糖尿病性骨质疏松症和钙剂应用

糖尿病性骨质疏松症和钙剂应用1第一页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病性骨质疏松症基本概念2第二页，共六十页，编辑于2023年，星期三我国糖尿病患病率迅速上升2002年《中国居民营养与健康现状》调查结果显示，我国糖尿病患者约有2000多万，另有2000万人空腹血糖受损20岁以上来源::/video/2004-10/12/content_2080855.htm.患病率（%）3第三页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病导致多种慢性并发症糖尿病作为一种全身代谢性疾病，其引起的并发症几乎累及机体各部位组织糖尿病足足部周围神经病变神经糖尿病心肌病糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病微血管冠心病、脑血管病…大血管疾病病变部位傅祖植等,北京:人民卫生出版社,2004,787-813.4第四页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病引起的骨骼系统病变越来越受到重视1927年，Morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩[1]1948年，Albright首先提出Diabetesosteopenia概念[1-2]随着骨矿含量检测技术的进展，糖尿病性骨质疏松症得到了广泛的研究[1]1.郭英,等.临床荟萃,2004,11（20）:1312-1314.2.TakamotoI,etal.KadowakiTClinCalcium，2004,14(2):255-61.5第五页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松继发性骨质疏松症—许多疾病与骨质疏松症相关，并且提高了骨折发生危险，包括：遗传性疾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、营养性疾病，药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰、终末期肾病和酒精中毒[1]糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担[2]1.NIH.JAMA,2001,285(6):785-95.2.时照明,等.中国骨质疏松杂志,2004,10（1）:106-108.6第六页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病性骨质疏松症

流行病学研究进展7第七页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国外研究多项研究显示，1型糖尿病患者骨量减少显著[1]对2型糖尿病与骨量减少的关系研究结果不一：骨密度较正常人相似、降低或增高[2]1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20):2010－2013.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.8第八页，共六十页，编辑于2023年，星期三6757525456586062646668男性女性股骨颈和/或腰椎T≤-1SD患者（％）Kemink等对35例无并发症的1型糖尿病的研究荷兰研究显示：

1型糖尿病存在骨量减少KeminkSA,etal.JEndocrinolInvest,2000,23(5):295-303.9第九页，共六十页，编辑于2023年，星期三1型糖尿病患儿骨密度显著降低1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比，前臂骨密度降低郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391.-8-14-16-14-12-10-8-6-4-20皮质骨小梁骨密度降低％10第十页，共六十页，编辑于2023年，星期三n=35n=189所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗，接受髋部、脊柱、及前臂的双能X线吸收测定（DEXA）扫描澳大利亚的研究表明：

糖尿病患者普遍存在骨质疏松研究显示，T评分与BMI和年龄一致且独立相关，与性别、病程及糖尿病类型无相关性，消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高3116051015202530351型糖尿病2型糖尿病至少一处T评分<-2.5的患者比例（%）国外医学内分泌分册,2003,23(5):358-359.11第十一页，共六十页，编辑于2023年，星期三WakasugiM等研究显示2型糖尿病患者的腰椎BMD与健康对照组相比分别为男性100％，女性96％[1]GregorioF等研究显示2型糖尿病患者BMC下降，血糖控制不佳的患者降低更为显著[2]KwonDJ等的研究却显示2型糖尿病女性的BMD略高于对照者[3]国外研究：

2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一1.WakasugiM,etal.Bone.1993;14(1):29-33.2.GregorioF,etal.DiabetesResClinPract,1994,23(1):43-54.3.KwonDJ,etal.JObstetGynaecolRes,1996,22(2):157-62.12第十二页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究

国内研究国内研究显示：糖尿病患者普遍存在骨密度降低、骨质疏松发病率升高[1-2]因此多数学者认为：骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症[2]1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.2.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20):2010－2013.13第十三页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病患者的骨密度显著降低董进,等.中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较正常男性正常女性2型DM男性2型DM女性2型DM女性1型DM女性1型和2型糖尿病患者的各年龄段SOS值均显著低于正常组（P<0.01）14第十四页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病患者的骨质疏松症发生率高董进,等.中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.3032.546.352.301020304050601型糖尿病（n=62）2型糖尿病(n=105)男性女性骨质疏松发病率（％）167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨量（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较，骨密度比同性别峰值下降2.5标准差以上诊断为骨质疏松症15第十五页，共六十页，编辑于2023年，星期三P<0.01骨钙素水平（μg/L）2型糖尿病患者存在骨代谢异常尿吡啶啉-D（nmol/mmol.Cr）P<0.01

2型糖尿病患者的骨形成和骨转换降低，骨吸收增强王永健,等.中华内科杂志,2004,43(1):54-55.16第十六页，共六十页，编辑于2023年，星期三2型糖尿病患者的骨密度显著降低骨密度（g/cm2）*P<0.01王永健,等.中华内科杂志,2004,43(1):54-55.**17第十七页，共六十页，编辑于2023年，星期三*与2型糖尿病患者相比，P<0.0544.2617.2401020304050602型糖尿病患者同龄健康对照组n=29n=61*骨质疏松发生率（％）61例2型糖尿病患者骨密度变化与29例同龄组比较研究2型糖尿病患者骨质疏松发病率

显著升高关美萍,等.第一军医大学学报,2001,21(9):684-685.18第十八页，共六十页，编辑于2023年，星期三1型糖尿病：青春发育期的成长高峰消失，成年后骨密度降低、骨愈合差以及糖尿病对骨骼的影响等多种因素严重影响骨骼健康[1]2型糖尿病：结果的差异与病例的选择、血糖控制情况、有无并发症、是否肥胖、运动量多少的差异等有关[2]

糖尿病性骨质疏松症发病率结果差异的分析1.InzerilloAM,EpsteinS.ReviewsinEndocrine&MetabolicDisorder.2004;5:261-8.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.19第十九页，共六十页，编辑于2023年，星期三

挪威大规模人群调查结果显示：35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究，新发髋骨骨折1643例1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6.9（95%IC2.2-21.6）

50-74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1.8（95%IC1.1-2.9）糖尿病患者骨折发生率高LForsen,etal.Diabetologia,1999,42:920-925.20第二十页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病患者骨折发生率高美国爱荷华州女性健康研究显示：32089位爱荷华州绝经后妇女进行为期11年的观察1型糖尿病患者髋骨骨折（n=47)发生为无糖尿病患者的12.5倍2型糖尿病患者为无糖尿病患者的1.7倍

KRISTINK,etal.DiabetesCare,2001,24:1192–1197.21第二十一页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病性骨质疏松症的

发病机制22第二十二页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病对骨骼系统的损伤机制目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚[1]与胰岛素、胰岛素受体、维生素D、代谢控制状况、糖尿病并发症等诸多因素有关[1-3]1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.2.郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.3.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001.10(20):2010-2013.23第二十三页，共六十页，编辑于2023年，星期三胰岛素对骨代谢的直接作用成骨细胞表面存在胰岛素受体，胰岛素对骨代谢可能具有直接作用胰岛素骨基质骨钙素骨形成增加成骨细胞郭世绂,等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.24第二十四页，共六十页，编辑于2023年，星期三胰岛素通过多种途径间接影响骨骼的重建胰岛素胰岛素

生长因子

生成增加刺激肠钙

吸收抑制cAMP

合成1,25(OH)2D3

合成张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:2010－2013.25第二十五页，共六十页，编辑于2023年，星期三IGF与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关胰岛素样生长因子（IGF）为多肽类生长因子，与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关作用于骨原细胞，刺激DNA合成，增加成骨细胞数目调节成骨细胞的分化功能，增加成骨细胞的活性调节骨吸收，抑制骨胶原的降解郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.26第二十六页，共六十页，编辑于2023年，星期三慢性并发症加重骨骼的病变糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低，继发性甲旁亢以及1α羟化酶活性下降进一步影响骨矿化神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养，使骨转换加快，加重骨量丢失研究显示，糖尿病骨量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者，说明长期病程对骨骼的不良影响郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.27第二十七页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建代谢紊乱高血糖[1]高渗性利尿钙磷排泄显著升高负氮平衡[2]骨基质合成减少骨钙流失1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:2010－2013.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.28第二十八页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病患者存在钙磷代谢的紊乱伍汉文.中国现代医学杂志,2004,14(7):75-78.注：1）与对照比较P<0.052）与治疗前相比P<0.05n=51例糖尿病钙磷代谢情况（x±s）组别血糖（mg/d）钙平衡（mg/d）磷平衡（mg/d）肠钙净吸收（%）对照T1DMT2DM治疗前治疗后治疗前治疗后90.0±14.6270.0±17.601）118.0±30.61）2）187.0±45.201）103.0±22.302）-11.0±87.50-346.0±136.901）-18.0±143.502）-195.0±148.801）-44.0±120.602）34.0±122.90-586.0±202.201）10.0±94.302）-372.0±256.501）-49.0±116.802）19.0±5.9018.0±5.3021.0±7.401）18.0±5.1021.0±6.901）29第二十九页，共六十页，编辑于2023年，星期三膳食不当进一步导致钙不足2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示：全国城乡钙摄入量仅为389mg，相当于推荐摄入量的41％糖尿病患者需要进行饮食控制：每天的食品摄入量低于正常人，导致钙摄入减少；大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收，因而钙摄入进一步减少有学者建议提高糖尿病患者每日饮食钙的摄入量翟凤英,等.营养学报.2005,27(3):181-4.30第三十页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病性骨质疏松症的临床表现及防治策略31第三十一页，共六十页，编辑于2023年，星期三临床表现腰背、髋部疼痛或持续性肌肉疼痛骨痛多发生在脊柱、骨盆与四肢，常为持续性钝痛，且疼痛与骨质疏松程度平行骨折据统计，糖尿病人常见的髋部骨折，腕部骨折及多无明显临床症状的脊椎骨折，绝大多数是由于骨质疏松所致黄列军,等.中国临床医生,2002,30(2):44-45.32第三十二页，共六十页，编辑于2023年，星期三1型糖尿病与低骨密度密切相关低骨密度是1型糖尿病患者的常见的并发症1型糖尿病患者的骨折的发生率明显高于非糖尿病患者糖尿病病程起着重要作用，病程5年以上者骨密度明显降低DianeL,etal,currentdiabetesreports,2003,3:37-42.33第三十三页，共六十页，编辑于2023年，星期三2型糖尿病患者骨质疏松的主要

易患因素危险因素年龄大病程长女性慢性并发症

（如肾病和视网膜病变）血糖紊乱低BMI34第三十四页，共六十页，编辑于2023年，星期三2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素－病程、年龄、女性研究显示，骨密度与年龄、绝经后年限、病程呈负相关(r=-0.584,r=-0.470,r=-0.186)2型糖尿病女性绝经后随年龄增加骨密度降低，55岁后骨丢失加剧（P<0.05）病程15年以上的患者，骨密度降低10％KwonDJ,etal.JObstelGynaecolRes,1996,22:157-162.35第三十五页，共六十页，编辑于2023年，星期三2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患

因素－血糖控制不良、低BMI对48例2型糖尿病患者的腰椎骨密度、BMI、血糖水平分析显示：骨质疏松组与骨量正常组相比，血糖水平和BMI均存在显著差异（P<0.05）骨量减少组与骨量正常组相比，两项指标也存在显著差异高海林,等.第5届骨质疏松研讨会暨第3届国际骨矿研究会议.2005,厦门36第三十六页，共六十页，编辑于2023年，星期三2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素－合并糖尿病肾病或视网膜病变刘靖,蔡万春.宁夏医学杂志,2000,22(3):142-3.患者比例（%）P<0.01P<0.0137第三十七页，共六十页，编辑于2023年，星期三糖尿病患者发生骨折的危险因素

视觉相关因素步态及平衡相关因素 糖尿病性视网膜病 周围神经病变 白内障晚期 足部溃疡 视网膜病的激光治疗 多尿、夜尿 发生低血糖 反射降低DianeL,etal.currentdiabetesreports.2003,3:37-42.38第三十八页，共六十页，编辑于2023年，星期三注重糖尿病性骨质疏松症的早期预防糖尿病与骨质疏松症皆多发于中年以后，两者合并存在加速了骨质疏松症的发展过程，使骨折发生率进一步提高[1]老年糖尿病人因有糖尿病及衰老双重不利因素一旦骨折更难愈合[2]应该重视进行糖尿病性骨质疏松症高危人群的筛查，通过有效的病情控制、运动、钙和维生素D的补充以及预防跌倒等防止骨质疏松/骨折的发生1.张秀珍.上海科技教育出版社,2003:74-81.2.伍汉文.中国现代医学杂志,2004,14(7):75-78.39第三十九页，共六十页，编辑于2023年，星期三治疗策略尽管糖尿病患者存在骨质疏松/骨量低下和骨折的证据，但目前尚无明确的共识或声明目前对骨质疏松/骨量低下的糖尿病患者的治疗遵循一般骨质疏松人群的治疗原则AngelaM,et,Reviewsinendocrine&metabolicdisorders,2004,5:261-168.40第四十页，共六十页，编辑于2023年，星期三治疗策略非药物治疗药物治疗钙剂选择性雌激素受体调节剂维生素D降钙素运动治疗双磷酸盐手术干预美国内华达大学医学院ChauDL指出：对于所有糖尿病患者，不仅需要良好控制血糖，而且普遍建议足够的钙摄入，规律运动，并且需避免其它的潜在危险因素DianeL,etal.currentdiabetesreports.2003,3:37-42.41第四十一页，共六十页，编辑于2023年，星期三钙剂在糖尿病性骨质疏松症防治中的应用42第四十二页，共六十页，编辑于2023年，星期三临床研究（1）研究设计30例2型糖尿病患者钙尔奇D600mg/天2周格列齐特80mg/天2周格列齐特+钙尔奇D测定血钙和24小时尿钙与正常对照组(n=30)比较测定血钙和24小时尿钙与正常对照组（n=30)比较2周测定血钙和24小时尿钙与正常对照组比较胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.43第四十三页，共六十页，编辑于2023年，星期三结果-血钙2.161.6100.511.522.5对照组基线血钙(mmol/L)**P<0.05，与对照组比较注：血钙正常范围为2.00-2.50mmol/L胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.临床研究（1）44第四十四页，共六十页，编辑于2023年，星期三临床研究（1）结果—血钙*P>0.05，与对照组相比***2.161.892.092.4200.511.522.53血钙（mmol/L)对照组钙尔奇D格列齐特钙尔奇D+格列齐特注：血钙正常范围为2.00-2.50mmol/L胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.45第四十五页，共六十页，编辑于2023年，星期三结果-24小时尿钙7.311024681012对照组基线24小时尿钙(mmol/24h)**P<0.05,与对照组比较注：24小时尿钙正常值为2.5-7.5mmol/24h胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.临床研究（1）46第四十六页，共六十页，编辑于2023年，星期三结果—24小时尿钙*P>0.05**P<0.05，与对照组相比注：24小时尿钙正常值为2.5-7.5mmol/24h胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.临床研究（1）****7.312.237.417.350246810121424小时尿钙（mmol/24h)对照组钙尔奇D格列齐特钙尔奇D+格列齐特47第四十七页，共六十页，编辑于2023年，星期三结论糖尿病患者单给予补钙治疗，高血糖状态没有得到改善，仍有大量钙由尿中排出，由于补充了钙剂，尿钙排出更多，血钙仍未达到正常值控制血糖的患者再加以补钙治疗，尿钙排出量正常，血钙进一步提高控制血糖同时补钙和Vit-D才能有效治疗糖尿病性骨质疏松症临床研究（1）48第四十八页，共六十页，编辑于2023年，星期三杨玉霞,等.中国骨质疏松杂志,2000,6(4):63-64.研究设计阿仑膦酸钠+钙尔奇D6个月15天和30天测定BMD疼痛改善情况19例2型糖尿病合并绝经后骨质疏松症患者，均有BMD减低注：服药15天内疼痛明显缓解或消失为显效，30天内疼痛有所缓解为有效，有效率为15天到30天疼痛缓解情况临床研究（2）49第四十九页，共六十页，编辑于2023年，星期三结果-疼痛杨玉霞,等.中国骨质疏松杂志,2000,6(4):63-64.临床研究（2）50第五十页，共六十页，编辑于2023年，星期三结果-BMD杨玉霞,等.中国骨质疏松杂志,2000,6(4):63-64.临床研究（2）部位治疗前治疗后腰椎骨股骨颈Ward’s髋骨0.689±0.1160.596±0.1030.545±0.1560.713±0.1620.705±0.1100.608±0.1030.548±0.1680.720±0.16151第五十一页，共六十页，编辑于2023年，星期三

结论钙尔奇D与二磷酸盐联合治疗有效缓解糖尿病骨质疏松症患者的疼痛症状全身骨的BMD均有不同程度提高杨玉霞,等.中国骨质疏松杂志,2000,6(4):63-64.临床研究（2）52第五十二页，共六十页，编辑于2023年，星期三多重骨骼外效应，

有助于防治慢性并发症提高高密度脂蛋白胆固醇水平降低肥胖风险降低高血压风险53第五十三页，共六十页，编辑于2023年，星期三钙补充剂对血脂水平的影响

----一项长期的随机研究方法223正常老年妇女随机接受元素钙1g/天（n=111）或安慰剂(n=112)治疗1年结果HDL水平显著升高7%对于甘油三酯和LDL无显著影响Reid,etal.AmericanJournalofMedicine,2000,112(5):343-347.54第五十四页，共六十页，编辑于2023年，星期三补钙降低肥胖风险

－美国第三次国家健康和营养调查研究（NHANESIII）在校正摄入总能量后，钙摄入量对成年女