非哺乳期乳腺炎诊治课件

非哺乳期乳腺炎诊治

------交大一附院经验

西安交通大学第一附属医院崔晓海1非哺乳期乳腺炎是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎、肉芽肿性小叶乳腺炎。定义非哺乳期乳腺炎哺乳期乳腺炎2特点：良性疾病、常规抗生素治疗效果不佳、多次手术后仍易复发、脓肿反复破溃形成窦道、瘘管或溃疡，严重影响生活质量，对广大女性身心健康造成伤害。3高发年龄为28～36岁（20～50岁）。多发生于育龄经产妇女，其小孩2-4岁。发病率不详，临床表现为呈增高趋势预后好，一般发病后半年至1年痊愈

流行病学特征：4病因不详，发病机制不清楚可能的危险因素：乳管阻塞、乳头内陷合并细菌感染、外伤自身免疫相关高泌乳素血症感染因素（尤其是kroppenstetii棒状杆菌感染、非结核分枝杆菌）其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、口服抗精神病药（利培酮）。

病因：5乳头内陷/乳管阻塞——分泌物排除不畅、淤积——反复刺激上皮形成炎症——合并细菌感染——脓肿形成——破溃、或窦道形成。自身免疫性疾病在乳腺上的表现。

推测的发病机制：6肿块期：以边界不清肿块为主，与乳腺癌无法鉴别。脓肿形成期：快速进展为脓肿期，皮肤红肿、可伴有发热、血象增高。破溃或窦道形成期：破溃、脓液流出；以及后续的反复破溃。少部分伴有双下肢结节性红斑，4型超敏反映。

临床表现：78肉芽肿性乳腺炎导管周围乳腺炎年龄平均年龄28～36岁的育龄经产妇，未生育妇女一般不发病，除非服抗精神病药物或其他致高催乳素血症者未生育妇女也可发病病因哺乳障碍史和乳汁淤滞细菌感染：棒状杆菌；高催乳素血症外伤和化学刺激溢乳；4型超敏反应乳头畸形导管阻塞；细菌感染：厌氧菌、链球菌、非结核分枝杆菌临床表现病变多位于周边，皮下脓肿呈地道式蔓延全乳，肿块切除、脓肿破溃或切口引流后常形成溃疡或窦道，迁延不愈或反复发作。可培养出棒状杆菌特点：反复多发皮下脓肿、溃疡或窦道。病变以乳晕为中心，与乳晕后大导管关系密切，肿块切除、脓肿破溃或切口引流后可形成窦道或瘘管，反复发作。可培养出NTM特点：反复乳晕脓肿、窦道或瘘管病理以小叶为中心，化脓性非干酪样肉芽肿伴微脓肿较大导管的周围炎、脓肿，后期可有肉芽肿改变治疗根据期别（肿块期、脓肿形成期、反复破溃或窦道形成期）进行治疗包括：激素治疗、抗结核治疗、免疫抑制剂、手术。9排除性诊断：乳腺癌、乳腺结核、特异性肉芽肿穿刺或手术活检获取病理诊断。其他：临床查体+B超、钼靶、MRI诊断：10超声检查、乳腺X线检查和MRI均不能区分乳腺癌和非哺乳期乳腺炎；穿刺诊断也不是金标准，仍然是排除性诊断（首先排除乳腺癌等，然后才能诊断）。

原则：11目的：寻找病因，根据病因治疗。血清泌乳素：排查高泌乳素血症、垂体微瘤。免疫系统：血常规、C-反应蛋白、抗核抗体谱以及IgA、IgG、IgM、补体C3和补体C4，排查红斑狼疮、结节性红斑等。

血液学检查：12棒状杆菌：多次取脓液培养可提高阳性率（培养阳性率27.4%；基因测序方法阳性率58.8%～62.5%）。伴有该细菌感染时容易使病情变的复杂。非结核分枝杆菌，与棒状杆菌在分类学上亲缘性较近（同为革兰阳性杆菌）。培养阳性率低。条件较好的单位可以开展。病情反复者应考虑到合并该类细菌感染。普通细菌培养：指导用药。

细菌培养：13治疗14肿块型局限脓肿型广泛脓肿型难治型类型诊断治疗随诊空心针穿刺活检：肉芽肿性乳腺小叶炎导管周围乳腺炎激素：美卓乐4周疗法抗结核三联9个月可辅助中药（小金丸）密切观察病情，随时调整方案术中切取活检脓液培养切开充分引流抗结核三联9个月可辅助中药（小金丸）2-3周后缝合密切观察病情，随时调整方案再次活检脓液培养抗结核三联9个月甲氨蝶呤MTX抗结核+激素手术全切+再造15未生育女性询问精神病史是否口服利培酮改为氯氮平缓解或痊愈参照肉芽肿未缓解高催乳素血症泌乳素头颅MRI内分泌科协助溴隐亭16治疗原则手术原则：尽量保守治疗或微创治疗，不考虑肿块切除或象限切除。避免损毁乳腺外形。引流原则：脓肿直径＞2cm，切开引流；反之穿刺抽脓即可。激素应用时机：没有脓液或少许点状脓液。抗结核三联：为基础用药，治疗和预防作用。抗生素：阿奇霉素+左氧氟沙星（1-2周，快速缓解）。17病灶切除术后外形变形严重脓液较多，穿刺抽脓效果差18常用药物甲泼尼龙（美卓乐）第1周：4片，1次/日，口服，早饭后第3周：2片，1次/日，口服，早饭后第2周：3片，1次/日，口服，早饭后第4周：1片，1次/日，口服，早饭后抗结核三联异烟肼：3片利福平：3片乙胺丁醇：3片共9片，晨起顿服，1次/日连续9个月中成药：小金丸19经验性用药左氧氟沙星：0.5g口服1次/日，连续1周阿奇霉素：0.5g口服1次/日，连续1周

棒状杆菌药敏试验提示，多种棒状杆菌对内酰胺类多种耐药，所以经验性应用抗生素不宜选用青霉素和头孢类抗生素，初诊时，无药敏结果者或无病理结果者：20规范与经验：规范经验建议分类治疗不建议分类，按期别治疗建议手术切除不建议手术切除根据分类使用激素以及抗结核药物建议抗结核为基础。原因1：临床实践中该两类型不好区分，肉芽肿比例高，浆乳较少。原因2：两种类型的病理往往都有肉芽肿成分，故诊断肉芽肿几率大。原因3：抗结核三联有很好的治疗作用和预防反复复发作用。原因4：手术切除病灶问题，手术损毁外形严重，不建议。一般穿刺抽脓或切开引流后+抗结核治疗效果理想。21随访目的：防止病情进展和药物毒副作用的观察。前3个月每月复诊，查体、B超、肝肾功能（意监测药物性肝损害、听力下降、视力下降、高尿酸血症等不良反应）。饮食：建议清淡饮食，少辛辣刺激。22告知病情目的：让患者有充分的心理准备，