MRKH综合征的诊治

MRKH综合征的诊治先天性无阴道系胚胎在发育期间受到内在或外界因素阻扰，或因基因突变（可有家庭史）引起的副中肾管发育异常或融合障碍所致，其发生率为1/5000〜1/4000，染色体核型为46，XX。患者表现为女性外阴，阴道缺如，90%以上子宫缺如或仅有始基子宫，30%〜40%合并泌尿系统畸形，12%〜50%合并骨骼异常。极少数（仅占6%〜9%）有功能性子宫。多数输卵管及卵巢发育正常，能保持正常女性第二性征，称为Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征（MRKH综合征）。1临床表现症状原发性闭经是患者就诊的主要症状，即自幼发育正常，青春期无月经来潮。性交困难是患者就诊的次要症状。常发生在山区或农村等性知识不普及或未行婚前检查的患者，因婚后性交困难就诊。周期性腹痛极少数有功能性子宫的患者，青春期后因经血潴留导致周期性腹痛，严重者经血经输卵管逆流至腹腔，可形成盆腔子宫内膜异位症而加重痛经。体征外阴外观正常，阴道前庭处有时可见处女膜或浅凹（前庭凹陷）。已婚的患者有时会出现尿道口松弛、阴道前庭凹陷形成甚至会阴直肠屡，系粗暴顶压所致。盆腔内诊大多数患者有始基子宫，位于双侧输卵管的起始端。两始基子宫之间有纤维组织相连并与浆膜延续。少数二者融合，在中线部位形成单一结节。双侧输卵管及卵巢多发育正常。其他器官畸形常见泌尿系统发育异常，如一侧肾脏缺如或异位肾等。脊柱畸形少见，包括骶骨腰椎化、隐性或显性脊柱裂、椎体融合等。可有胸廓或肋骨畸形、指或趾异常等，也有先心病、先天性耳聋或听力低下、耳廓畸形等。女性第二性征多表现正常的女性第二性征，两性畸形或染色体异常者可出现相应的特殊临床表现。辅助检查多为正常的女性染色体核型（46,XX）和性激素水平，也有患者存在46,XXt（9,11）平衡易位（1/40，2.5%），故应常规检查患者的染色体核型，以排除雄激素不敏感综合征、男性假两性畸形、真两性畸形等其他类型的性发育异常，如有丫染色体及睾丸成分存在，提示可能增加成形术时造穴的难度，同时应及早切除异常性腺以防恶变。总结我院339例MRKH综合征患者的临床资料，发现泌尿系统畸形最常见（21.2%，25/118），包括孤立肾（7.6%，9/118）、马蹄肾（3.4%，4/118）、单侧盆腔异位肾（7.6%，9/118）、输尿管异常开口（0.8%，1/118）等。骨骼系统畸形占第2位（14.1%，19/135），包括脊柱侧弯（9.6%，13/135）和四肢骨畸形（4.4%，6/135）。这些多器官多系统伴发畸形需要全面细致的查体才能发现，尤其是泌尿系统超声、脊柱X线检查、超声心动图应作为常规的检查项目，除染色体外也应进行听力的筛查。阴道成形手术中也要注意保护孤立肾、盆腔异位肾和异常输尿管开口，以免误伤导致严重后果。2临床分型根据Schmid-Tannwald和Hauser（1977年）、Duncan等（1979年）的描述，有学者将MRKH综合征分为3型：典型MRKH（I型），输卵管、卵巢与泌尿系统发育正常。不典型MRKH（II型），伴有卵巢或泌尿系统发育异常。MURCS（Mullerianaplasia，renalaplasia,andcervico-thoracicsomitedysplasia）（III型），泌尿系统畸形伴有骨骼和（或）心脏畸形。3临床诊断与鉴别诊断根据子宫和阴道缺如的特点可以诊断本病，重要的是除外其他系统的异常，并与雄激素不敏感综合征、21/17-a羟化酶缺乏及卵巢发育不良等疾病相鉴别，全面评估患者病情对治疗选择至关重要。MRI与腹腔镜检查有利于明确诊断，尤其腹腔镜探查可评估盆腔及附件的发育情况，但作为有创的方法其应用的时机和治疗价值需全面评估后慎重决定。4治疗主要以重建阴道为主。非手术治疗Frank阴道成形术（模型顶压法）:使用特制模具，于前庭凹陷处向内顶压形成穴腔，1d3次，1次20〜30min。改良Frank’s法：将扩张器安装到自行车座上，患者可以采取坐位利用体重增加阴道窝的压力。适用于前庭凹陷较深、黏膜弹性较好的患者。此法治疗时间长，形成的穴腔短，患者的依从性差，性生活满意度较低。手术治疗Vechietti阴道成形术手术步骤：在尿道-膀胱及直肠间隙水垫分离后，采用特殊钩针经前庭穿入盆腔，钩出由3根盆底修复线自行编制的牵引线，固定并上提阴道模具；再将钩针由腹股沟皮肤区域向盆腔内环口方向穿刺，于腹膜外沿腹股沟管潜行，分别钩出线的另一端，牵拉至皮肤外固定。调整缝线令模具进入盆腔约4cm，每天上提约1cm，术后6~9d即形成一个深7~8cm的阴道。1周后置入可换洗的阴道模具，直到有规律的性生活为止。此法适用于尿道口位置较高、前庭有浅凹且不适宜复杂手术的患者，需要较长时间的佩戴模具，效果良好。Borruto等报道（2007年）随访的86例患者，以解剖上容纳两指，深度三6cm,功能上有满意的性生活，不完全依赖润滑剂，能达到性高潮为标准，该术式成功率为100%。其他阴道成形术根据穴腔内置入衬里的材料的不同，分为以下几种。自身皮瓣代阴道成形术用取皮机于患者大腿内侧取长方形（10cmX8cm）中厚皮片（厚度3mm）,缝成桶状套在模型外植入穴腔。手术简单，成功率高。我院自20世纪60年代开展此术式，总结了54例的临床效果，当时评价比较满意，但远期因人工阴道干涩、易挛缩变短（10%〜15%）、性生活润滑度差而备受争议，现已很少应用。胎儿皮代阴道成形术采用孕5个月以内引产的胎儿背部皮肤作为穴腔覆盖物。因为此时胎儿尚未产生强烈的免疫原性，故无明显的排异反应，于穴腔创面生长良好。我院20世纪70年代后曾施术6例，经随访效果较满意。羊膜代阴道成形术采用新鲜羊膜为暂时性生物膜覆盖穴腔创面，可预防创面感染并成为临时性纤维支架，阴道前庭黏膜顺着支架向穴腔内生长，3~6个月后，新阴道的鳞状上皮可完全覆盖。缺点是容易感染、粘连和闭锁。我院20世纪70-80年代施术11例，经随访效果较满意。颊黏膜阴道成形术取两侧全层颊黏膜，长6~8cm，宽2.5cm，打孔，置于造好的人工穴腔内，放置模具固定。3个月后新阴道上皮多生长良好，缺点是取材面积有限。2003年中国台湾地区Lin等成功完成8例，术后口腔创面愈合佳，不留瘢痕，术后无明显口腔功能障碍。人工阴道长8cm，宽可容纳2指，黏膜呈粉色，富有弹性和分泌功能，性生活满意。腹膜代阴道成形术开腹或腹腔镜下“H”型游离盆底腹膜，并向下牵拉衬于穴腔内，下方置入模型后缝合顶端腹膜以关闭盆腔。腹膜具有吸收、渗透功能，愈合能力强，能够在人工穴道上皮形成过程中有效的预防新生肉芽的纤维化。但术后需长期佩戴模具，抗损伤能力差。1998年深圳大学附属罗湖医院妇科微创中心罗光楠教授首创的腹腔镜腹膜阴道成形术（即罗湖术式），构建的人工阴道生长良好，患者性生活满意，近几年更是几经改进，日趋完善。北京协和医院2003—2005年施术13例，随访显示人工阴道深8~10cm，均可容纳2〜3指，术后阴道黏膜呈粉红色，弹性好，柔软，顶端无明显肉芽组织，性生活满意。乙状结肠代阴道成形术“U”形切开阴道前庭部黏膜，置入多通道穿刺器，游离并切割8~10cm带蒂的乙状结肠，将头端乙状结肠经阴穴牵出，置入吻合器钉砧。经肛门插入管型吻合器，与降结肠的钉砧对合。将预留的带血管蒂的乙状结肠肠段尽量反转方向沿腔道拖出，用可吸收线间断缝合固定肠段开口与“阴道”外口浅凹处黏膜，完成外阴阴道成形术。放置阴道软模型并固定。该手术的优点是：人工阴道血运及神经丰富，分泌功能好，有蠕动和收缩，近似正常阴道的仿真效果，终生不会闭锁和挛缩，也极少狭窄，术后不需长期佩戴模具，无需使用润滑剂，其远期效果是其他方法难以比拟的；且随患者的体格同步生长，特别适合于青春期及以下的儿童，甚至可用于婴幼儿，与其他的泄殖腔畸形矫治术同步完成。其缺点是：手术复杂，需要术者有一定的肠道手术经验；术后初期人工阴道黏液多有异味；手术创伤较大，术后可有肠瘘的发生（发生率约1%左右）。我院自1974—2016年，成功施行阴道成形术526例，其中乙状结肠代阴道成形术342例［开腹、腹腔镜（普通、单孔、类NOTES一经自然腔道内镜手术）］。通过评估乙状结肠代阴道成形术的近期和远期疗效，包括新阴道的结构、微环境、防御功能及分泌物状态、性生活质量等，发现患者对乙状结肠法形成的人工阴道外观和性生活都比较满意，尤其是仿真功能和远期效果是其他术式难以比拟的，当前腹腔镜术式的普及、单孔的应用更使美观和微创达到了空前的效果。回肠代阴道成形术如术中发现结肠系膜短，难以将结肠系膜拉至穴腔，可改为回肠完成手术。除肠腔较细外二者效果相仿。组织工程学技术的应用组织工程学是应用工程学和生命科学原理，将体外培养扩增的组织细胞种植于天然的或人工合成的生物材料上，形成能够修复、维持或改善损伤组织功能的生物替代物。其核心是建立由种子细胞和生物材料构成的三维空间复合体。(1)医用补片人工阴道成形术：RENOV补片是应用组织工程学技术，将异体组织通过脱细胞处理后，得到的一种天然的细胞外基质，保留了细胞外基质成分及三维空间框架结构，是一种真皮替代品。朱兰等用RENOV医用组织补片为5例患者行人工阴道成形术。术后随访效果满意，第8周即见人工阴道全长完全黏膜化。Ding等应用小肠黏膜下基质(smallintestinalsubmocosa，SIS)为2例MRKH综合征患者进行了阴道成形术，术后2个月可见阴道黏膜层形成，术后6个月与正常阴道的结构和功能相似。Zhang等成功制备了脱细胞猪阴道基质材料，并用其构建了大鼠组织工程阴道，其从形态学和功能学方面相比SIS都更接近于正常阴道组织。但目前该方法应用的例数有限，临床观察时间较短，其疗效尚需进一步观察。(2)体外培养自体组织细胞阴道再造术：DeFilippo等使用活检自雌兔自体的1cm2阴道组织，体外培养阴道上皮细胞和平滑肌细胞分别种植于聚羟基乙酸(polyglycolicacid,PGA)支架上重建阴道，6个月后检测其形态学与生理功能与正常阴道相似。Raya-Rivera等应用此方案(用脱细胞小肠黏膜下基质替代了PGA)为4例阴道发育不全患者重建了组织工程阴道，并随访了8年，获得了良好的临床治疗效果。该术式种子细胞取自自体，无排异反应，且取材面积小，造穴口处无瘢痕遗留，如获推广，意义非凡。有实验亦证明复合种子细胞组比单纯生物补片组构建的组织工程阴道生长更快，形态结构更接近正常阴道。（3）3D打印技术：3D医学打印是以三维设计模型为基础，通过软件分层离散和数控成型的方法，用3D打印成型生物材料，最终形成与组织一致的三维支架。3D打印的最大优点在于其能够精确、快速实现支架复杂的宏观外形与内部微细结构的一体化构建，可以实现针对特定患者、特定组织器官的个性化生产，这是传统的组织工程技术所不可企及的。目前已成功打印出骨、软骨、肝单元、血管等组织器官。期待不久的将来，实现3D打印技术在阴道重建的应用。术前准备及术后处理手术时机有功能性子宫者，需要结合超声和MRI结果评价是否存在宫颈及宫颈的发育情况，如存在宫颈，应与阴道闭锁II型相鉴别（此种情况应考虑宫颈-阴道成形同期完成并保留生育功能），如无宫颈存在，诊断为MRKH综合征且判定无生育可能时才选择单纯的阴道成形术和残角子宫切除术。无功能性子宫者，因术后多需佩戴模具，故选择婚前半年手术为宜。术前准备准备行结肠或回肠代阴道成形术者，术前按计划开始饮食控制，由半流食、无渣流食、过渡至禁食，并口服肠道抗生素，术前晚清洁灌肠。其他方法肠道准备的要求降低。手术后处理截取肠段者术后给予胃肠外高营养，术后5d更换模型，了解移植肠段成活情况。以后每日更换模型，冲洗阴道，3个月后可间断放置直至有规律的性生活。婚后原则上可以不必佩戴模具，但据我院长期随访结果，部分患者会出现人工阴道狭窄环（多系盆隔水平的肌肉收缩所致）、需再次扩张，故建议婚后仍间断佩戴模具。也有个别患者模具固定欠佳，导致模具进入人工阴道深处后需麻醉才能取出的情况，故建议术后护理及模型更换的指导工作应做到充分和具体。5心理支持对于MR