眼科学（1学分） 课件 1结膜病角膜病

红眼

结膜充血睫状充血

表层结膜血管深层前睫状血管

鲜红暗红靠穹窿部充血明显靠角膜缘充血明显

网状放射状可推动推动球结膜，血管不动消失不消失结膜病变角膜炎、巩膜炎、内眼病眼充血

深度颜色位置形态移动滴付肾疾病

结膜充血睫状充血第七章结膜病结膜炎总论---病因微生物性和非微生物性，微生物性最常见致病微生物细菌：肺炎球菌、流感噬血杆菌、淋球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌病毒：人腺病毒、单疱病毒I型和Ⅱ型等衣原体：沙眼其他：真菌、立克次体和寄生虫非微生物性

1.物理性：风沙、烟尘、紫外线

2.化学性：药品、酸碱、毒气

3.其它：免疫性全身疾病：结核、梅毒等邻近组织结膜炎总论---病因结膜炎总论---分类病因：感染性、免疫性、化学性、继发性病程：超急性：≤24h急性或亚急性：几小时至几天慢性：≥3W

形态：乳头性、滤泡性、膜性或假膜、瘢痕性、肉芽肿性症状：化脓性、假膜性、卡他性症状

眼红、异物感、烧灼感、畏光、流泪、眼痒

炎症→角膜：畏光、眼痛结膜炎总论---临床表现

结膜炎总论---临床表现体征

眼睑结膜水肿

结膜充血

结膜下出血

渗出物

乳头增生、滤泡

伪膜和真膜

肉芽肿

耳前淋巴结肿大、压痛假性上睑下垂球结膜水肿睑结膜充血、水肿球结膜水肿眼睑水肿结膜炎总论---临床表现

（炎症）（过敏）特点：表层血管充血，以穹窿部明显，向角膜缘方向充血减轻，这些表层血管可随结膜机械性移动而移动，并于局部点用肾上腺素后充血消失结膜充血结膜炎总论---临床表现结膜下出血

病因：多为病毒少数肺炎链球菌

Koch～Week杆菌特点：呈点状或片状，色鲜红，量多时呈暗红色结膜炎总论---临床表现分泌物

各种结膜炎共有的体征患者晨间醒来，大量分泌物糊住眼睑睑缘部，则可能为细菌性感染或衣原体感染细菌性（Bacterial）量多，粘液性或脓性病毒性（Viral）量少，呈水样或浆液性过敏性（Allergic）量少，呈黏液丝状或水样淋菌性（gonococcal）大量脓性分泌物分泌物（Drainage）

乳头增生病理：由增生肥大的上皮层皱叠或隆凸而成。以结膜上皮细胞增生、血管反应为主。裂隙灯：睑结膜呈红绒状，一簇小血管为支架，中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开，稍隆起呈乳头状，周围有小沟环绕结膜滤泡病理：淋巴细胞反应裂隙灯：直径0.5～2mm黄白色圆形隆起，散在分布，边界清楚，表面光滑，周围有小血管向中央分出小分支包绕屡泡，常发生于上睑结膜（如沙眼）和下穹隆结膜，也可见于角结膜缘部结膜

结膜反应：乳头、滤泡乳头（Papillary）乳头（Papillary）滤泡（Follicular）滤泡（Follicular）细菌（Bacterial）过敏（Allergic）病毒（Viral）衣原体（Chlamydial）膜和伪膜脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维素性的渗出物混合可在结膜表面凝结成膜或假膜伪膜：上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整真膜：累及整个上皮，强行剥除后创面粗糙，易出血，意味着更为严重的结膜炎假膜或真膜假膜：腺病毒性新生儿包涵体性链球菌性真膜：白喉杆菌性结膜瘢痕结膜囊肿结膜结石耳前淋巴结肿大或压痛耳前淋巴结肿大或压痛细菌（Bacterial）过敏（Allergic）病毒（Viral）衣原体（Chlamydial）没有没有有有实验室检查细菌培养和药物敏感：伴有大量脓性分泌物者结膜炎严重的儿童和婴儿治疗无效者细胞学检查：结膜刮片和分泌物涂片，Gram’s和Giemsa染色

细菌：多形核白细胞↑ 病毒：单核细胞↑

衣原体：二者相近

过敏：嗜酸(碱)粒细胞

沙眼：刮片有包涵体血培养：全身症状者细菌性结膜炎---诊断临床表现：

症状、体症实验室检查结果

治疗原则病因治疗、局部给药为主，必要时全身用药。1.眼药水滴眼：

选敏感、重症混合、急则频

2.眼药膏涂眼3.冲洗结膜囊4.全身治疗急性期忌包扎患眼结膜充血并有脓性或黏液脓性分泌物提示？细菌性结膜炎细菌性结膜炎分泌物耳前淋巴结结膜反应结膜下出血脓性，量多无乳头或有细菌性结膜炎的常见病原体病程

病情

常见病原菌慢性大于3周轻至中度金黄色葡萄球菌Morax-Axenfeld双杆菌变形杆菌大肠杆菌假单胞菌属急性或亚急性几小时至几天中至重度Koch-Week杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌超急性（24小时之内）重度奈瑟琳球菌奈瑟脑膜炎球菌急性细菌性结膜炎急性起病，单眼或双眼发病，中等度结膜充血、水肿及黏液脓性分泌物，角膜不受累，有自愈倾向急性细菌性结膜炎病情中～重度特征又称“急性卡他性结膜炎”，俗称“红眼病”。急性双眼同时或相继发病，分泌物多，晨起常因上下睫毛粘在一起，睁眼困难，发病3-4天时达到高潮，以后逐渐减轻。肺炎链球菌或Koch～Week杆菌所致的急性细菌性结膜炎可发生结膜下出血斑点。超急性细菌性结膜炎病情严重起病急、发展迅速（24小时内可致角膜穿孔），大量脓性分泌物，眼睑水肿，球结膜充血，局部淋巴结肿大，有时可见膜样物，细胞内G-双球菌耐药菌株增加（约50％青霉素耐药），可致盲。慢性细菌性结膜炎常伴有眼睑皮肤炎、慢性泪囊炎、泪小管炎、眼内植入物等由于局部长期使用抗菌药，致病菌检出率较低，且有耐药菌和药物毒性眼表病变出现慢性细菌性结膜炎病情轻～中度特征轻度的睑结膜和球结膜充血少量粘液脓性渗出、清晨起床时明显。莫拉杆菌所致的结膜炎可引起眦部睑结膜炎,伴外眦角皮肤结痂、溃疡形成及睑结膜乳头和滤泡增生。金黄色葡萄球菌感染引起全睑结膜炎,常合并睑缘炎或角膜周边点状浸润。发生耐药大部分耐药，MRSA、MRSE细菌性结膜炎---鉴别诊断虹膜睫状体炎角膜炎急性青光眼浅层巩膜炎细菌性结膜炎---治疗超急性细菌性结膜炎

应在诊断性标本收集后立即进行，减少角膜及全身感染的发生，局部治疗和全身用药并重儿童

为避免眼药水流失，延长作用时间，宜用眼膏慢性细菌性结膜炎避免长期用药，干眼症病变波及角膜应按角膜炎治疗原则处理衣原体性结膜炎黏液性有有乳头、滤泡，上睑为主有有分泌物角膜上皮炎耳前淋巴结结膜反应角膜血管翳睑结膜瘢痕沙眼(trochoma)沙眼衣原体所致的慢性传染性结膜角膜炎多双眼发病，接触传播分急性期和慢性期起病缓慢，多为双眼，潜伏期5~14天。幼儿患者症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人为亚急性或急性发病，早期出现并发症。初期表现为滤泡性慢性结膜炎→结膜瘢痕急性期：畏光、流泪、异物感，眼睑红肿，结膜明显充血，乳头及滤泡增生，上穹窿部显著，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大沙眼----诊断1.上睑结膜滤泡2.角膜缘滤泡

Herbert小凹3.睑结膜瘢痕4.角膜血管翳II期沙眼睑结膜滤泡沙眼的并发症睑内翻与倒睫上睑下垂睑球粘连角膜混浊实质性结膜干燥症慢性泪囊炎、小泪囊严重影响视力甚至失明沙眼----治疗全身和眼局部药物治疗及对并发症治疗局部用药：0.1％利福平眼药水、0.1％酞丁胺眼药水或0.5%新霉素眼药水等点眼，qid。红霉素类、四环素类眼膏，qn，疗程最少10~12周全身应用抗生素：适于急性期或严重沙眼一般疗程为3~4周。口服四环素或者强力霉素或红霉素。手术矫正倒睫及睑内翻：防止晚期沙眼瘢痕形成导致致盲急性病毒性结膜炎分泌物耳前淋巴结结膜反应结膜下出血浆液性或水样有滤泡或有腺病毒性结膜炎

超急性，潜伏期7～14d，双眼同时或先后发病滤泡性结膜炎：下睑及下穹隆为主耳前淋巴结肿大角膜上皮下浸润咽结膜热（腺病毒）

多发生于儿童，为接触传染或呼吸道飞沫传染全身症状：发热、上呼吸道感染、咽炎眼部表现：较EKC轻。结膜下可有小出血点及淡黄色分泌物，角膜可出现SPK，上皮下浸润少见

急性出血性结膜炎

病因：肠道70型，偶由柯萨奇病毒A24型引起潜伏期:短（一般为12～24h）起病急，双眼或先后发病体征：球结膜下点、片状出血，伴有高度结膜充血及水肿致炎病毒特征病名（略称）腺病毒8型腺病毒3型肠病毒70型急性滤泡性结膜炎耳前淋巴结肿胀、压痛乳幼儿有出现假膜的趋势引起浅层点状角膜炎急性滤泡性结膜炎耳前淋巴结肿胀发热（39℃～40℃）和并发咽炎球结膜下出血（尤其是上方）粘稠半透明的眼脂潜伏期较短（约1日）流行性角膜结膜炎（EKC）咽结膜热（PCF）急性出血性结膜炎（AHC）病毒性结膜炎分泌物耳前淋巴结结膜反应

变应性性结膜炎黏液/水样没有乳头诊断病史既往史：常伴有过敏性鼻炎或者过敏性皮炎现病史：是否有类似病史、起病季节致敏原：是否接触过化学品、动植物或药品家族史诊断症状眼痒－－99％异物感－－80.8％眼红－－93.7％流泪粘丝状分泌物体征上睑乳头增生－－88.1％滤泡增生78.4％LiuZG.ChinJPractOphthalmol.2004,22:684.肥大细胞免疫球蛋白E（lgE）颗粒（包含已形成的炎性介质）变应原第二次进入新形成的炎性介质组胺神经致敏疼痛感↑组织充血水肿、流泪分泌物↑其它化学趋化因子嗜酸细胞聚集前列腺素血栓素

血小板活化因子

蛋白酶白介素支架蛋白肝素P物质组织充血水肿组织损伤I型变态反应血管扩张通透性↑腺体分泌↑花生四烯酸环氧化酶白三烯脂肪氧合酶

H1受体H2受体眼痒细胞趋化组织充血组织水肿流泪分泌物↑变应原第一次进入抗原提呈细胞T细胞B细胞抗体生成细胞变态反应抗原IgE肥大细胞MC像浮在港湾里的水雷，等待致敏原的再出现结膜中5000个MC/mm3，5亿/全眼，每个MC携带4.6pg组胺，释放23ng组胺/mm3致敏原+MC表面上特异性lgE分子→MC在＜8分钟倾出一份至少含有10种以上活性化学物质的“鸡尾酒”。IgE分子附着在肥大细胞或者嗜碱性细胞的细胞膜上之后，可以保持大约6个星期。IV型变态反应发病机理春季卡他性角结膜炎

(vernalkeratoconjunctivitis,VKC)

发病率：病理：I型+IV型年龄：多≦14岁，60%年龄在11-20岁（3-30岁)性别：男:女=2~5:1病程：一般2-10年，通常在青春期后自发性消失，若持续存在，将没有性别差异季节：多发生于春夏季，或于春夏季加重占变应性眼病的0.5%

春季角结膜炎(vernalkeratoconjunctivitis)

临床表现分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型三种患者眼部奇痒，粘丝状分泌物，夜间症状加重。可有家族过敏史春季性角结膜炎(VKC)—睑结膜型

特征：上睑结膜巨大乳头状铺路石样排列，乳头直径0.1～0.8mm，乳头顶部荧光素着染，在乳头之间及其表面常有一层粘性乳白色分泌物，形成伪膜可有结膜瘢痕对角膜多无影响变应原肥大细胞组胺抗组胺治疗H1受体H2受体眼痒组织充血组织水肿流泪分泌物↑抗组胺剂埃美丁左卡巴斯汀氮卓斯汀作用机理-竞争性阻断组胺受体可使眼痒、充血症状迅速缓解对其他炎症因子(前列腺素、白三烯等)无拮抗作用变应原免疫球蛋白E（lgE）颗粒（包含已形成的炎性介质）肥大细胞新形成的炎性介质组胺神经致敏疼痛感↑组织充血水肿、流泪分泌物↑其它化学趋化因子嗜酸细胞聚集前列腺素血栓素

血小板活化因子

蛋白酶白介素支架蛋白肝素P物质组织充血水肿组织损伤血管扩张通透性↑腺体分泌↑花生四烯酸环氧化酶白三烯脂肪氧合酶

H1受体H2受体眼痒细胞趋化组织充血组织水肿流泪分泌物↑抗组胺剂起效较慢≥7天对慢性过程效果好预防和维持治疗2-4岁的小儿可应用色甘酸钠奈多罗米阿乐迈研立双肥大细胞稳定剂初诊时

治疗后免疫抑制剂从白眼球到黑眼球出现三角形的肉片状膜的病变。小的肉片状膜尚不会引起任何障碍，但是渐渐变大后，将覆盖中央附近，导致不能看清物体。用眼药等无法治疗，因此必须做手术。翼状胬肉进行性与静止性进行性：头部隆起，前端浸润，体部充血肥厚，进行性生长静止性：头部平坦，体部菲薄，充血不明显，静止不发展教学要点结膜炎的常见病因、临床表现、诊断、治疗原则细菌性角膜炎临床表现、鉴别诊断和治疗沙眼的病因、临床表现、并发症及防治病源微生物物理性刺激化学性损伤免疫性病变全身病致病微生物细菌：肺炎球菌、流感噬血杆菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌病毒：人腺病毒、单疱病毒I型和Ⅱ型等衣原体：沙眼真菌、立克次体和寄生虫感染症状异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪体征特点：表层血管充血，以穹窿部明显，向角膜缘方向充血减轻，这些表层血管可随结膜机械性移动而移动，并于局部点用肾上腺素后充血消失结膜充血结膜充血结膜下出血结膜下出血结膜血管瘤结膜水肿

分泌物各种结膜炎共有的体征形状：水样、浆液性、丝状、粘液脓性量：细菌、衣原体﹥真菌﹥病毒结膜反应：乳头、滤泡乳头（Papillary）滤泡（Follicular）滤泡（Follicular）乳头（Papillary）细菌（Bacterial）病毒（Viral）衣原体（Chlamydial）过敏（Allergic）

耳前淋巴结肿大或压痛细菌（Bacterial）病毒（Viral）衣原体（Chlamydial）过敏（Allergic）没有有有没有病原体耳前淋巴结肿大结膜反应分泌物细菌没有乳头量多，粘液性或脓性病毒有滤泡量少，呈水样或浆液性过敏没有乳头量少，呈黏液丝状或水样衣原体有滤泡量多，粘液性假膜或真膜

脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和纤维素性渗出物凝结而成假膜：腺病毒性新生儿包涵体性链球菌性真膜：白喉杆菌性结膜结石沙眼的并发症睑内翻与倒睫上睑下垂睑球粘连角膜混浊实质性结膜干燥症慢性泪囊炎、小泪囊严重影响视力，甚至失明第八章角膜炎keratitisWHO(2001年)报告，角膜病在世界范围内已占致盲性眼病的第二位,仅次于白内障，感染性角膜病是角膜盲的首要原因中国感染性角膜病主要包括真菌性角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎

细菌性角膜炎

棘阿米巴角膜炎

BKAKHSKFKWhitcherJP,etal.Cornealblindness:aglobalperspective.BullWorldHealthOrgan2001;79:214-221角膜的生理特点一、高度透明半脱水

含水72~82%，去内皮↑5倍去上皮24h↑2倍，

IOP=65~75mmHg/10h内皮↓

IOP=50mmHg→角膜水肿无血管、无色素基质结构纤维

300Å、板层1.5μm，

200~250层

角膜临床解剖与生理特点二、相对低免疫反应性具有免疫反应各种成分（Ig、C、TC、BC、LGC、HLA）中央部：无血管、角膜相对免疫赦免

角膜移植成功率高

易发生感染性角膜病周边部：各种免疫反应成分﹥﹥中央

易发生免疫性炎症

蚕蚀性角膜溃疡真菌性角膜溃疡角膜临床解剖与生理特点三、高屈光力角膜屈光力+43D

占眼球总屈光力的3/4

角膜表面曲率轻微改变---￫屈光巨大变化

-----------屈光性角膜手术角膜病的主要类型各类炎症：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原体外伤：化学伤、物理伤先天异常肿瘤变性：老年人、原发病、继发性营养不良：遗传性、多双眼、中央、无炎症无新生血管、特征性形态第二节角膜炎症

角膜病为第二位致盲病角膜炎总论---病因①外源性外伤微生物感染→角膜

(细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴)②内源性：全身病角膜

自身免疫性炎症：蚕蚀性角膜溃疡

全身病引起：小儿vit.A缺乏→角结膜干燥症③局部蔓延：眼部炎症角膜结膜、巩膜、虹膜、睫状体角膜炎的病理变化及临床表现浸润期致病因子侵袭角膜,引起角膜缘血管网充血、炎性渗出液、炎症细胞侵入病变区,产生的酶和毒素扩散,造成角膜组织结构破坏,形成局限性灰白色混浊灶,此期刺激症状明显,若得到有效及时治疗,浸润可吸收,角膜可恢复透明.

角膜炎的病理变化及临床表现溃疡形成期浸润和水肿继续加重病变区角膜组织变性、坏死、组织脱落形成角膜溃疡后弹力层膨出或角膜穿孔，甚至眼内炎角膜炎的病理变化及临床表现

溃疡消退期症状和体征明显改善溃疡边缘浸润减轻、水肿消退缺损组织开始修复、新生血管长入角膜炎的病理变化及临床表现

愈合期溃疡区上皮再生、基质瘢痕修复角膜瘢痕性混浊血管萎缩症状减轻感染性角膜炎的病理过程角膜溃疡形成

溃疡范围扩大、加深

溃疡穿孔眼内炎

后弹力层膨出角膜瘘角膜粘连性白斑

角膜云翳

角膜斑翳角膜葡萄肿

治疗及时眼压增高感染继发青光眼角膜白斑虹膜睫状体炎严重的角膜炎时反应性、无菌性炎症病原体真菌穿透症状

眼痛(病毒除外)、刺激症状(畏光、流泪、眼睑痉挛)

角膜丰富的三叉神经末梢：瞬目时加重

虹膜睫状体炎：触压眼球时加重临床表现角膜神经末梢是皮肤密度的300~600倍角膜炎---临床表现体征不同程度视力下降不同性状的分泌物睫状充血、混合性充血角膜上皮缺损角膜浸润角膜溃疡房水混浊（重者前房积浓）角膜云翳角膜斑翳角膜粘连性白斑角膜葡萄肿角膜肉样血管翳角膜白斑角膜炎---临床表现其它体征角膜新生血管瞳孔缩小或伴虹膜后粘连角膜炎---诊断依据病史：外伤史、药物史、既往史、全身情况刺激症状睫状充血角膜浸润或溃疡的特点关键

病因诊断和早期诊断确诊的关键：病原体检测用药的依据：药物敏感实验治疗原则去除病因控制感染促进愈合减少瘢痕预防及处理并发症①抗感染：给药途径：a.眼药膏、药液滴眼，急性期次数要频

b.球结膜下注射（病灶及前房水浓度高）②消炎药物非甾体类药物：消炎痛眼药水类固醇激素：慎用

有使用指征时，在抗病原体药物控制下使用③扩瞳:合并有虹膜睫状体炎时

④其他：大量vitC.vitBco.⑤手术疗法:球结膜瓣遮盖：濒于穿孔穿透角膜移植：穿孔加压包扎后前房不形成角膜移植或人工瞳孔：角膜疤痕、视力<0.1角膜移植角膜移植细菌性角膜溃疡Bacterialkeratitis常见而严重的感染性角膜炎症细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症链球菌(草绿色、溶血性)肺炎双球菌(Streptococcuspneumoniae.S)葡萄球菌(金黄色、表皮)(Streptococcuspneumoniae.S)绿脓杆菌(Pseudomonasaeruginosa.P)莫拉杆菌(Moraxella.M)

放线菌痤疮丙酸杆菌细菌性角膜炎沙雷门氏菌

非结核分枝杆菌

SSPM：70%-90%左右变形杆菌细菌性角膜溃疡---临床表现发病急：角膜外伤后24~48小时内症状：眼痛、视力障碍、刺激症状

(畏光、流泪、眼睑痉挛)体症：脓性分泌物、眼睑肿胀、球结膜水肿睫状或混合充血、角膜溃疡G+球菌典型体征（限局性浸润）

肺炎链球菌的荚膜及金葡菌体表的纤维蛋白膜具有抗吞噬作用，吸引多形核白细胞（PMNs）聚集在感染灶周围，形成限局性溃疡。G-杆菌典型体征（环形溃疡）

革兰阴性杆菌的内毒素（细胞壁脂多糖）吸引PMNs向感染灶聚集，弹性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近形成PMNs环形溃疡，很快角膜基质液化样坏死、融解革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡快速发展的角膜液化性坏死、基质变薄、大量前房积脓4、绿脓杆菌系性角膜溃疡：多见于角膜异物剔除术后，戴角膜接触镜角膜伤后1~2天发病角膜化脓灶发展迅猛(菌产生蛋白分解酶)，数天内波及全角膜、穿孔眼部反应严重（疼痛、刺激症状重），球结膜水肿严重，低热二、临床表现1、症状发病急，常在角膜感染后24～48小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物2、体征眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖体症：角膜浸润角膜溃疡

溃疡面G+细菌性脓肿样，圆形G-细菌性液化，环形真菌性牙膏样,卫星病毒性树枝、地图临床表现三、诊断1、根据病史，注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、戴角膜接触镜史2、临床症状：注意病情发展速度和症状严重程度3、实验室诊断：角膜病灶刮片检查[A]细菌培养加药敏试验[B]4、临床共聚焦显微镜检查[C]可以用于排除真菌或阿米巴的感染细菌性角膜溃疡---治疗处理原则：

寻找和除去病因

减少角膜组织破坏

减轻瘢痕形成、炎症反应和新生血管药物治疗：抗生素治疗细菌性角膜溃疡---治疗抗生素治疗

选药原则：初诊时根据病灶和分泌物主要根据药敏结果

用药：G+：青霉素、头孢类

G—：氨基甙类、多肽类

急性期：高浓度抗生素频繁滴眼怀疑感染扩散到巩膜和/或眼内：球结膜下注射：庆大霉素2万U/次，万古霉素25mg/次控制后：维持用药，以防复发细菌性角膜溃疡---治疗散瞳剂

托品酰胺，1%阿托品眼药水或眼膏

胶原酶抑制剂----抑制基质融解

依地酸钠、半胱胺酸、四环素

皮质类固醇药物

减少白细胞对角膜组织的破坏持续上皮缺损和基质修复慢者停用

细菌性角膜溃疡---治疗手术

板层角膜移植

治疗性角膜移植

光学性角膜移植Bacterialkeratitis10daysafteranteriorsegmentreconstruction,visualacuty10fc/1m117治疗方案的调整

(PPT标准，美国眼科学会）抗菌药治疗方案有效的临床特征疼痛减轻基质浸润密度降低基质水肿减轻内皮炎症反应减轻前房反应减轻上皮修复

如果病情缓解，不需根据培养和药敏的结果调整用药如果用药后48h内没有改善和稳定(假单胞菌属除外)，应调整原治疗方案当临床反应仍然不佳或细菌培养阴性的情况下，需要重复培养(再次培养前停用抗菌药12-24h）真菌性角膜炎Fungalkeratitis

现已证实我国FK主要致病菌为镰刀菌属，约占感染病例的70-80%，次之为曲霉菌属，约占10%串珠镰刀菌Fusariummoniliform烟曲霉菌Aspergillusfumigatus一、病因和风险因素1、我国真菌性角膜炎的主要致病菌真菌性角膜炎---病因致病菌

镰刀菌属、曲霉菌、念珠菌属、酵母菌地域环境

温热潮湿气候环境致病途径

植物性角膜伤，角膜接触镜、手术后诱因

长期大量用抗生素、激素、免疫抑制剂真菌性角膜炎---临床特点植物性外伤史起病缓慢，病程长刺激症状相对较轻病灶呈灰白，光泽差、外观干燥、粗糙，表面微隆起，牙膏样，易刮除，溃疡周围浅沟可有“伪足”或“卫星灶”、免疫环，角膜内皮斑、前房积脓粘稠，未穿孔就有眼内炎刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性免疫环在感染灶周围，有一混浊环形浸润环，与感染灶之间有一模糊的透明带，称为免疫环，此环的出现被认为是真菌抗原与宿主之间的免疫反应伪足

在感染角膜病灶周围似树枝状浸润，称为伪足

卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶菌丝苔被

表现为角膜感染处有灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，与下方炎症组织粘连紧密

前房积脓

有前房积脓时说明感染已达角膜深基质层，部分菌丝已穿透后弹力层进入前房。前房积脓，真菌培养的阳性率为50%。脓液较细菌性角膜炎粘稠，不易随头位移动

内皮斑角膜内皮面有圆形块状斑，比KP大，常见于病灶下方或周围

前房积脓性角膜溃疡模式图内皮斑

2、涂片检查

Cornealscraping

10%KOH

阳性率:33%~97.5%

快速、便捷、阳性率高3、培养

Culture阳性率：27.8~46.8%

时间：1周以上药敏、方法繁琐、标准不统一茄病镰刀菌Fusariumsolani烟曲霉菌Aspergillusfumigatus4、共焦显微镜检查

Clinicalophthalmicconfocalmicroscopy阳性率:96.9%快速、无创伤、可重复检查用于菌种分型鉴别诊断尚不成熟真菌性角膜炎---诊断病史：角膜植物损伤史；滥用抗生素、激素史；病史较长病灶特征：牙膏样，“伪足”、“卫星灶”实验室检查：刮片(菌丝、孢子、酵母状菌体)、培养分离到真菌必要时病灶角膜组织活检共焦显微镜：镜检见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝真菌性角膜炎---治疗

1.药物治疗抗真菌药、磺胺药、碘化钾等，密集用药

治愈后，维持治疗3个月，避免复发

①抗真菌药滴眼：0.25%二性霉素、0.5%咪康唑

5%匹马霉素，q1h②眼膏：克霉唑眼膏，qn

③口服抗真菌药：酮康唑，200~400mg/日

④球结膜下注射：咪康唑，5~10mg/次⑤静脉注射：咪康唑400~600mg/次扩瞳：治疗虹膜睫状体炎

忌用皮质类固醇激素

全身用药：应用于深层感染或病变侵入前房伊曲康唑：口服,

200mg,qd,持续用药不超过3周氟康唑：静滴，首次0.4g，qd，次日起0.2g，qd，伏立康唑：口服，第一个24小时，6mg/kg,bid维持剂量，4mg/kg，bid或者改为伏立康唑，200mg,

bid注意复查肝肾功能真菌性角膜炎---治疗手术治疗清创术结膜瓣遮盖术：药物不能控制、濒于穿孔角膜移植

Pre-op.Post-op.4mos单纯疱疹病毒性角膜炎

Herpessimplexkeratitis流行病学发病率致盲率占角膜病首位：150/10万中国工程院咨询项目（2009-77）：细菌0.075%，真菌0.007%，病毒性角膜炎1.110%，占57.4%，1430万人我国：200万/年美国：50万/年男多(64.5%)

、女(35.5%严重双侧发病16%

StephenKeyeetatal.ProgressinRetinalandEyeResearch,2006;25:355-80HSK临床诊疗专家共识（2011年）原发感染：6个月至5岁的小儿，1～3岁最易感染，其中，仅1%左右出现眼部症状＜6个月婴儿发生感染者少见：从母体获得相应抗体，之后这种抗体逐渐消失复发感染

5岁时：60%以上

15岁时：90%以上单疱病毒性角膜炎---临床表现原发性感染：发生幼儿发热、皮肤单纯疱疹、耳前淋巴结肿痛急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎（耳前淋巴结肿大）点状、树枝状角膜炎=2/3角膜基质炎、葡萄膜炎<10%复发性Leiesgang30年观察初次→首次复发：9.6%/一年、22.9%/二年、49.5%/十年→第二次复发：27.5%/一年、76.4%/十年→第三次复发：27.3%/一年、88.5%/十年复发性与年龄、性别、种族无明显相关上皮性HSK复发率低基质型HSK复发率较高：20～48％内皮型HSK复发率最高，达50%单一病灶2年复发率18～25％二个以上病灶复发率43％复发后更容易再复发.AkhtarJ,ShuklaD.FebsJ.2009;276(24):7228-36.FukudaM.Cornea;2003:s55-s60HerpeticEyeDiseaseStudyGroup.Cornea.2001:123-128地图状（单/双病灶）潜伏性潜伏是疱疹病毒家族的特征，即病毒长期以非增殖形式存在于宿主体内HSV原发感染后主要潜伏在三叉神经节(55%~95%)、神经脊和角膜(2~55%)，也可以潜伏于虹膜、小梁网、泪腺等潜伏病毒被激活后沿感觉神经纤维轴索下行至神经末梢→感染所支配的细胞FukudaM.Cornea;2003:s55-s60DuY,retal.StemCells,2005,23:1266.病理机制1、病毒复制→细胞死亡浅层

直接感染角膜上皮细胞→细胞内增殖→细胞变性坏死、脱落→树枝→地图病理机制2、免疫介导的组织损伤

细胞与体液免疫均参与发病，细胞免疫为主病毒在细胞内复制→细胞壁抗原性→自身免疫反应深层≠病毒的持续增值，≡免疫反应病毒→角膜基质→炎症细胞、Ag+Ab、病毒→胶原融解病理机制浅层

直接感染角膜上皮细胞→细胞内增殖→细胞变性坏死、脱落→树枝→地图深层≠病毒的持续增值，≡免疫反应病毒→角膜基质→炎症细胞、Ag+Ab、病毒→胶原融解成人几乎都是复发型。三种临床类型：1.树枝状或地图状上皮型角膜炎树枝状斑点浸染→树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性，病灶边缘玫瑰红染色合并结膜炎时充血明显。自然疗程1~3周。单疱病毒性角膜炎---临床表现角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性病灶区角膜知觉减退，自然疗程1~3周。

1-1.树枝状角膜炎1-2.地图状角膜炎2.盘状角膜炎角膜中央基质出现盘状水肿、增厚，后弹力层皱折，少许KP，自然疗程2~6个月发病机理①病毒抗原引起细胞免疫反应②病毒侵犯基质细胞或内皮细胞*偶可单疱病毒小梁炎引起继发青光眼临床表现2-1.角膜基质炎角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿、增厚，后弹力层皱折，少许KP，一般不伴有炎性细胞浸润，自然疗程2~6m*偶可单疱病毒小梁炎引起继发青光眼发病机理①病毒抗原引起细胞免疫反应②病毒侵犯基质细胞或内皮细胞2-2.坏死性角膜基质炎角膜严重浸润、坏死，血管形成，瘢痕，变薄或穿孔。自然疗程2~12m单疱病毒性角膜炎---治疗1.局部：0.1%疱疹净1%无环鸟苷1%三氟胸腺嘧啶0.05%环胞苷(对深层角膜炎疗效好)1%无环鸟苷+高浓度干扰素疗效佳2.全身:

口服无环鸟苷片或更昔洛维3.类固醇激素的使用:

树枝状角膜炎、地图状角膜炎：忌用（扩散、穿孔）

盘状角膜炎：可合并使用4.手术治疗:

穿孔—治疗性穿透性角膜移植

后遗白斑—角膜移植单疱病毒性角膜炎---治疗

首先发现于1973年，是一种由棘阿米巴原虫感染引起的慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡。棘阿米巴的致病机制目前仍不十分明确。合并细菌感染是棘阿米巴角膜炎发生、发展的一个重要因素棘阿米巴角膜炎四不像学名：麋鹿（Elaphurusdavidianus），又名大卫神父鹿，面似马、角似鹿、尾似驴、蹄似牛。还有一种说法是，头脸像马、角像鹿、颈像骆驼、尾像驴。棘阿米巴角膜炎

AcanthamoebaKeratitis(一)定义由棘阿米巴原虫感染引起的慢性、进行性和溃疡性角膜炎(二)病因与流行病学棘阿米巴原虫存在于土壤、淡水、海水、空气、谷物、家畜中，抗冻、抗干燥、抗低浓度氯角膜接触棘阿米巴原虫污染的水源引起本病通过污染棘阿米巴原虫的角膜接触镜片及清洗液为重要感染途径棘阿米巴包囊(三重染色)棘阿米巴滋养体棘阿米巴有滋养体期和包囊期滋养体是棘阿米巴的活动形式，为长椭圆形，直径为15-45微米。在适宜环境下表面伸出多数棘状突起，称为棘状伪足，无鞭毛型，以伪足缓慢移动。通常依靠细菌为食物，以二分裂方式进行繁殖，繁殖周期平均约为10小时（6-24小时）。环境条件不适宜时，滋养体变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊包囊类圆形，直径为10-25微米，内壁光滑为多边形，外壁常呈皱缩状，内外相接处形成棘孔，是包囊代谢的通道。在病变组织内可查见包囊，但不易检查到滋养体。包囊对外界环境的抵抗力极强，对一般抗菌药物、氯化物、化学消毒剂等均不敏感。包囊甚至在自然环境下可以生存数年。一、易感人群隐形眼镜的保存和操作不规范。隐形眼镜消毒不规范(比如使用自来水或自制液体去清洗隐形眼镜)。戴隐形眼镜游泳、热水盆浴或淋浴。接触受污染的水。有角膜外伤史。1.严重地慢性、进行性、溃疡性角膜炎2.多为单眼发病，临床表现变化多端(可类似单疱病毒性角膜炎、细菌性或真菌性角膜炎）3.早期为上皮浸润混浊基质浸润及沿角膜神经放射状浸润，伴剧痛。亦可呈环状浸润及卫星灶，中央盘状浸润，反复上皮剥脱。有前房积脓，KP等临床表现