固定关系特点：减速的程度、时间、幅度不等在减速的前后常伴有加速胎心率常为U型分级轻度：心率减至80bpm，持续时间30秒以内中度：心率减至70－80bpm，持续30－60秒重度：心率<70bpm，持续时间>60秒轻度变异减速图形中度变异减速图形重度变异减速图形变异减速（2）机理：脐带受压血流阻断迷走神经反射减速预后吸氧或改变体位可使其减轻或消失 不缓解的重度变异减速应视为急性、较严重的胎儿宫内窘迫晚期减速（1）减速始于宫缩开始30秒以后减速低谷平均比宫缩顶峰延后<40秒宫缩结束后胎心率才恢复到基线水平胎心率下降及回升缓慢减速持续时间长下降幅度多在10-20bpm，偶尔30-40bpm晚期减速图形晚期减速（2）表示子宫－胎盘单位氧交换有障碍，即胎盘储备功能不良若在晚减的基础上出现基线变异减弱、消失或心动过缓表明胎儿心、脑等重要脏器缺氧失代偿需迅速终止妊娠延长减速（1）胎心率减速>30bpm，持续>2分钟继之出现心动过速及基线变异减弱或消失延长减速图形延长减速（2）引起延长减速的原因重度变异减速及晚期减速的发展脐带隐性或显性脱垂催产素使用不当或胎盘早剥引起的不协调强直性宫缩严重的子宫胎盘功能减退孕妇体位性或/和麻醉引起的低血压子痫抽搐期的急性缺氧或药物引起的呼吸抑制其它如阴道检查、头皮采血、胎头下降迅速等延长减速（3）预后如病因去除，胎心率回复至基线水平胎儿预后良好在严重的变异减速或晚减之后出现的延长减速胎儿濒临死亡立即终止妊娠无明显原因反复发生的延长减速多为脐带受压所致立即终止妊娠为宜电子胎心监护的优点和不足电子胎心监护的优缺点电子胎心监护的不足展望电子胎心监护的优缺点外监护优点：无创、简便有效、易掌握、可重复缺点：结果受干扰较大，不及内监护准确内监护优点：图形清晰准确，不受孕妇体位及腹壁厚度的影响缺点：有创，感染的可能电子胎心监护的不足对监护图形的判断无统一标准，临床医生间诊断结果差异大假阳性率高不必要的剖宫产发生率增加展望解决以上问题的方法使用计算机对结果进行更客观的分析辅以其他更精确的监护方法，如血氧饱和度分析监护图象的计算机分析原理与方法临床病例研究结果原理与方法对监护图象进行数字化还原处理利用计算机对还原后的各种指标进行分析对图形作出判断，指导临床过程临床病例研究结果

经对92例临床病例胎心监护中晚减速图形进行计算机分析，发现下列指标与新生儿窒息的发生有明显相关峰—谷间距起点间距离连续出现的减速次数评价用计算机对胎儿监护图形进行分析结果更客观克服了医生直接判断的不一致性有利于统一标准的制定但不能从根本上解决假阳性的问题胎儿血氧饱和度监测原理研究方法研究结果评价原理胎儿血氧饱和度探头是一种反射探头光感检测仪与发光电极在同一侧测量不同波长的光通过组织被吸收后反射回来的部分735nm/890nm波长的光可准确地反映胎儿的血氧饱和度

胎儿血氧饱和度探头光感检测仪(A)与发光电极(C)在同一侧研究方法对60例产妇行胎心内外监护及胎儿血氧饱和度监测研究胎儿血氧饱和度的生理变化确定诊断胎儿宫内窘迫的标准研究结果

以胎儿血氧饱和度<30％为标准诊断胎儿宫内窘迫，高于内外监护的准确率评价准确、迅速地反映胎儿宫内氧合状态及酸碱平衡状态比内外监护更准确无创但目前国内仍未普及局限性受众多因素影响探头的放置位置使用外周血管收缩药物低血压贫血胎粪污染胎儿毛发头皮水肿

正常范围大校正不够谢谢！儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程入院后予“头孢呋辛

+阿莫西林克拉维酸