全科医学科疾病诊疗指南全集诊疗规范

全科医学科临床诊疗指南目录TOC\o"1-3"\h\u第一章急性胰腺炎诊疗指南（2019） 急性胰腺炎诊疗指南（2019）概述急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活,导致胰媒自身消化的化学性炎症，以急性上假缩和血清胰酶水平升高为主要表现,是临床常见急腹症之一。其分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎,按临床表现分为轻型和重症种,轻型胰腺炎症状轻,表现为胰腺水肿、病情自限,预后良好。约有10%-20%的思者进展为重症腺炎,表现为胰腺出血,坏死,可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭,死亡率很高。临床表现1.急性轻型胰腺炎:腹痛为本病的主要表现,常发生在饱餐、高脂餐及饮酒后,同时伴有恶心、呕吐,啊吐后腹痛不缓解。多数患者可出现中等程度的发热，少数可有轻度黄疽。一般3~5天症状可以缓解。2.重症胰腺炎:如果腹痛、发热症状持续不缓解,应警惕重症胰腺炎的发生,患者随病情加重,可出现腹水、麻痹性肠梗阻、消化道出血,血压下降乃至休克。还可以出现各种局部及全身并发症,局部并发症包括胰内或胰周积液、胰腺脓肿,陕腺假性囊肿形成、胰性腹膜炎等。并发症可累及全身各脏器。(1)神经系统:重柱胰腺炎可出现神经精神症状,称为“胰性脑病”。主要表现为烦躁、谵妄,幻觉、定向障碍、甚至昏迷。(2)呼吸系统:急性胰腺炎的肺和胸膜病变表现多样,患者可因夏痛导致呼吸变浅、膈肌抬高,还可出现胸病、气急、咳嗽等症状,胸腔积液又称“胰性胸水”,两侧均可见,但左侧居多。严重者发生重度呼吸困难,导致成人呼吸窘迫综合征。(3)循环系统:重症胰腺炎时心脏并发症很多,包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包积液,甚至造成猝死。(4)肾脏表现:急性胰腺炎可以导致肾脏损害,表现为少尿、血尿、蛋白尿和管型尿,肾功能衰竭则少见。(5)其他:急性胰腺炎可以引起一过性血糖升高及糖耐量异常,随病情好转可以恢复。还可出现脾静脉血栓形成、脾包膜下血肿等。皮肤表现常发生在少数无痛性胰腺炎,可以作为首发症状,主要为脂肪坏死,见于皮下脂肪、腹膜后组织,脚膜、纵隔、心包等处。诊断要点1.症状:急性起病,突发上服痛件愿心,呕吐、发热等,多与酒或饱餐有2.体征:腹部体征主要是上酸压痛,多位于左上腹,也可为全腹深压痛。重症可出现明显肌紧张,有赜性腹水时腹水征阳性,并可出现明显腹膜刺激征胰周积液、胰腺脓肿、假性囊种形成时上可机及包块。麻痹性肠梗阻者可出现腹部彭隆、肠鸣音减弱或消失,腰部皮肤蓝棕色斑“GterTurner征”及脐周蓝色斑“C山n征”,仅见于病情严重患者,发生率极低。3.辅助检查(1)实验室检查①血淀粉酶升高:对诊断很有意义,但其水平高低与病情轻重并不平行②血脂防酶升高:敏感性与淀粉酶相当,但特异性优于淀粉酶,其临床应用逐渐普及。③白细胞计数:急性胰腺炎患者白细胞计数可增高,并可出现核左移。④其他:血糖升高、血钙降低等,持久的高血糖和低血钙往往提示预后不良。转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素水平均可出现异常。⑤尿淀粉酶:作为急性胰腺炎辅助检查项目。(2)影像学检查①X线:胸片检查可有膈肌抬高,肺不张、胸腔积液及肺实质病变。腹部平片可有肠梗阻的表现。②超声:腹部B超常常由于气体干扰使胰腺显示不清,但有助于判断是否有胆结石、胰管扩张、腹水。③腹部CT:CT检查对胰腺病变程度(特别是重症胰腺炎)的判定,并发症的出现及鉴别诊断均有意义。治疗方案及原则1.内科治疗(1)禁食、胃肠减压。(2)加强营养支持治疗,纠正水电解质平衡的紊乱。(3)镇痛:常用6542和度冷丁肌注,一般不用吗啡,因有可能使Oud括约肌压力增高。(4)抗生素治疗:目的是预防和控制感染,防止病情恶化。(5)抑制胰腺分泌的药物:包括抗胆碱能药物、H2受体阻滞剂及生长抑素类似物等。(6)胰酶抑制剂：多在发病早期应用。主要有加贝酯、抑肽酶。(7)中药：大黄对急性胰腺炎有效。2.外科治疗(1)不能明确诊断的急腹症患者需考虑剖腹探查。(2)胰腺脓肿或假性囊肿形成、持续肠梗阻、腹腔内出血、可疑胃肠道穿孔等腹部并发症出现时，需手术治疗。上消化道出血诊疗指南概述上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中,上消化道出血最常见的原因以消化性疡占首位,其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性黏膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断,依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位,同时又可以进行某些治疗临床表现1.上消化道出血在临床上可分为三类:①慢性隐性出血:肉眼不能观察到便血,仅用化验方法证实粪便潜血阳性;②慢性显性出血:肉眼能观察到呕血,解柏油样便,临床上无循环障碍;③急性大出血:有呕血,鲜红或暗红色,便血伴循环曈碮和重度贫血,可伴低血压或休克症状,需紧急处理。2.出血量的估计:出血量达60~-100ml时,可出现柏油样黑便,出血量不超过400ml时,机体可以代偿,无临床症状。出血量超过500ml,可出现症状,中等量失血(占全身血容量15%左右)约700ml时,可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血(达全身血容量的30%~50%)约1500~2500ml,即可产生休克,患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷血压下降、脉速弱、呼吸困难,如不积极救治可导致死亡。诊断要点1.确定上消化道出血前,必须排除口腔、牙龈、鼻咽部等部位出血,注意局部检査,有无出血痕迹和损伤;排除咯血,大量咯血时,可吞咽入消化道,引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史,有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非甾体类抗炎药或饮酒,揭示出血性胃炎的可能性,先有剧烈呕吐后再呕血,要考虑责门黏膜撕裂症。下腹疼痛,排便习惯改变伴血便,提示结肠癌的可能,老年吸烟者突然发生急性酸痛并出血,提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助,慢性病容,细蛛痣、牌大,提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张,提示有遗传性出血性毛细血管扩张。(1)类便潜血试验简易有效,在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。(2)人院时应作血常规、血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素白蛋白/球蛋白、凝血三项检查,配血型及交又试验备血。(3)纤维或电子胃镜检查:对消化道出血的诊断既安全又可靠,能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许,检查时机越早越好,24h内检查诊断率高于24~48h内镜检查者,及早明病诊断亦有利于治疗,有休克者须在纠正体克后进行。为明确上消化道出虚的原因,内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察,积血的部位和颜色有助于出血部位的判断,活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血,近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色,附着血块或血,黏膜上有出血点,或见到露血管,此外,出电性场无,与贫血时苍白的胃黏膜相比无明显差异,观察时要注意黏膜的完整性和寻找出血灶。(4)选择性腰腔动脉造影:对出面量天而消化道内镜检查阴性者有帮助,在出血速度超过20mlh或0.5ml/min以上时,可见血管造影剂有外渗,即可作为术前定位诊断,并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管,以治疗出血。(5)放射性核素扫描:主要应用c标记红细胞进行腹部显像。消化道出血时,标记红细胞可以从出血病灶的破损血管渗出,此时在相应部位就可见到异常放射性聚集。方法简单,且无损伤性。(6)其他:小肠出血如肿瘤,炎症等病变,可用胶囊内镜:止血后做小肠钡或小肠镜检查确定病变的性质。治疗1.一般护理:去枕平卧或低枕平卧,大出血时可吸氧,呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2.补充血容量,纠正出血性休克,可用平衡盐液、血浆代用品和全血,避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征①血红蛋白≤70gL,②收缩压低于12kPa(90mmHg.);③脉搏120次/分以上对老年患者要适当放宽,有高血压者要根据基础血压灵活掌握,并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等,直到休克得到纠正。3.饮食:食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2~3d,消化性溃疡病患者呕血停止后,宜进食偏凉流汁,并逐渐改为半流质或软食。4.口服止直药局部止血(1)凝血酶:500-1000u溶于生理盐水或凉牛奶50-100ml口服,每6h1次。凝血酶能直接作用于纤维蛋白原,变为不溶性纤维蛋白而促进血液凝固。(2)孟氏液,10%-20%孟氏液每次30-40ml,口服或经胃管注入,服后立即用4%碳酸氢钠溶液嗽口,保护口腔黏膜,患者可出现强烈恶心、呕吐及腹痛剂量不宜过大,目前已较少采用。5.全身止血药物应用及控制胃液酸度(1)H2受体阻滞剂:①西味替丁40mng静滴,8-12h1次,病情好转后改口服,对老年人,肝肾功能不全者应注意其副作用:②雷尼替丁10mg静滴,12h1次;③法莫替了2g静滴,12h1次,3-5d改口服。(2)质子泵抑制剂:奥美拉唑40mg静脉滴注,每8-12h1次,3~4d,可有效抑制胃酸分泛,有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。(3)立止血:是腹蛇毒中分离精制得到的酶性止血药,每12h1u静脉滴注，一般用3~4d。(4)维生素K1:10~20mg静滴,每12h1次。6．非食管静脉曲张出血内镜局部止血法(1)局部喷洒止血药物:方法简单易行,药物有去甲肾上腺素、凝血酶10%~20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷酒治疗等,可收到一定效果。(2)药物注射疗法:对黏膜出血及小血管出血均有效,注射药物可用无水酒精、1:10000肾上腺素高渗盐水混合液,亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗(3)高频电凝止血:现有单极、双极、多极电凝等数种,电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性遗疡,不适合胃癌及糜烂渗血。(4)血管夹:内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法,仅限用于较大的肉眼可见的血管出血(5)激光光凝止血:目前常用于止血的激光有Nd1YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后,光能被吸收面转为热能,产生高温,使水分汽化,导致血液和组织内蛋白凝固,小血管收缩、闭合,或在小血管内形成血栓,达到止血的目的。(6)微波止血法:微波是电磁波,通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动,从而使组织自己发热,达到止血目的。以上方法要根据本单位条件和患者的具体情况选用社区获得性肺炎诊断和诊疗指南（2018）社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准４区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。3.血清学标本的采集：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。4.检测结果诊断意义的判断：(1)确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③３天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法)；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024。(3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长；③不符合(1)、(2)中的任何1项。表1社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+－厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液革兰染色+－分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色++军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清FA(嗜肺军团菌)+IFA、EIA衣原体属双份血清－+(有条件时)肺炎衣原体MIF、CF、EIA支原体属双份血清－+(有条件时)颗粒凝集、EIA、CF病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有条件时)CF、EIA、LA、FA真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色(隐球菌)+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。+：阳性；-：阴性病原学诊断方法的选择：(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近１年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。几点说明和注意事项：(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注，1次/4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。(7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后４h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。(8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。(9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L表3某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌表4不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。3.出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100次/min，(3)平静时呼吸≤24次/min，(4)收缩压≥90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。预防戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防85%～90%的侵袭性肺炎链球菌的感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人；60岁以上老年人；反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人；具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；糖尿病患者；癌症患者；镰状细胞性贫血患者；霍奇金病患者；免疫系统功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，建议接种的人员包括：60岁以上老年人；慢性病患者及体弱多病者；医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童；养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。支气管哮喘临床规范诊疗指南定义哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。流行病学（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万人。（二）哮喘的控制现状近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。诊断（一）诊断标准1.典型哮喘的临床症状和体征：⑴反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长；⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2.可变气流受限的客观检查⑴支气管舒张试验阳性；⑵支气管激发试验阳性；⑶呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。（二）不典型哮喘的诊断1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。（三）分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。（四）分级1.

严重程度的分级：⑴将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级。⑵根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更有用。轻度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：2.

急性发作时的分级（表2）：程度轻重不一。哮喘的评估（一）评估的内容1.评估患者是否有合并症：2.评估哮喘的触发因素：3.评估患者药物使用的情况：4.评估患者的临床控制水平：（二）评估的主要方法1.症状：2.肺功能：3.哮喘控制测试（ACT）问卷：4.呼出气一氧化氮（FeNO）：5.痰嗜酸性粒细胞计数：6.外周血嗜酸性粒细胞计数：哮喘慢性持续期的治疗（一）哮喘的治疗目标与一般原则哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。哮喘治疗方案的选择既要考虑群体水平，也要兼顾患者的个体差异。（二）药物治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物：⑴控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；⑵缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2-受体激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘激素吸入为首选途径。⑴吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。⑵口服给药：对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。2.β2-受体激动剂：⑴短效β2-受体激动剂（SABA）：常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。该类药物吸入治疗是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。⑵长效β2-受体激动剂（LABA）：LABA舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗和茚达特罗等。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA（证据等级A）。3.ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗（证据等级A）。目前在我国临床应用的复合制剂有不同规格的布地奈德/福莫特罗干粉剂、氟替卡松/沙美特罗干粉剂和倍氯米松/福莫特罗气雾剂。4.白三烯调节剂（LTRA）：是ICS之外惟一可单独应用的长期控制性药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。目前在国内主要使用半胱氨酸白三烯受体拮抗剂。LTRA可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。5.茶碱：中国人给予较小剂量的茶碱即可起到治疗作用。对吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。6.抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗胆碱药物（SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱药物(LAMA)噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较β2-受体激动剂弱，起效也较慢。本品于β2-受体激动剂联合应用具有互补作用。7.抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。抗IgE单克隆抗体的远期疗效与安全性有待进一步观察。8.变应原特异性免疫疗法（AIT）：通过皮下注射常见吸入变应原提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。9.其他治疗哮喘药物：第二代抗组织胺药物（H1受体拮抗剂）如氯雷他定等、其他口服抗变态反应药物如曲尼司特等，在哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。（三）制订治疗方案一旦哮喘诊断确立，应尽早开始规律的控制治疗，这对于取得最佳疗效至关重要。整个哮喘治疗过程需要对患者连续进行评估、调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持3个月以上可以考虑降级治疗以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。1.第一级治疗：按需吸入缓解药物。⑴推荐治疗方案：按需吸入SABA能够迅速有效地缓解哮喘症状，但单独使用SABA存在安全性隐患，因此仅限用于偶有短暂的白天症状，没有夜间症状，肺功能正常的患者。症状超出上述程度，或存在任何急性发作危险因素或过去1年有急性发作病史，均需要规律使用控制性药物。⑵其他治疗方案：对存在危险因素的患者，除按需使用SABA外，还应考虑规律使用低剂量ICS（证据等级A）。⑶不推荐：不推荐吸入抗胆碱能药物，也不推荐单独使用快速起效的LABA(如福莫特罗)。2.第二级治疗：低剂量控制药物加按需使用缓解药物⑴推荐治疗方案：低剂量ICS加按需使用缓解药物。⑵其他治疗方案：LTRA可用于不能够或不愿意接受ICS治疗、对ICS不良反应不能耐受，或合并过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及药物诱发哮喘的初始治疗（证据等级B）但其作用比ICS弱（证据等级A）。对于从未使用过控制性药物的患者，低剂量ICS/LABA作为初始治疗能够更快控制症状，改善肺功能，但没有证据表明能够进一步减少急性发作的风险（证据等级A），费用也较高。⑶不推荐：一般不推荐单独使用缓释茶碱（证据等级B）。也不推荐使用色甘酸制剂。3.第3级治疗：1种或2种控制性药物加按需使用缓解药物。⑴推荐治疗方案：选择低剂量ICS/LABA复合制剂作为维持治疗，加SABA作为缓解治疗。在相同剂量的ICS基础上联合LABA能够有效地控制症状、改善肺功能、减少急性发作的风险（证据等级A）。⑵其他治疗方案：其他的选择包括增加ICS至中等剂量，但疗效不如联合LABA（证据等级A）。其他选择还有低剂量ICS联合LTRA（证据等级A）或缓释茶碱（证据等级B）。4.第四级治疗：2种以上控制性药物加按需使用缓解药物。⑴推荐治疗方案：低剂量ICS/福莫特罗维持加缓解治疗，或中等剂量ICS/LABA复合制剂加按需使用SABA。对于使用低剂量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，应升级到中等剂量ICS/LABA（证据等级B）。⑵其他治疗方案：如果采用中等剂量ICS/LABA控制不佳，可以考虑再增加一种控制性药物，如LTRA、缓释茶碱（证据等级B）。亦可使用高剂量ICS/LABA，但增加ICS剂量获益有限而不良反应显著增加（证据等级A）。5.第五级治疗：较高水平的治疗和/或叠加治疗。推荐治疗方案：转诊给哮喘专科医师，考虑叠加治疗。第五级治疗考虑采用的选择包括：⑴抗胆碱能药物：部分重症哮喘可以考虑在ICS/LABA基础上加用LAMA，能进一步提高肺功能，改善哮喘控制（证据等级B）。⑵抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体推荐用于第四级治疗仍不能控制的中重度过敏性哮喘（证据等级A）。⑶生物标志物指导的治疗：对使用大剂量ICS或ICS/LABA仍症状持续、急性发作频繁的患者，可根据诱导痰嗜酸粒细胞调整治疗。对重症哮喘，这种策略有助于减少急性发作和/或减少ICS剂量（证据等级A）。⑷支气管热成形术：是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应。对于4级或以上治疗仍未控制的哮喘，该方法是一种可以选择的方法（证据等级B）。⑸叠加低剂量口服激素：对部分难治性哮喘有效，但不良反应常见，仅限于第四级治疗不能控制，且吸入技术正确、依从性良好的成年患者（证据等级D）。（四）调整治疗方案哮喘治疗方案的调整主要是根据症状控制水平和风险因素水平等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。治疗方案的实施是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环，必须进行持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低医疗成本。通常起始治疗后每2～4周需复诊，以后没1～3个月随访1次。如发生急性发作则1周内需要复诊（证据等级C）。1.升级治疗：当目前级别的治疗方案不能控制哮喘（症状持续和/或发生急性发作），应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：⑴药物吸入方法不正确；⑵依从性差；⑶持续暴露于触发因素；⑷存在合并症；⑸哮喘诊断错误。哮喘升级分为以下3种方式：⑴持久升级治疗：⑵短程加强治疗：⑶日常调整治疗：2.降级治疗：当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗。降级治疗原则：⑴哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。⑵降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；⑶通常每3个月减少ICS剂量25%～50%是安全可行的（证据等级A）；⑷每一次降级治疗都应视为一次试验，需密切观察，按期随访评估，并告知患者一旦症状恶化，则需恢复原来的治疗方案。推荐的药物减量方案通常选择是首先减少激素用量，再减少使用次数，然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗到最终停止治疗。（五）针对危险因素的干预临床工作中，可以通过优化哮喘药物治疗方案以减少急性发作，同时要关注并识别有急性发作高危因素的哮喘患者，制定相应的干预策略以减少未来急性发作的风险（表10）。哮喘急性发作的处理哮喘急性发作是指患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况（证据等级D）。哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以再数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。识别具有哮喘相关死亡高危因素的患者非常重要，这些患者出现急性发作时应当尽早到医院就诊。哮喘发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需制定长期治疗方案以预防再次急性发作。（一）轻中度哮喘发作的处理1.轻中度哮喘发作的自我处理：SABA是缓解哮喘症状最有效的药物，患者可以根据病情轻重每次使用2～4喷，直至症状缓解。同时应该增加控制性药物（如ICS）的剂量。口服激素的使用：若初始治疗和增加控制治疗2～3d后患者反应仍不完全；或者症状迅速加重；或者患者既往有突发重症哮喘急性发作史，应口服激素治疗，建议给予泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他口服激素治疗5～7d。后续处理：初始治疗1～2d自我评估治疗反应不佳，应及时到医院就诊。经过自我处理后，即使症状缓解的患者也建议到医院就诊。2.轻中度急性发作的医院（急诊室）处理：若患者在家中自我处理后无明显缓解，或者症状持续加重，应立即至医院就诊。反复使用吸入性SABA是治疗急性发作最有效的方法（证据等级A）。口服激素治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者,推荐使用泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5～7d。雾化吸入激素：有研究结果显示，成人雾化吸入激素改善PEF较全身激素快，耐受性和安全性好，可作为中重度哮喘急性发作的治疗选择。（二）中重度急性发作的处理1.急诊室或医院内的处理：⑴支气管舒张剂的应用：首先吸入SABA治疗。⑵全身激素的应用：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对SABA初始治疗反应不佳或疗效不能维持，以及在使用口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。推荐中重度急性加重首选口服用药。推荐剂量：泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他口服激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者，可以静脉给药。推荐用法：甲泼尼龙80～160mg/d,或氢化可的松400～1000mg/d分次给药。⑶氧疗：⑷其他：2.急性重度和危重哮喘的处理：急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，药物处理同前述。3.治疗评估和后续处理重症哮喘（一）定义重症哮喘通常是指在过去1年中≥50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和/或LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制，或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘。（二）评估对重症哮喘的评估，至少包括3方面的内容：⑴明确诊断；⑵对混杂因素和合并症进行评估；⑶对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略。1.明确诊断：2.对混杂因素和合并症进行评估：3.对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略：（三）治疗1.教育和管理：2.去除诱发因素和治疗合并症：3.药物治疗：可用于重症哮喘治疗的药物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、缓释茶碱、LAMA等。重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素。LABA、LTRA、茶碱以及LAMA都需要与ICS联合使用。抗IgE单克隆抗体从2006年起被全球哮喘防治创议（GINA）推荐为治疗重症哮喘的方法之一，作为5级治疗的附加药物，可以减少全身激素的使用。多项研究结果证明，支气管热成形术对重症哮喘有效。总之，重症哮喘的治疗仍然依靠最佳剂量的口服激素以及大剂量ICS联合LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物。抗IgE单克隆抗体作为首个分子靶向药物，对重症过敏性哮喘的治疗显示了很好的疗效。特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者ICS加β2-受体激动剂有效，很少需要口服激素治疗，治疗时间在8周以上（证据等级D）。部分患者停药后复发，需要长期治疗。LTRA治疗有效（证据等级D）。对于气道炎症严重的CVA或吸入治疗效果不佳时，可以短期使用中小剂量口服激素治疗。（二）胸闷变异性哮喘（CTVA）对ICS或ICS/LABA治疗有效。（三）围手术期哮喘管理围手术期哮喘管理目标：降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。1.术前准备：完整的术前评估与准备及哮喘的良好控制是保证围手术期安全的关键。2.术中管理：3.术后管理：（四）阿司匹林及药物诱发性哮喘（DIA）阿司匹林性哮喘(AIA)的典型临床表现：在服用阿司匹林等NSAIDs药物10～120min后出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽。预防DIA最有效的方法是避免再次应用该类药物。控制鼻部疾病、LTRA治疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。（五）妊娠期和月经期哮喘妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于妊娠安全性考虑，药物选择要慎重；在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作。LTRA可减少症状，且不增加早产的风险。妊娠期哮喘的全程化管理可以减少哮喘症状波动或急性发作给孕妇和胎儿带来的负面影响。月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月经周期有关。月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似。月经前易发作的，可在周期性哮喘发作前数天口服预防药物，如酮替芬或孟鲁司特；月经来潮前适时使用黄体酮肌肉注射，可防止黄体酮水平的突然下降；酌情使用炔羟雄烯唑，对经前紧张者有效。（六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）ACOS以持续气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的临床特点。ACOS较单独哮喘和慢阻肺病情更重，预后更差。目前ACOS诊断标准尚不确切。ACOS的治疗推荐联合应用ICS与LABA和/或LAMA，同时，ACOS治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。九、哮喘的管理、教育和预防（一）哮喘的管理尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理，通常可以使哮喘病情得到满意控制。哮喘管理的长期目标是：⑴达到良好的症状控制并维持正常活动水平；⑵最大程度降低急性发作、固定性气流受限和不良反应的未来风险（证据等级A）。在与患者制定哮喘管理的共同目标时，要考虑不同的医疗制度、药物的可及性、文化差异和个人喜好等因素（证据等级A）。建立医患之间的合作关系（伙伴关系）是实现有效哮喘管理的首要措施。1.基于控制的哮喘管理：2.哮喘指南的实施：（二）哮喘患者的教育对哮喘患者的教育必须称为医患之间所有互助关系中的组成部分。1.用药依从性和正确使用吸入装置的指导和培训：2.哮喘常识传授：3.由医护人员指导的哮喘自我管理培训：4.病情自我监测和管理：5.医务人员的定期评估：（三）哮喘的预防哮喘是由内因（遗传）和外因（环境）共同作用所致。多种环境因素可能对哮喘发生起重要作用。1.营养：提倡母乳喂养、孕期进食富含维生素D和维生素E的食物。2.过敏原：避免过敏原暴露是治疗的关键。3.药物：镇痛剂中对乙酰氨基酚可能与成人和儿童哮喘有关（证据等级A）。而且孕妇口服对乙酰氨基酚可导致后代哮喘增加（证据等级A）。4.污染：孕妇吸烟、产前烟草暴露、产后母亲吸烟可形成与哮喘发生相关的污染。5.微生物：“卫生假说”指过敏性疾病发病率增加，与幼年时感染率降低有关。慢性肺源性心脏病诊疗指南肺源性心脏病（corpulmonale）简称肺心病，是由于呼吸系统疾病（包括支气管⁃肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节。根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类。诊断标准与诊断流程图诊断标准包括：1.有慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。3.体检发现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2>A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。4.心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。5.超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。符合1~4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病），即可诊断为慢性肺心病。治疗方案（一）稳定期（肺心功能代偿期）的治疗方案需要积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展；增强患者的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重；加强康复锻炼和营养，需要时长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗等，以改善患者的生命质量。1．积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展；对于具有明显气流受限的患者，使用吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β受体激动剂（LABA）和/或长效M受体阻断剂（LAMA）吸入。2．对于PaO2<60mmHg者，使用长程家庭氧疗（>16h/d）和/或家庭无创呼吸机治疗。3.调整患者的免疫功能，预防感染：每年进行流感疫苗接种，对于反复发生肺炎者，可接种肺炎疫苗。4.加强康复锻炼和营养支持。5.去除急性加重的诱因：对于吸烟的患者，积极劝导戒烟；改善生活环境，减少环境污染等。（二）急性加重期（肺心功能失代偿期）的治疗方案最好留院观察或住院治疗。主要治疗原则是控制感染、通畅气道、控制呼吸衰竭和心力衰竭、处理并发症。1.控制感染呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，如存在感染征象，需积极控制感染。2.控制呼吸衰竭给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能。合理氧疗纠正缺氧。需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗。3.控制心力衰竭对于经抗感染及呼吸衰竭治疗后仍存在严重心力衰竭患者，可适当选用利尿剂、正性肌力药或扩血管药物。对于肺血管疾病如动脉性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压患者，利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法，通常需要根据患者的液体出入量情况常规给予利尿药物。（1）利尿剂原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用。如氢氯噻嗪25mg，1～3次/d，联用螺内酯20～40mg，1～2次/d。使用利尿剂期间注意观察患者的尿量及电解质的情况。（2）正性肌力药不推荐常规应用。应用指征有：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率>100次/分）者；合并急性左心衰竭的患者。原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉给药，常用毒毛花苷K0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加入10%葡萄糖液内静脉缓慢注射。（3）血管扩张剂对于慢性肺部疾病所致肺动脉高压及肺心病不建议使用前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶⁃5抑制剂治疗。患者如果心率无明显增快（静息状态下心率<100次/分），可使用米力农静脉点滴。4.预防及处理并发症（1）酸碱失衡及电解质紊乱呼吸性酸中毒以通畅气道，纠正缺氧和解除二氧化碳潴留为主。呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒通常需要补碱治疗，尤其当pH<7.2时，先补充5%碳酸氢钠100ml，然后根据血气分析结果酌情处理。呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒常合并低钠、低钾、低氯等电解质紊乱，应根据具体情况进行补充。低钾、低氯引起的代谢性碱中毒多是医源性的，应注意预防。（2）心律失常可根据心律失常的类型选用药物。（3）静脉血栓栓塞症慢性肺心病患者常存在静脉血栓栓塞症风险，对于急性加重住院患者，如无禁忌证，需常规预防性应用抗凝药物，如低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/d。（4）消化道出血：除了针对消化道出血的对症治疗外，还需病因治疗和预防治疗。慢性阻塞性肺疾病临床规范诊疗指南定义慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行|生发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。典型慢阻肺的诊断：呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰；危险因素暴露史；肺功能检查吸人支气管扩张剂后FEV₁/FVC<0.7提示气流受限，且除外其他疾病。慢阻肺的分期1.急性加重期：患者呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。表现为咳嗽、咳痰、气短和／或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。2.稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。慢阻肺急性加重期紧急转诊及治疗场所的选择紧急转诊：当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。普通病房住院指征：①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；②重度慢阻肺；③出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿)；④有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常)；⑤初始药物治疗急性加重失败；⑥高龄患者；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或医疗条件差。入住监护病房指征：①对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难；②意识状态改变，包括意识模糊、昏睡、昏迷；③持续性低氧血症(PaO<40mmHg)或进行性加重和／或严重或进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7．25)，氧疗或无创通气治疗无效；④需要有创机械通气治疗；⑤血流动力学不稳定、需要使用升压药。普通病房住院后慢阻肺患者病情评估及治疗规范流程一.进入临床路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺病伴有急性加重疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。二、进入临床路径后按临床路径诊疗规范诊疗，病情有变异退出临床路径患者根据不同变症对症治疗。三、入院1-3天根据患者病情合理安排检查：1、必需的检查项目：（1）血、尿、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、心肌酶、血气分析、凝血功能、D-dimer（D-二聚体）、血沉、c反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查（痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌）；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、腹部超声、肺功能（病情允许时）。2、根据患者病情进行：胸部CT、下肢血管彩超。病情评估根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能气流受限的严重程度及合并症进行综合评估，目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况的影响和未来急性加重的风险程度，最终指导治疗。1.肺功能评估慢性阻塞性肺疾病气流受限严重程度的肺功能分级(基于支气管扩张剂后FEV1)肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%GOLD1级轻度≧80%GOLD1级中度50%≈GOLD1级重度30%≈GOLD1级极重度<30%注：GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议；FEV1第1秒用力呼气容积2.症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷mMRC对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷进行评估。mMRC仅反映呼吸困难程度，0-1为症状少，2以上为症状多。CAT评分为综合症状评分，分值范围0—40分(0～10分：轻微影响；11～20分：中等影响；2l～30分：严重影响；3l～40分：非常严重影响)，10分以上为症状多。改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)对呼吸困难严重程度的评估表评价等级严重程度mMRC0级只在剧烈活动时感到呼吸困难mMRC1级在快走或上缓坡时感到呼吸困难mMRC2级由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸mMRC3级在平地上步行100m或数分钟需要停下来呼吸mMRC4级因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试问卷(CAT)症状评分症状我从不咳嗽0l2345我总是在咳嗽我一点痰也没有0l2345我有很多很多痰我没有任何胸闷的感觉0l2345我有很严重的胸闷感觉当我爬坡或上1层楼梯时没有气喘的感觉0l2345当我爬坡或上1层楼梯时感觉严重喘不过气来我在家里面能够做任何事情0l2345我在家里面能够做任何事情都很受影响尽管我有肺部疾病，但我对外出很有信心0l2345由于我有肺部疾病，对离开家一点信心都没有我的睡眠非常好0l2345由于我的肺部疾病，我的睡眠相当差我精力旺盛0l2345我一点精力都没有注：数字0～5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在数字上打√，每个问题只能标记1个选项急性加重风险评估：根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。高风险患者具有下列特征：症状多，mMRC评分≧2或CAT评分≧10分；FEV1占预计值％<50％；过去1年中重度急性加重≧2次或因急性加重住院≧1次。4.慢性合并症的评估：常发生于慢阻肺患者的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。基层医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估。慢性阻塞性肺疾病合并症评估检查项目针对的合并症或并发症检查频率测血压高血压定期心脏超声检查心血管疾病每年1次BNP，NT—proBNP心功能不全必要时或按需心电图心律失常每年1次或按需血生化糖尿痴寓脂血症稿尿酸血症每年1次D一二聚体肺栓塞，静脉血栓栓塞症必要时或按需CTPA肺栓塞必要时或按需下肢静脉超声肺栓塞／静脉血栓栓塞症必要时或按需x线、胸部CT肺炎、肺癌、支气管扩张症、肺结核等每年1次血气分析呼吸衰竭必要时或按需焦虑抑郁量表焦虑抑郁每年1次骨密度骨质疏松每年1次注：BNP脑钠肽；NT—proBNPN一末端脑钠肽前体；CTPA肺动脉CT血管造影DOSE指数DOSEPI评分（分）mMRC评分（分）FEV1占预计值％吸烟状态每年病情加重次数（次）00-1>50％不吸烟0-11230％-49％吸烟2-32330<％->334注：-无多维评估工具：目前已开发出多维评估工具预测慢阻肺患者的预后。例如，指数，包含以下项目：体重指数(B)、气流阻塞程度(O，以FEV1占预计值％表示)、呼吸困难(D，以mMRC评分表示)。在基层医疗机构采用DOSE指数评估可能更可行，DOSE评分≥4分表明入院的风险更高并且死亡率更高。它包含呼吸困难(D，以mMRC评分表示)、气流阻塞程度(O，以FEV1占预计值％表示)、吸烟状态(smokingstatus，S)、病情加重频率(thenumberofexacerbation，E)。慢阻肺急性加重的治疗目标：尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生。教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。具体流程包括：1．评估症状的严重程度、X线胸片。、2．监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗。3．支气管扩张剂治疗：增加短效支气管扩张剂的剂量和／或频率，联合SABA(如沙丁胺醇2．5mg或特布他林5mg，3次／d，雾化吸人)和SAMA(如异丙托溴胺500pLg，每日3—4次，雾化吸入)，或者两种速效支气管扩张剂的复方制剂(如复方异丙托溴胺，每支2．5ml，含异丙托溴铵500Pg和沙丁胺醇2．5mg，每次2．5ml，每日3-4次，雾化吸人)，使用储雾罐或雾化器雾化吸人治疗。4．考虑雾化ICS(如吸人用布地奈德混悬液，每次2mg，3~4次／d，疗程10～14d，雾化吸人等)或口服糖皮质激素(如泼尼松30～40mg，5～7d)治疗。5．目前推荐抗菌药物治疗的指征：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状；(2)脓性痰在内的2个必要症状；(3)需要有创或无创机械通气治疗。临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：(1)近期住院史；(2)经常(>4次／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；(3)病情严重(FEV．占预计值％<30％)；(4)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松>10mg／d)。初始抗菌治疗的建议：(1)对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用B．内酰胺类／酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类；(2)有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的B．内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；(3)应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3d以上，如病情稳定可以改为口服，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10d。6．其他对症支持治疗和处理各种并发症。7．急性加重病情缓解后纳入慢阻肺稳定期管理。好转出院标准1、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状消失。2、肺功能检查示FEV1占预计值百分比较前改善3、X线胸片检查肺部感染性病变吸收。七、慢阻肺稳定期的治疗1．治疗目标：慢阻肺稳定期患者的治疗目标是减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率。2．预防和维持治疗：(1)减少危险因素暴露：戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施。应为慢阻肺患者提供戒烟咨询，药物戒烟和五步戒烟法可帮助慢阻肺患者戒烟。减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。(2)疫苗：流感疫苗的应用可减少慢阻肺患者发生严重疾病和死亡，所有年龄>65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，包括13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13)和23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)(3)稳定期慢阻肺患者的药物治疗：药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸人药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。(4)康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略。肺康复方案最好持续6～8周，推荐每周进行两次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻／力量训练。此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄入，保持心理平衡。(5)氧疗：慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征：PaO，≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO，)≤88％，有或无高碳酸血症；PaO，为55～60mmHg或SaO，<89％，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症(血细胞比容>O．55)。长期氧疗一般是经鼻导管吸人氧气，流量1．0～2．0L／rain，每H吸氧持续时间>15h。长期氧疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到PaO，I>60mmHg和／或使SaO，升至90％，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应”5引-。慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。无创通气：已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日问有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和降低住院率方面有明确益处。(7)其他：外科治疗(肺减容术、肺大疱切除术、肺移植)和支气管镜介入治疗等。3．稳定期药物治疗方案：药物治疗可以缓解病情症状，降低急性加重的风险和严重程度，以及改善患者的健康状况和运动耐量。慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。根据患者是否能够自主吸人、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸人装置。雾化吸人给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸人器存在困难的患者可能是更佳选择。（1)支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如异丙托溴铵)。这些药物为“按需”使用，在无法提供LAMA时，可考虑规律使用。(2)根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分