临床医学惊厥

惊厥

儿科刘雪冰概述惊厥俗称抽筋,抽风，惊风。惊厥属于不随意运动，多为全身性，对称性，表现为阵发性四肢和面部肌肉抽动，多伴有两侧眼球上翻，凝视或斜视，伴有或不伴有意识障碍。（一）病因

惊厥的病因分为特发性和症状性，而特发性由先天性脑部不稳定状态所致。症状性病因如下：

1.脑部疾病（1）感染：脑炎，脑膜炎，脑灰质炎等。（2）外伤：产伤，颅脑外伤等。（3）肿瘤：原发性肿瘤，脑转移肿瘤。（4）血管疾病：脑出血,蛛网膜下腔出血，高血压脑病。（5）寄生虫病：脑疟疾，脑血吸虫病，脑棘球蚴病等。（6）缺氧：窒息，缺氧缺血性脑病。2.全身性疾病（1）感染：急性胃肠炎，中毒型菌痢，链球菌败血症。（2）中毒：内源性（尿毒症，肝性脑病）和外源性（酒精，苯，铅，阿托品，有机磷等中毒）。（3）心血管疾病：高血压脑病或啊-斯(Adams-Stokes)综合征等。

（4）代谢障碍：低血糖，低钙，低镁，血症等，其中以低血钙为典型。（5）风湿病：系统性红斑狼疮，脑血管炎。（6）其他:如突然側停抗癫痫药，安眠药，还可见溺水等。3.神经官能症如癔症性发作与惊厥。（二）发生机制尚未完全明了，可能是神经元异常放电所致。这种病理性放电主要是神经元膜电位的不稳定引起的，根据引起肌肉异常兴奋的信号来源不同可分为：1.大脑功能障碍如癫痫等。

2.非大脑功能障碍如破伤风、低钙性惊厥等。

（一）惊厥的评估内容惊厥的评估表惊厥表现：典型□不典型□惊厥时间：1分钟□5分钟□10分钟□30分钟□患儿年龄：新生儿□1~6（个月□6（个月）~3（岁）□大于3（岁）高危因素：高热□脑损伤□生化代谢异常□癫痫□惊厥后患儿机体受伤：部位＿＿伴随症状：高热□呕吐□大小便失禁□神志□惊厥史：有□无□家族史：有□无□患儿心理表现：自卑□恐惧□患儿家长心理表现：恐惧□焦虑□过度呵护□生命体征：体温——℃脉搏——次/分呼吸——次/分血压——mmHg异常化验指标：血常规——尿常规——大便常规——血生化——脑脊液生化——异常检查结果：X线——B超——心电图——CT——脑电图——（二）评估内容的解析1.惊厥表现（1）典型表现：惊厥发作时表现为突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉呈强直或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面色青紫，部分患儿有大小便失禁。惊厥持续时间为数秒至数分或更长，发作停止后多入睡。惊厥典型表现常见于癫痫大发作。（2）不典型：早产儿惊厥可表现为阵发性眼球转动、斜视、凝视或上翻，也可反复眨眼、面肌抽动似咀嚼、吸允动作，同时可表现为阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐。新生儿惊厥表现为全身抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼，双眼凝视，呼吸暂停。婴幼儿惊厥常无强直，只有肢体阵挛，但破伤风则以强直性惊厥为主，可伴有“苦笑”面容。

2.惊厥时间（1）不同的医疗诊断，惊厥发作时间表现不同，如单纯型高热惊厥，全身强直-阵挛性发作，可持续数秒至10分钟，复杂性高热惊厥发作持续15分钟。（2）惊厥持续状态：是指惊厥持续30分钟以上。

3.患儿年龄（1）新生儿：新生儿多见缺血缺氧性脑病、颅内出血、化脓性脑膜炎、低钙血症、低血糖、先天性脑发育畸形、破伤风和高胆红素脑病等。

（2）0~6个月：无热惊厥应考虑有无婴儿手足抽搐症或中枢神经系统感染。（3）6个月~3岁：婴幼儿多见高热惊厥、化脓性脑膜炎、低钙血症、婴儿痉挛症等。（4）大于3岁：学龄前及学龄儿童多见癫痫、颅内感染、中毒性脑病、接触有毒物质中毒等。

4.高危因素（1）高热：高热惊厥的患儿，惊厥发作时多发生在病初体温骤升时。（2）脑损伤：颅脑损伤患儿发生惊厥多见于产伤、路脑外伤等。（3）生化代谢异常：多见于低血糖、低钙、低镁血症等，其中以低血钙为典型。（4）癫痫：癫痫的患者，在饥饿、劳累、睡眠不足等多种因素的影响下，可诱发惊厥发作。5.惊厥后患儿机体受伤部位全身性疾病由于惊厥的发作，在全身或局部骨骼肌群突然的出现不自主收缩，故可能会发生舌咬伤、肢体骨折、关节脱臼。

6.伴随症状不同的惊厥发作后，会有不同的症状出现，如高热惊厥的患儿主要表现为体温升高，可高达39~40度。惊厥典型表现后，有部分患儿出现大小便失禁，单纯型高热惊厥发作后可伴有短暂嗜睡，醒后无意识及运动障碍。

7.患儿有无惊厥史及家族史热性惊厥史小儿惊厥最常见的原因，约1/3有阳性家族史。

8.患儿心理表现年长儿在醒来时可产生失控感、自卑、恐惧心理，因害怕再次发作而长时间处于紧张状态。

9.患儿家长心理表现

（1）恐惧：患儿出现惊厥时，家长常常有错误的处理方式。（2）焦虑：家长因担心患儿再次发作盲目求医。（3）过度呵护：家长对患儿过度关心，使患儿养成不良性格。

10.生命体征体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，针对抽搐患儿体温与呼吸更为重要，因为体温升高提示高热惊厥会在疾病初期出现高热；呼吸不规则甚至呼吸抑制提示意识障碍，需积极抢救。

11.异常化验指标（1）血常规：白细胞数量明显增多及中性粒细胞的比例明显增高，提示有感染存在。（2）尿常规：尿糖升高，酮体增加，提示酮症酸中毒。（3）大便常规：粪便中含有脓血，红白细胞明显升高常见于痢疾导致的中毒性脑病引起惊厥。（4）血生化：血糖降低，血钙，血镁降低，碱性磷酸酶升高等异常均可导致抽搐。

12.异常检查结果（1）X线长骨片：主要用于维生素D缺乏导致的佝偻病的诊断，可见骨骺端钙化带消失，可见骨干弯曲畸形或青枝骨折。（2）心电图：主要用于鉴别阿-斯综合征导致的抽搐。心电图主要表现为Q-T间期延长，窦性心动过缓。（3）头颅B超：可以在新生儿缺氧缺血性脑病早期（72小时内）开始检查。有助于了解脑水肿，脑室内出血，基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死HIE的病变类型。（4）CT检查：脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄，基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。必要时可行头颅磁检查。（5）脑电图：可见癫痫样放电，对于癫痫的诊断有很好的辅助作用。【护理措施】（一）急救护理1.惊厥发作时应就地抢救，立即让患儿平卧，头偏向一侧

2.解开衣领，松解衣服，清除患儿口鼻腔分泌物、呕吐物等，保证气道通畅。3.将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道造成呼吸不畅。4.备好急救用品，如开口器、吸痰器、气管插管管用具等。5.按医嘱给予止惊药物，如地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等，观察并记录患儿用药后的反应。以免惊厥时间过长，导致脑水肿或脑损伤。同时遵医嘱进行氧气吸入治疗。（二）慢性护理

1.病情观察密切观察体温、血压、呼吸、脉搏、意识及瞳孔变化，密切观察病情变化，预防脑水肿的发生及避免各种刺激以减少惊厥或时间延长。

2.对症护理（1）预防外伤：惊厥发作时，将纱布放在患儿手中和腋下，防止皮肤摩擦受损。在已长牙患儿上下臼齿之间放置牙垫，防止舌咬伤。牙关紧闭时，不要用力撬开，以避免损伤牙齿。床边放置床档，防止坠床，在床栏杆处放置棉垫，防止患儿抽搐时碰到栏杆，同时将床上硬物移开。若患儿发作时倒在地上就地抢救时，移开可能伤害患儿的物品，勿强力按压或牵拉患儿肢体，以免骨折或脱臼。对有可能发生惊厥的患儿要有专人守护，以免发作时受伤（2）监测体温：对有高热惊厥史的患儿注意体温的监测，高热时要及时采取物理或药物降温。

3.保持安静室内应保持安静的环境，空气新鲜和流通，避免患儿直接吹风或太阳直射，避免刺激患儿，使患儿保持安静，患儿着宽松衣服，勤换洗。

4.饮食护理高热可使消化功能减弱，导致患儿食欲缺乏，可给予易消化、富有营养的饮食，多饮水，补充足够量的维生素与无机盐，供给适量的热量和蛋白质为原则，如鸡蛋、牛奶等，选择喜欢的水果、果汁，不可暴饮暴食。（三）用药护理

1.惊厥患者止惊的原则为明确病因，对症治疗

（1）对于高热惊厥引起的抽搐：要控制惊厥；注意降温；病因治疗；预防惊厥复发。（2）维生素D缺乏性手足抽搐症的处理：氧气吸入，喉痉挛者需立即将舌头拉出口外，保证呼吸道通畅；迅速控制惊厥或喉痉挛，症状控制后给予维生素D治疗。（3）缺氧缺血性脑病或脑炎等引起的抽搐：控制惊厥首选苯巴比妥、水合氯醛，如疗效不明显可给予地西泮，药物合用应注意呼吸抑制问题。（4）明确为癫痫的患者：严格按照癫痫及癫痫综合征的发作类型选药，以单药治疗为主，避免多种药物同时合用而导致中毒或影响疗效。在医生指导下用药，不宜自行改药、加药，及时行血药浓度检查。

2.止惊药的作用、不良反应

分类常用药物药理作用不良反应监测要点苯二氮䓬类地西泮（安定）；硝西泮（硝基安定）；氯硝西泮（氯硝安定）抗焦虑：小剂量使用镇静、催眠：较大剂量使用；抗癫痫作用；肌肉松弛作用：缓解肌肉痉挛和肌张力增高治疗量连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应，大剂量偶致共济失调。静脉注射对心血管有抑制作用，过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制监测呼吸、心率及血压情况苯巴比妥类苯巴比妥（鲁米那）可特异地作用于丘脑水平的网状系统，抑制网状结构的上行激活系统，阻止兴奋冲动传达到大脑皮质的神经细胞从兴奋转向抑制，产生困倦、镇静和催眠后遗效应：是指在服用巴比妥药物的次日常有的困倦、嗜睡、乏力等现象，但一般持续时间较短；如恶心呕吐、食欲减退等；过敏反应：常见的有皮疹，严重者出现剥脱性皮炎；致畸作用；影响肝、肾功能：可损害肝、肾，严重者出现黄疸神志肝坏死、肾功能不全、尿毒症；耐药性和药物依赖性；影响肺功能：抑制通气量和血氧饱和度注意监测皮疹，肝功、肾功2.止惊药的作用、不良反应其他类药物水合氯醛与巴比妥类相似对胃黏膜有刺激，易引起恶心、呕吐；大剂量能抑制心肌收缩力，缩短心肌不应期，并抑制延髓的呼吸及血管运动中枢；对肝、肾有损害作用；偶有发生过敏性皮疹，荨麻疹；长期服用，可产生依赖性及耐受性注意监测胃肠道症状及肝肾功能3.止惊药物用药后观察（1）注意过敏反应：对药物发生过敏时，患者及家属应向医师问清药名，并牢记以免再次过敏反应。（2）与用药剂量有关：如引起昏睡、嗜睡。大量中毒的话，则可能使患者昏迷不醒，需要紧急送医。（3）部分药物可能使有些脏器受累，尤其是对肝脏、肾脏或骨髓的造血功能的破坏，服用此类药物的患者，必须定期作肝功能、肾功能或血常规的检查，护士给药时应指导患者服药并注意观察有无副作用的发生。（四）健康教育

1.向家长详细交代患儿病情，解释惊厥的病因和诱因。

2.指导家长掌握预防惊厥的措施。因高热惊厥患儿在今后发热时容易再次出现惊厥，故应告诉家长及时控制体温是预防惊厥的关键，指导家长在患儿发热时进行物理降温和药物降温的方法。

3.演示惊厥发作时急救的方法，如按压人中、合谷穴，保持安静，发作缓解时迅速将患儿送往医院，并指导惊厥发作时患儿的安全护理。

4.癫痫患儿应按时服药，不能随便停药，根据病情及时调整药物。

5.经常和患儿及家长交流，解除其焦虑和自卑心理，建立战胜疾病你的信心。同时强调定期门诊随访的重要。【病例分析】（一）病例详解

1.病例介绍患儿，女孩，3岁，发热1天，惊厥1次。1天前发热，体温最高39.7℃，伴有咽痛、流涕，不咳嗽，半小时前惊厥1次，表现为双目上翻，牙关紧闭，口吐沫，四肢强直抖动，约1分钟缓解，无大小便失禁。患儿有高热惊厥家族史，家长异常恐惧及紧张，不知所措。该患儿为首次发病。查体：T39.7℃，R20次/分，P120次/分，神志清，精神稍差，急性热病容。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大并有脓性分泌物，心肺腹部未见异常。神经系统查体未见异常。辅助检查：末梢血WBC16.2×10^9/L（升高），N75％（升高），Hb132g/L，PLT220×10^9/L，CRP45mg/dl（升高）。头颅CT：未见异常。生化：大致正常。

2.护理评估（1）评估量表结果惊厥表现：典型□不典型□惊厥时间：1分钟5分钟10分钟30分钟患儿年龄：新生儿□1~6个月□6（个月）~3（岁）□大于3（岁）惊厥的原因：高热□脑损伤□生化代谢异常□癫痫□惊厥后患儿机体受伤部位：部位——无伴随症状：高热呕吐大小便失禁神志惊厥史：有□无□家族史：有□无□患儿心理表现：自卑恐惧患儿家长心理表现：恐惧□焦虑□过度呵护□生命体征：T39.7℃R20次/分P120次/分异常化验：血常规：白细胞计数↑16.2×10^9/L（参考范围4-10×10^9/L）中性粒细胞↑百分比N75％（参考范围

≤50

％

）C反应蛋白↑

CRP45mg/dl（参考范围0-8mg/dl)异常检查结果：X线正常B超正常心电图正常CT正常脑电图－（2）评估结果分析：此患儿为3岁的女婴，惊厥发作呈全身性抽搐，持续1分钟缓解，发作后很快意识清醒，一次高热过程中，只出现一次惊厥，且患儿有高热惊厥家族史。结合查体及化验结果，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大并有脓性分泌物，末梢血：WBC16.2×10^9/L（升高），N75％（升高），Hb132g/L，PLT220×10^9/L，CRP45mg/dl（升高）。头颅CT：未见异常。考虑为急性化脓性扁桃体炎，高热惊厥。3.护理措施（1）积极进行降温处理，遵医嘱给药或物理降温。（2）观察生命体征：主要观察体温、脉搏、呼吸，备好抢救用物。（3）观察伴随症状：观察神志情况，尤其要注意惊厥缓解后神志恢复情况，也要观察有无呕吐、皮疹等情况。（4）保持安静：室内环境新鲜并保持安静，患儿衣着宽大舒适。（5）饮食护理：高热时宜流质饮食或半流质饮食，热退后宜给予清淡易消化食物。（6）注意安全护理：要有专人看护，病床要加护栏，防止发生跌倒等意外事故。（7）健康宣教：指导家长掌握预防惊厥的措施，因高热惊厥患儿在今后发热时还可能发生惊厥，故应告诉家长及时控制体温时预防惊厥的关键，教给家长物理及药物降温的方法。与家长进行有效沟通，解除其焦虑及恐惧、自卑心理。（（二）病例拓展1.病例介绍患儿，男孩，1岁，昨晚因受凉后出现呕吐，呕吐4次，呕吐胃内容物，馊味，非喷射状，续之发热，今晨出现腹泻，腹泻5次，泻黄色水样便，无脓血便。既往无类似病史，体检：T38.5℃，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺及心脏无异常，腹软肠鸣音亢进。因患儿患病在春季，诊断为小儿感染性腹泻。给予补液治疗，共输液5小时，输完液25分钟后，患儿突然双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，嘴唇发绀，急查电解质血K^＋3.7mmol/L，血Ca^2＋1.6mmol/L大便常规：白细胞（＋），血常规正常。（二）病例拓展2、思考问题1、腹泻患儿为什么出现惊厥什么？2、低钙惊厥最危险并发症是什么?3、在静脉推注钙剂过程中的注意点有哪些？如出现钙剂外渗时你的处理原则有哪些?3.答疑解惑1、答：此患儿因腹泻进食少，大便丢失钙，可使体内钙减少，但在脱水和酸中毒时，由于血浓缩和离子钙增加，可不出现低钙症状，大量补液后血钙被稀释酸中毒被纠正，血清钙转低，离子钙减少，容易出现手足抽搐或惊厥，所以在治疗小儿腹泻时，补液补钾后患儿如出现抽搐应想到低钙的可能。（二）病例拓展（2）答：低钙惊厥最危险的并发症是喉痉挛，主要见于2岁前的患儿，可表现为呼吸困难、吸气性喉鸣。处理原则是：解除喉梗阻、氧气吸入，必要时立即将舌头拉出口外，并进行口对口或加压给氧，需要时作气管切开以保证呼吸道通畅。（3）答：在静脉补钙过程中，首选较粗血管，静推速度要慢（10分钟以上），边推注边抽回血，不能将药液渗出血管外，同时要注意观察患儿有无心率减慢及恶心、呕吐（二）病例拓展现象。如果发现药液出渗出血管外，应立即停止注射，并用氯化钠注射液作局部冲洗注射，或局部给予50％硫酸镁湿敷，并抬高患肢。

4.思维延伸婴儿腹泻、低钙惊厥的护理要点是什么？气管插管要准备哪些物品？护士如何配合？【病例2】1.病例介绍患儿，男孩，8个半月。病史：发热5天，体温在37.5~40℃，咳嗽，病初精神尚好，近两天嗜睡，并惊厥4次，表现为头后仰，双日3~4次，无脓血，偶吐；平时多汗，睡眠不安，既往无惊厥史。体检：T38.5℃，发育营养好，面色尚可，前囟2cm×2cm,饱满，张力高，颈抵抗阳性，咽红，双肺听诊阴性，心率120次/分，心音有力，率齐，无杂音，腹软，巴氏征阳性。辅助检查：血常规WBC17.5×10^9/L，N85％，Hb122g/L，PLT220×10^9/L，CRP75mg/dl。脑脊液：外观混，RBC3.4×10^12/L，WBC4.7×10^9/L，N85％，单核15％，蛋白500mg/L，糖1.8mmol/L，氯化物117mmol/L。

2.思考问题（1）小儿腰穿术后护理要点有哪些？（2）宝宝的囟门变化说明了什么？（3）如何防止化脓性脑膜炎的患儿发生外伤？

3.答疑解惑（1）答：①体位护理：患儿术后要去枕平卧4~6小时，不可抬高头部，让脑脊液保持流动和平衡以防穿刺后反应，如头痛，恶心，呕吐，眩晕等。②病情观察：观察有无头痛，腰痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。③预防感染：保持穿刺部位的纱布干燥，观察穿刺部位有无渗液及渗血。（2）答：宝宝的前囟关闭过早（六个月前），往往表示小儿脑发育不好活小头畸形。如果超过2岁仍不闭合，头围又大，则往往是脑积水或患有佝偻病的表现。由于囟门与大脑组织相毗邻，因此，未闭合的囟门变化场能反映颅内的变化。如果囟门高出颅顶，触摸时有一种紧张感，往往提示小儿有颅内压增高。各种化脓性脑膜炎、颅内出血、脑肿瘤等都可使囟门膨隆。囟门过度凹陷，则多见于小儿严重的呕吐、腹泻而引起的脱水。如发现上述囟门不正常的变化，应及时就医。（3）答：注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防止坠床或舌咬伤，惊厥时专人护理；协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理，满足生理需求；保持口腔清洁，呕吐后帮患儿漱口，及时清除呕吐物，做好口腔护理；做好皮肤护理，保持臀部干燥，清洁，预防压疮的发生。4.思维延伸急性颅内压增高、化脓性脑膜炎的临床表现是什么？使用脱水剂患儿的护理要点有哪些？【病例3】1.病例介绍患儿，男孩，生后2小时，拒乳，哭声小而转入我科。现病史：第1胎第1产，母孕30+1周，因其母“先兆流产、胎盘早剥”剖宫产娩出，生后Apgar评分1分钟5分（心率、呼吸、肌张力、皮肤颜色及弹足底反应各减1分）、经复苏抢救后5分钟8分（肌张力及弹足底反应各减1分）、10分钟9分（肌张力减1分），出生体重1700g，身长43cm。尚未开奶，未排胎便，未排小便。患儿生后即于产科经气管插管滴入珂立苏140mg，过程顺利，并予肌注维生素K15mg。患儿生后无吐沫，无发热、皮疹，无呼吸暂停，无尖叫、惊厥，无呼吸呻吟。因早产儿生命力弱，生命体征不稳定，由产科转入我科进一步诊疗。入我科后患儿肌张力低，末梢温度较低，前囟饱满、呕吐、哭声尖，拒乳，呻吟，口吐白沫，不发热，间断抽搐，发作时表现为头后仰，双目上翻，双手握拳，四肢抖动，约1分钟缓解。转入我科第4天，CT示缺氧缺血性脑病。

思考问题（1）新生儿缺氧缺血性脑病的观察要点有哪些？（2）早产儿可能出现哪些异常情况？（3）早产儿用氧疗法的注意要点有哪些？

3.答疑解惑（1）答：观察患儿的呼吸、血压、心率、血氧饱和度；观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力及惊厥等症状；观察患儿吃奶的情况，有无吐奶。（2）答：体温不正常；呼吸不规则及呻吟或暂停；面部或全身青紫（或苍白）；早期或重度黄疸；食欲差、呕吐、腹泻、出生3天后仍有黑便；硬肿症、出血症及24小时仍无大小