临床药师参与1例早产儿感染嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物治疗分析

王华飞，贾萍，龙方懿，伍国林，徐文芳四川省妇幼保健院药学部临床药师参与1例早产儿感染嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物治疗分析123病情摘要临床实践我们的经验病情摘要临床诊断

早产儿，极低出生体重儿，重症肺炎（混合感染：真菌+

细菌），新生儿脓毒血症，支气管肺发育不良，新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿寒冷损伤综合征，胸腔积液，腹腔积液，动脉导管未闭，低蛋白血症，早产儿贫血，电解质紊乱，胆汁淤积综合征，早产儿视网膜病变，挤压综合征，卵圆孔未闭，早产儿脑损伤？病情摘要病情小结：患儿，男，30分钟，因“孕28+1周，早产后气促30分钟”入院。产时血性羊水，约300ml，出生体重1250g，Apgar评分1-5-10分钟均10分。患儿生后气促、轻度三凹征。查体：T36.0℃，P145次/分，R60次/分，SpO294%，反应好，早产儿貌，乳结无，足底纹几条，皮肤薄，面色青紫，呼吸急促、吸气性三凹征，前囟平坦，软，双肺呼吸音双侧对称、清晰，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹柔软，肝未触及，脾未触及，四肢肌张力正常，觅食反射引出，吸吮反射引出，握持反射引出，拥抱反射引出。床旁血气分析PH7.218PCO239.6mmHgPO295mmHgBE-12mmol/LSO296%。胸片:双肺改变考虑NRDS（I级）。治疗方案：入院后予以监测生命体征、血糖、经皮测胆红素；保持呼吸道通畅，NCPAP辅助通气，猪肺磷脂注射液240mg气管内滴入，哌拉西林他唑巴坦防治感染，维生素K1防止出血；枸橼酸咖啡因防止呼吸暂停等对症治疗，光疗退黄，微量开奶，静脉营养支持等对症支持治疗。病情摘要治疗过程：入院7天后，患儿在NCPAP辅助通气下呼吸不规则，偶可见三凹征，复查胸片:重症肺炎伴间质气肿改变，右肺病变较前加重，左肺好转，右侧胸腔积液较前基本相仿，左侧胸腔积液，腹腔积液可能。无明显好转。调整抗菌药物为亚胺培南西司他丁加强抗感染。入院第18天，患儿胸腔积液加重，伴腹腔积液，硬肿加重，加用低分子肝素皮下注射，行胸腔及腹腔穿刺，并胸腔抽液两次后复查彩超积液减少，血清G试验287.6pg/ml升高，加用万古霉素抗感染。入院第29天，患儿痰培养示：嗜麦芽窄食单胞菌重度生长，MDR菌株（多重耐药菌），停亚胺培南西司他丁钠、万古霉素，换用头孢哌酮舒巴坦抗感染。入科第31天，患儿痰多症状无明显好转，全身硬肿明显。呼吸导管残端培养：嗜麦芽窄食单胞菌中度生长，提示对复方新诺明、米诺环素及左氧氟沙星敏感，对头孢哌酮舒巴坦中敏。胸片：双肺炎变较前加重，建议HRCT检查，双侧胸腔积液较前减少。复查G试验：58.2pg/ml。GM试验0.55ug/L，阴性。经与患儿家属详细沟通后，家属签署用药知情同意书，联用环丙沙星抗感染治疗。实验室检查血常规炎性指标正常CRP正常PCT正常尿常规正常脑脊液生化、常规正常胸腹水常规、生化正常放射学检查02-08诊断意见:1.双肺野透光度不均匀02-15诊断意见:1.双肺野透光度不均匀，较2-8旧片未见明显改变，双肺纹理较前紊乱。02-22诊断意见:1.较2-8旧片，双肺野透光度不均匀，双肺纹理较前紊乱，警惕BPD可能。02-28诊断意见:1、两肺内情况较2-27片有所好转，两肺上述改变，BPD待排，伴右侧胸腔积液可能03-03诊断意见:对比2-28老片：1、重症肺炎伴气肿、胸腔积液，肺内情况较前加重，双侧胸腔积液较前增多，左侧上胸壁皮下少许积气。3、腹部改变，腹腔积液可能性大，建议进一步检查。03-06诊断意见:对比3-3片：1、考虑重症肺炎伴右肺下野局限性气肿，双侧胸腔积液；双肺内情况较前有所好转，双侧胸腔积液较前减少。2、腹腔积液可能，请结合其它检查。03-10诊断意见:重症肺炎伴右肺间质气肿，较旧片相比，右侧胸腔积液明显减少，左肺实变，不排除胸腔积液，右侧腹腔积液可能。放射学检查03-11诊断意见:与03-10胸片相比，重症肺炎伴间质气肿改变，右肺病变较前加重，左肺好转，右侧胸腔积液较前基本相仿，左侧胸腔积液，腹腔积液可能。03-14诊断意见:与03-11胸片相比，双肺炎变较前加重，建议HRCT检查，双侧胸腔积液较前减少。03-24诊断意见:1、右肺下野心缘旁致密影，不张？建议行CT检查；双肺蜂窝状改变，考虑BPD；2、PICC及气管插管后，位置见上述。04-06诊断意见:双肺改变，考虑BPD，对比3-24片，右肺渗出较前部分吸收；04-23诊断意见:1、双肺斑片影考虑炎变，右肺下野明显，不除外伴右下肺不张可能，建议情况稳定时胸部CT进一步检查。2、双肺纹理增粗、紊乱，警惕BPD可能。05-5CT普通扫描胸部

诊断意见:双肺上述改变考虑BPD。病原学检查3-5尿培养：阴性3-3院外G试验：287.6pg/ml，偏高3-5导管残端培养：阴性3-8痰培养：阴性3-9胸水培养：阴性3-9痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌重度生长3-11腹腔积液培养：阴性3-12

呼吸导管残端培养：嗜麦芽窄食单胞菌中度生长3-13

复查G试验：58.2pg/ml。GM试验0.55ug/L，阴性3-19脑脊液培养：阴性。4-13痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌轻度生长4-28痰培养：阴性抗感染用药用药日期药品名称用法用量停药日期2.8注射用哌拉西林他唑巴坦0.09givgttq12h2.152.15注射用亚胺培南西司他丁

0.024givgttq24h3.102.22氟康唑氯化钠注射液0.006givgtt每周2次3.12.26注射用万古霉素0.02givgttq18h3.103.6氟康唑氯化钠注射液

0.017givgttqd5.103.10注射用头孢哌酮舒巴坦0.08givgttq8h4.243.12环丙沙星注射液0.0075givgttq12h4.242.242.252.283.13.23.143.15静脉注射用人免疫球蛋白1.25givgtt临床药师会诊建议会诊经过3.10日患儿入院后予以注射用亚胺培南西司他丁、万古霉素、氟康唑抗感染和静丙对症支持治疗，患儿病情改善欠佳，辅助检查痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌重度生长，结合患儿有免疫功能低下、低蛋白血症、ICU入住时间长、留置中心静脉导管、使用碳青霉烯类抗生素治疗时间长等易患因素，影响学和病情变化和和痰培养结果有一致性，考虑嗜麦芽窄食单胞菌所致感染可能性大，同时考虑混合真菌感染可能，应警惕混合其他细菌感染可能。会诊建议1.停用注射用亚胺培南西司他丁、万古霉素。换用注射用头孢哌酮舒巴坦每次160mg/kg，分3次。注意监测对凝血功能的影响和出血倾向等不良反应。联合环丙沙星注射液8mg/kg，分2次，需告知患儿家属软骨损害的风险，并做好监测。2.加强对症支持治疗3.择时做病原学检查（细菌及真菌检查）。病情转归5.10患儿反应好，气促不明显，偶有轻度呼吸困难，活动后轻微三凹征，但未供氧下经皮血氧饱和度可维持在90%以上，吃奶好，无呛吐奶、可完成奶量，约480ml/天，无腹胀等，大小便外观未见异常，今日体重：3.0kg。查体：T36.9℃，P130次/分，R43-58次/分，SpO296%，反应可，全身皮肤欠红润，口唇欠红润，气促不明显，可见轻微肋缘下三凹征，前囟平坦，软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心律齐，心音有力，腹软，肠鸣音正常，肝脾不大，四肢肌张力可，原始反射引出，全身未扪及硬肿及水肿，肢端暖。今日出院。

实践经验分享正确诊断评估患者有效治疗联合治疗去除高危因素周华，李光辉，卓超，等.中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识.中华医学杂志.2013,93(16):1203～1213.实践经验分享如何判断致病菌、定值菌和污染菌合格标本、培养结果微生物学特点

院内、革兰阴性条件致病菌、致病力弱易感因素

慢性呼吸道疾病、免疫功能低下、重度营养不良、低蛋白血症、肿瘤化疗、重症监护病房(ICU)人住时间长、气管插管或气管切开、留置中心静脉导管、长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗是嗜麦芽窄食单胞菌感染的正在接受抗菌药物(尤其是碳青霉素类抗生素)治疗的患者，如果病情一度好转，复又加重，在时间上与嗜麦芽窄食单胞菌的出现相符合；与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；周华，李光辉，卓超，等.中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识.中华医学杂志.2013,93(16):1203～1213.实践经验分享推测可能病原菌可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测；该病例患儿为早产儿，极低出生体重儿，免疫力低下，存在基础结构性肺病（支气管肺发育不良），呼吸机辅助通气、入住NICU时间、留置中心静脉导管超过4周，长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗，接受碳青霉素类抗生素治疗过程中，病情一度好转，复又加重，在时间上与嗜麦芽窄食单胞菌的出现相符合；与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；结合标本为吸痰所取，判断为嗜麦芽窄食单胞菌所致重症肺炎，同时考虑混合真菌感染可能。病原体检测阳性不一定是感染的病原菌。实践经验分享有效治疗对于难免感染嗜麦芽窄食单胞菌的早产儿，需根据药敏情况和用药安全性及时、足量、联合使用有效抗菌药物推荐以SMZ-TMP为基础，联合其他抗菌药物如抗假单胞菌头孢菌素(头孢哌酮／舒巴坦、头孢他啶)、氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、替卡西林／克拉维酸和氨曲南。亦可选用喹诺酮类联合抗假单胞菌头孢菌素(头孢哌酮／舒巴坦、头孢他啶)。无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、B内酰胺酶抑制剂复合制剂(国内多用头孢哌酮/舒巴坦，国外多用替卡西彬克拉维酸或头孢他啶)。尤其是同时存在其他革兰阴性耐药菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产超广谱B内酰胺酶肠杆菌科细菌感染的患者。实践经验分享有效治疗结合患儿病理生理情况：SMZ-TMP＜2月的禁用，毒副作用大，无法应用。查阅文献：环丙沙星注射液说明书：在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确立。用于数种幼龄动物时，可致关节病变。不宜用于18岁以下的小儿及青少年。但查阅文献：环丙沙星用于新生儿嗜麦芽窄食单胞菌证据较高。药典临床用药须知：静脉滴注5-8mg/kg，分2次，一般不用于18岁以下儿童及青少年；如病情需要，应完善知情告知；马丁代尔药物大典：在幼小动物的承重关节可引起退行性改变，只有证实其使用的好处优于风险时才可以用于儿童和青少年。如有必要，静脉滴注4-8mg/kg，每天2次

；新编使用儿科药物手册：静脉滴注：每次10mg/kg，每12小时1次，最大剂量每次＜0.4g，总剂量每天＜0.8g。结合药敏试验结果，头孢哌酮/舒巴坦、替卡西/克拉维酸钾对嗜麦芽窄食单胞菌感染敏感度较高，可以作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选用药[10]。用法用量按照说明书：儿童严重或难治性感染可增至一日160mg/kg，等分2～4次滴注。方案：头孢哌酮舒巴坦钠+环丙沙星关于疗程前没有统一的推荐意见，嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染通常