镇痛镇静-课件

ICU镇痛镇静简介1PPT课件问题需要镇痛镇静吗？为什么要镇痛镇静？如何镇痛镇静？2PPT课件疼痛--自身伤病、气管及各种插管、长期卧床、保护性制动……环境--灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世……忧虑--疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念与担心……3PPT课件疼痛、焦虑、谵妄基础疾病急性疾病机械通气有创操作ICU的环境药物院内获得性疾病祛除引起不适的因素镇痛镇静镇痛镇静的目的病人的状态安静舒适浅镇静深镇静无反应疼痛焦虑躁动危险躁动SesslerCN,etal.CritCareMed,20014PPT课件非阿片类静脉麻醉药丙泊酚苯二氮卓类（咪唑安定）受a2体激动剂（右美托咪定）5PPT课件丙泊酚起效迅速苏醒迅速而完全持续输注后无蓄积6PPT课件丙泊酚

丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。由于丙泊酚时量半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。

KellyDF,GoodaleDB,WilliamsJ,etal:Propofolinthetreatmentofmoderateandsevereheadinjury:arandomized,prospectivedouble-blindedpilottrial.JNeurosurg,1999;90(6):1042-10527PPT课件心血管作用

丙泊酚最显著的作用是在诱导期间降低动脉压。无论是否有心血管疾病，丙泊酚2-2.5mg/kg诱导,可使收缩压将降低25-40%.心排量减少20%,全身血管阻力降低15-25%。8PPT课件呼吸的影响

诱导剂量的丙泊酚可引起呼吸暂停，发生率和持续时间取决于剂量、注射速度和合并用药。诱导剂量的丙泊酚可导致呼吸暂停的发生率为25-30%。丙泊酚可导致呼吸暂停可长达30秒以上。9PPT课件丙泊酚（propofol）起效快、时效短、苏醒快、无蓄积低剂量产生镇静遗忘作用长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止10PPT课件咪唑安定

咪唑安定是相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的3~6倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动和短期镇静的病人。11PPT课件咪唑安定

镇静,顺行性遗忘作用及抗惊厥作用由α1GABAA

受体介导。而抗焦虑和肌肉松弛作用由α2GABAA

受体介导。药效与血药浓度密切相关。12PPT课件咪唑安定

苯二氮卓类药长期给药可产生耐受，既药物效能随时间而下降。目前尚未完全了解慢性耐受的机制，可能由于长期应用苯二氮卓类药导致受体结合减少，受体功能减弱。13PPT课件咪唑安定

反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。14PPT课件咪唑安定

咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；.McCollamJS,O’NeilMG,NorcrossED,etal:Continuousinfusionsoflorazepam,midazolam,andpropofolforsedationofthecriticallyillsurgerytraumapatient:aprospective,randomizedcomparison.CritCareMed,1999;27(11):2454-2458

ChamorroC,De-LatorreFJ,MonteroA,etal:Comparativestudyofpropofolversusmidazolaminthesedationofcriticallyillpatients:resultsofaprospective,randomized,multicentertrial.CritCareMed,1996;24(6):932-93915PPT课件静脉阿片类麻醉药吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼16PPT课件吗啡

加拿大一项多中心ICU医生的调查显示；吗啡是ICU镇痛药中的首选药物（68%）,芬太尼第二位（32%）。

起效迅速，镇痛效果切确。可控性强。17PPT课件吗啡

吗啡主要通过肝脏以结合方式代谢，它的消除依赖于肾排除机制。吗啡的主要活性代谢产物是3-葡糖苷酸吗啡（M3G），它不与阿片受体结合，几乎没有镇痛作用。M3G可以拮抗吗啡，这一作用可能与吗啡在镇痛治疗中的反应及耐受的变异性有关。18PPT课件吗啡的代谢

吗啡的主要代谢产物通过肾脏排泄，在肾功能正常的患者，代谢时间是3-5小时，肾功能不全者代谢时间是50小时。

延时镇静及副作用加重。

19PPT课件吗啡

治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。但是对低血容量病人则容易发生低血压。大量吗啡可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用。20PPT课件吗啡

吗啡对呼吸的抑制作用主要是延髓呼吸中枢对二氧化碳反应性降低，同时还降低颈动脉和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性，临床表现为呼吸频率减缓、潮气量减少、分钟通气量下降。21PPT课件吗啡

吗啡作用在延髓孤束核阿片受体可抑制咳嗽，使该药常用在ICU镇痛、机械通气时病人的耐管及其他危重病人的综合治疗中。22PPT课件芬太尼

芬太尼是一个快速起效镇痛药，适合用于急性疼痛患者的短期镇痛，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，对循环的抑制较吗啡轻。肺脏对芬太尼的首过摄取率约75%。23PPT课件芬太尼

由于芬太尼在机体组织中广泛分布，因此半衰期相对较长。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。但肾功能衰竭对芬太尼的临床药理学无明显影响，并不改变芬太尼在血中的清除。24PPT课件芬太尼

静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。25PPT课件瑞芬太尼新型、短效、代谢迅速、有选择性、具有独特的脂类结构的阿片类u受体激动剂。主要经血液和组织中的非特异性酯酶代谢。其代谢产物仅有微弱的激动作用。26PPT课件瑞芬太尼●瑞芬太尼起效迅速，起效时间约1分钟，作用时间短，消除半衰期为3~10分钟。●近几年国外开始用于ICU短时间镇痛的病人，多采用持续输注。长时间应用不会产生蓄积和恢复延迟RemifentanilVsfentanylforanalgesiabasedsedationtoprovidecomfortintheintensivecareunite.CritCare.2004feb;8(1):R1-R11.

27PPT课件瑞芬太尼

瑞芬太尼同样具有阿片类药物的副作用，如呼吸抑制、肌强直、低血压、心动过缓、皮肤瘙痒、恶心、呕吐等。28PPT课件舒芬太尼

舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。29PPT课件药物负荷剂量持续输注芬太尼(500ug/50ml)0.7-1.5ug/kg1-2ug/kg.h舒芬太尼(100ug/50ml)0.1-0.5ug/kg0.2-0.3ug/kg.h咪达唑仑（50mg/50ml）0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg.h丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg.h30PPT课件注意对所有实施镇痛治疗的患者，都必须根据疗效和药物延时效应随时调整剂量以达到满意镇痛的目的。先镇痛后镇静，在充分镇痛的前提下镇静。需要加深深度，调整药物维持剂量前，均需给予负荷剂量后再调整维持剂量。31PPT课件

理想的镇痛镇静保留各种保护性反射患者有能力维持呼吸道通畅生理刺激有正常反应，语言呼唤有反应。有如“自然睡眠状态”的镇静32PPT课件分值状态描述1清醒病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人安静、配合，有定向力3病人仅对指令有反应4睡眠对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应5对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应6对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应Ramsay评分33PPT课件Riker镇静、躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定义7危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去6非常躁动反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管5躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来4安静、配合安静，容易唤醒，服从指令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟34PPT课件肌肉运动评估评分(MAAS)评分描述定义6危险躁动无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来5躁动无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令4烦躁配合无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇定配合无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2触摸、叫名字有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.35PPT课件RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4