护理八项风险评估

早期预警评分评估与护理快速准确地评估患者病情是临床工作的重要环节，通常患者在出现急性病情变化之前会发生潜在的生命体征的改变，如心率、血压、呼吸频率、体温及意识水平等，及时而有效的干预可以明显改善临床预后。在疾病恶化早期，采用早期预警评估系统监测评估能早期发现患者潜在的病情变化，可为病情恶化提供预防措施早期预警评分EarlyWarningScore,EWS)是一种简单、易行的评估工具。、定义及相关概念早期预警评分(EarlyWarningScore,EWS)：1997年由英国Morgan等首先提出，是一种快速识别危重症或潜在危重症患者病情的评分系统,通过对患者各项生理参数(血压心率、呼吸、体温、意识)进行观察并赋值,将所有参数评分相加得到EWS评分，根据事先规定的触发值，有效地帮助临床医护人员快速识别危重症或潜在危重症患者。经过不断改良，临床使用较多的是改良早期预警评分ModifiedEarlyWarningScore，MEWS)、国家早期预警评汆NationalEarlyWarningScore，NEWS)和儿童早期预警评分(PediatrieEarlyWarningScore，PEWS)。改良早期预警评分(ModifiedEarlyWarningScore,MEWS)：2001年Subbe等对早期预警评分进行改良，并命名为改良早期预警评分，将其作为一种用于急诊急救系统和ICU患者评估病情、预测危险分层的方法。国家早期预警评分(NationalEarlyWarningScore,NEWS)：2012年英国皇家医师学会在MEWS的基础上制定了统一的早期预警评分标准，并命名为国家早期预警评分，NEWS在MEWS基础上，对各项生命体征指标做出调整，并增加是否氧疗和血氧饱和度评分。将其作为一个标准化的判断疾病严重程度、早期识别危重病患者、持续监测病情变化的工具。NEWS因其观察方便、操作快捷迅速的特点，对于病情变化及严重程度的预测与识别效果较好，得到国内外学者认可。儿童早期预警评分(PediatricEarlyWarningScore，PEWS):是Brigton在总结成人早期预警评分基础上，结合儿童特点，使用简易方式对患儿呼吸、循环及意识状态进行评估，不依赖年龄分类，操作较为简单。二、评估工具及风险分级(一)改良早期预警评分(MEWS)MEWS评分对患者的呼吸频率、心率、动脉收缩压、意识状态和体温5项生理参数进行赋值，MEWS评分表中体温参数为0〜2分；心率、收缩压、呼吸频率和意识状态参数为0〜3分；意识状态采用AVPU计分，A二清醒，V二对声音有反应，P二对疼痛有反应，U二无反应。将各项得分相加得到MEWS分值，总分0〜14分，分值越高患者病情越危重。根据评分判定病情严重程度方法：MEWS评分V5分：低中危，一般没有生命危险。MEWS评分5〜8分：高危，病情严重，需要严密监测或入住ICU。MEWS评分29分：极高危，生命体征不稳定，死亡风险增加。（二）国家早期预警评分（NEWS）NEWS评分主要用于所有年龄216周岁的成人患者的早期预警评估，因灵敏度会受到影响，不能用于儿童、妊娠妇女及COPD患者NEWS评分共7项参数，将各项参数给予评分：测氧饱和度时，按照是否氧疗，参数评分为0〜2分；意识状态、体温、心率、呼吸频率及收缩压参数评分均为0〜3分。将各项得分相加得至News分值，总分0〜20分，评分越高表明患者病情越重°NEWS评分对应低危、中危、高危三个危险等级：NEWS评分W4分属低危。NEWS评分5〜6分或其中任一单项指标达3分属中危。NEWS评分27分属高危（其中评分212分属极高危）。（二）儿童早期预警评分（PEWS）PEWS评分表包括呼吸系统、心血管系统和意识状态三方面，每项参数评分分值0〜3分，根据所测生理指标参数进行评分，最高分为9分，单项相加即为总分。风险预警等级分为正常、黄色预警和红色预警：PEWS评分0分：风险预警等级为正常。PEWS评分21分：为黄色预警，病情有加重可能。PEWS评分4分或单项23分：为红色预警，预测患儿病情恶化。三、评估时机改良早期预警评分（MEWS）和国家早期预警评分（NEWS）适用于急症患者的初步评估以及患者住院期间的连续监测，通过规律地记录患者的各个时间点的评分，从而获得病情可能发生潜在恶化的早期预警，使用NEWS筛选重症患者更敏感；儿童早期预警评分（PEWS）：适用于急诊患儿初始病情评估；急诊患儿的分流；住院患儿病情风险评估；儿童住院患者院内转科、转运前评估。1.首次评估：院前急救、急诊患者的初步评估、住院患者入院后评估。2•再次评估：急诊抢救室患者转出前、ICU患者转入后、转出前，病情危重的住院患者院内转运前、外出检查前后、手术前后及病情变化时评估。NEWS评分评估频率根据分值进行，NEWS评分分值与临床干预措施相关联。(1)NEWS评分0分者每12小时评估一次。NEWS评分1〜4分者每4〜6小时评估一次。NEWS评分25分或单项评分为3分者每1小时评估一次。NEWS评分27分者持续监测。PEWS评分分值与相应的评估频率评分0分：每12小时评估一次。评分1〜4分：每4〜6小时评估一次。评分25分或单项评分为3分：每1小时评估一次。评分27分：持续监测。四、早期预警评分使用流程与临床干预措施早期预警评分系统的意义在于使用标准化的疾病评估系统对医院患者进行有效评估，并积极采取干预措施，从而对急危重症患者的预后起到积极作用，NEWS评分和PEWS评分分值与临床干预措施。早期预警评分使用流程1．评估患者获取早期预警评分中的各项生理指标。2．根据早期预警评分表，评估各项生理指标分值，得到总分。3．根据评分对应的危险分层表得到此次评估的危险分根据评分触发的临床应答表指导护理级别及临床应对干预措施，同时确定下一次评估的时间间隔。（二） NEWS评分触发的临床应答1.评分0分：每12小时评估一次，继续NEWS评分监测。2•评分1〜4分：每4〜6小时评估一次，护士评估病情;决定是否提高监测频率。3•评分25分或单项评分为3分：每1小时评估一次，护士通知医生；医生评估病情；监护病房治疗监护。4.评分27分：持续监测，护士通知高年资医生；医生评估病情；提高护理级别或转至ICU病房。（三） PEWS评分触发的临床应答PEWS评分分值0〜1分：无需处理，继续观察。PEWS评分分值2分：通知责任护士运用PEWS持续监护，考虑是否存在疼痛、发热，计算液体平衡、尿量。PEWS评分3分：在2分基础上动态评估、观察患儿；通知专科护士。PEWS评分4分或短时间内连续增长2分：通知值班医师或住院总医师。通知科主任，5.PEWS评分4分以上或任何一项为3分做好床旁抢救准备；转运到PICU治疗。通知科主任，改良早期预警评分（MEWS）参数3分2分1分0分1分2分3分收缩压（mmHg）<7070-8080-100101-149——±200——心率（次/min）——±4041-5051-100101-110110-129±130呼吸频率（次/min）——<9——9—1415—2021—29±30体温（°C）——<35————±38.5——意识状态——————清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应

国家早期预警评分（NEWS）参数3分2分1分0分1分2分3分收缩压（mmHg）<9091—100101—110111—219————$220心率（次/min）<40——41—5051—9091-110111-130$131呼吸频率（次/min）<8——9—1112—20——21—24$25体温（°C）<35——35.1-36.036.1-38.038.1-39$39.1——氧饱和度（％）<9192—9394—95$36——————测氧饱和度时是否氧疗*——是——否——————意识状态——————清楚（A）————对声音有反应（A）对疼痛有反应（V）无反应（U）注：*如果测量氧饱和度时正在接受氧疗则加2分，如果测氧饱和度时未接受氧疗则不加分但需要注意的是，是否给予氧疗，以及氧疗如何实施需要参照英国胸科协会（BTS）2008年出版的急诊氧疗使用指南。NEWS评分触发临床应答NEWS分值监测频率临床应答0分12小时继续NEWS评分14分4—6小时护士评估病情；决定是否提高监测频率5—6分或任意单项指标达3分1小时护士通知医生；医生评估病情；监护病房治疗$7分持续护士通知高年资医生；医生评估病情；提高护理级别或转至ICU病房

Brigton儿童早期预警评分（PEWS）评分0分1分2分3分意识状态正常嗜睡激惹昏睡/昏迷对疼痛反应下降心血管系统肤色粉红CRTl-2s肤色苍CRT3s心率较正常升高20次/分肤色发CRT4s心率较正常升高30次/分或心动过缓肤色灰，皮肤湿冷CRTs25s呼吸系统正常范围无吸气性凹陷呼吸频率较正常升高10次/分FiO20.3或吸氧流3L/min呼吸频率较正常升高20次/分有吸气性凹陷FiO20.4或吸氧流6L/min呼吸频率较正常减少5次/分伴胸骨吸气性凹陷呻吟FiO20.5或吸氧流量8L/min标识绿色：正常黄色预警：单项21分红色预警：总分或单项23分PEWS评分与干预处理措施评分干预措施0—1分无需处理，继续观察2分通知责任护士运用PEWS持续