医嘱执行制度样本（二篇）

第5页共5页医嘱执行制度样本1.医嘱书写要求：1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。1.2顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；c.特别记录（如记出入量、定时测血压等）；d.饮食；e.治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；f.检查、化验等。1.3停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。2.整理医嘱：长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3.执行医嘱：3.1值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。3.2执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3.3处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。3.4需要时（p.r.n）医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。4.要求：4.1常规医嘱一般在上午10am前开出，要求层次分明，内容清楚。4.2医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱）。4.3开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（dc）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名用法用中文也可以用外文缩写。4.5患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。4.6医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。4.7护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。八、分级护理制度1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７.５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1）特级护理1.1病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类icu（重症监护病房）的患者1.2护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录____小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理2.1病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.2护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f.每三十分钟巡视一次（3）二级护理3.1病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每一至两小时巡视一次。（4）三级护理4.1病情依据。生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。医嘱执行制度样本（二）1.凡用于患者的各类药品和各类检查，操作项目均应下达书面医嘱，并记入医嘱记录单。2.医师下达电子医嘱后，护士对医嘱进行认真复查，核对，如对医嘱有疑问时应与开具医嘱的医生核对，待双方确认医嘱无误后再转抄、打印执行。3.非急救情况下，医师不得下口头医嘱，护士也不得执行口头医嘱。如在抢救过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医师认可后方可执行，并保留空安瓶，事后由医师及时补充下达医嘱。4.中午或晚上薄弱时段，医生下达医嘱后必须提醒当班护士及时处理执行。5.护士在执行医嘱过程中，发现医嘱有疑问或药物剂量超量时，要及时与开具医嘱的医师核对并提出疑问，待双方确认医嘱无误后再转抄、打印执行。6.办公护士对医嘱进行认真的复查、核对后，打印医嘱标签后交由各班再次核对，准确无误后方可执行。7.病人手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。执行医嘱制度1.医嘱书写要求：1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。1.2顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊____等）；c.特别记录（如记出入量、定时测血压等）；d.饮食；e.治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；f.检查、化验等。1.3停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。2.整理医嘱：长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3.执行医嘱：3.1值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。3.2执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3.3处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。4.要求：4.1常规医嘱一般在上午10am前开出，要求层次分明，内容清楚。4.2医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱）。4.3开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（dc）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名用法用中文也可以用外文缩写。4.5患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。4.6医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。4.7护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。八、分级护理制度1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７.５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1）特级护理1.1病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类icu（重症监护病房）的患者1.2护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录____小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理2.1病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.2护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f.每三十分钟巡视一次（3）二级护理3.1病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每一至两小时巡视一次。（4）三级护理4.1病情依据。生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、____等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。执行医嘱制度一、医嘱必须有医生签字，护士方可执行，对可疑医嘱，必须查清后再执行。二、一般情况下不执行口头医嘱。紧急抢救和手术中因急需而下达的口头医嘱，护士需复诵一遍。经医生确认后执行。并保留用过的空瓶，需要丢弃时，要经过____人核对后再丢弃。医师要及时补记医嘱。三、处理及抄写医嘱时精神要集中，做到认真、准确、及时，要实行三查七对，不得涂改。必须改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。医嘱要按时执行。处理医嘱必须用楷书签全名，并注明处理时间。四、护士每班要查对医嘱，每日下午班、夜班查对一次医嘱。每周由护士长____查对医嘱两次，将查对结果登记在查对医嘱登记本上。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。五、主班护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交班并在护士交班本上注明。七、长期医嘱，有效时间在____小时以上，当医生注明停止时间后失效。处理长期医嘱时写在长期医嘱栏内，注明日期和时间并分别转抄至执行单上。八、长期备用医嘱（prn）写在长期医嘱栏内，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。九、临时医嘱写在临时医嘱栏内，有效时间在____小时以内。应在短时间内执行。需立即执行的要及时执行。一般只执行一次。写明执行时间并签全名。十、临时备用医嘱（sos）在规定时间内有效。过期未执行则失效，注销时由护士用红笔写“未用”二字。十一、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分转抄于医嘱记录单和各项执行单上。十二、遇抢救危重病人的紧急情况时，如医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向主治医师报告。药品管理制度一、本科根据需要保持一定基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。二、根据物品种类与性质，如针剂、内服外用，____药等，应分别放置，每日检查，并指定专人负责领取及保管。三、定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现变色、沉淀、过期或药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改，不得使用。四、抢救药品应全院统一排列、定位、定量，存放于抢救车上或专用柜内，保持一定基数、每日检查，用后及时补充保证随时取用。五、病员个人的贵重药品，应写明床号、姓名、单独存放，不用时及时退回药房。六、精神用药（毒、麻、限、剧）药应设专用抽屉存放并加锁，专人保管，保持一定基数，用后由医生开专用处方向药房领回，并作登记，每天交接时必须清点。物品管理制度一、护士长应全面负责本病区的物品、药品、器械的领取、保管，报损工作，应建立帐目，分类包管，定期检查，做到帐物相符。二、在护士长领导下，各类物品指定专人分工管理，常用物品每日清查核对，一般物品每月清点，每半年总核对一次，如有不符，应查明原因。三、人人爱护本科物品，凡因不负责任或违反操作规则而造成损坏应根据医院赔损制度进行处理。四、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。五、借用物品须有登记手续，经手人要签字，重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械一般不处借，以备急用。六、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点签字。卫生宣教制度一、护士要根据流行病学特点，在门诊、病房对病人进行常见病、多发病、季节性传染病的防治知识宣教以及生活隔离指导等。二、门诊护士利用病人候诊时间，病房护士根据工作情况。病人做息时间和工作会议对病人进行急救知识、传染病知识、消毒隔离措施等宣教。三、护士可结合病人病情、家庭情况及生活条件对病人做个别指导。四、利用板报、院刊、卫生展览等形式进行卫生宣传。探视陪护制度一、探视者按规定时间进入病房，学龄前儿童不得进入病房探视。二、危重病人可随时探视，如病情不宜探视者，医护人员应做好解释工作。三、陪伴人员外出时，应于值班人联系，取得同意后方可离开。四、在查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，如需了解病情，待查房结束后向医护人员询问。五、陪伴和探视人员必须遵守病房规章制度，听从医护人员指挥，保持病房整洁、安静，不翻阅病历或谈论有碍病人健康和治疗的事项，不能自请院外医生诊治和自行用药。六、陪伴和探视人员须爱护公物，节约水电，如损坏公物，按制度赔偿。七、陪伴和探视人员要求做到。不吸烟、不高声谈话，不乱丢瓜果纸屑，不从窗户上往下倒水，不乱倒剩菜，不窜病房。八、讲文明，讲礼貌，尊重医护人员，有事与护士长或主治医生联系，不在病房内争吵、骂人。九、团结友爱，同病室内病员应互相关心，互相帮助。病人出入院管理制度一、入院制度（一）病人住院须经接诊医师决定，由护士长详细登记并联系所住病区。通知家属或本人到住院处办理入院手续。由接诊护士送入病区，并向病区护士做好交班工作。（二）护送危重病人时应保证安全，注意保暖，输液病人用氧气者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持____，尽量减少病人痛苦（三）病房接到收病人通知后，护士应立即做好入院准备并通知医生。对于危重病人应立即做好抢救的一切准备工作。（四）工作人员应热情接待，产介绍病区环境，作息时间和有关制度。（五）测体温、脉搏、呼吸、血压、休重并做好记录。（六）进行入院登记，填写病历。（七）属于烈性传染病或严密隔离的病人，由接诊区联系后，直接送入病房。二、出院制度（一）护理人员根据医嘱填写出院通知单送住院部，并通知病人办理出院手续。（二）协助病人整理用物，在接到病人结帐单后方让病人离了院。（三）做好出院指导，告知注意事项，征求病人对医院的意见。（四）清理病床单位，进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。服药、注射、输液查对制度一、服药、注射、输液前必须严格查对，在操作进行中严格执行三查七对，注意三查：备药前查、备药中查、备药后查。服药、注射、处置前查，摆药、服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法，注意用药后反应。二、备药前要检查药品质量。水剂、片剂要注意有无变质，针剂要注意安瓿有无裂痕，药液有无混浊、沉淀，变色和絮状物等。还要查对有效期和批号，如不符合要求和标签不清者，不得使用。三、摆药后必须经第二人核对，确认无误方可执行。四、使用过敏药物时，给药前应询问病人三史。即用药史、家庭史和过敏史。还应做皮试阴性后方可使用。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药时，要注意有无配伍禁忌。五、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，确认无误，才能进行。护理文件书写制度护理文件是病案组成的一部分，而病案是医院重要的档案资料，是具有重要法律作用的文件，也是医疗、科研、教学的重要资料，因此，书写护理文件十分重要。一、记录力求完整、及时、准确、内容简明扼要，医学术语应用确切。二、文笔通畅，字体清楚端正，不得涂改、剪贴或滥用简化字，楣栏、页码须填写完整。三、用红、兰墨水笔书写，记录者签上全名，以明确职责。书写办法详见医院文书规范。工休座谈会制度一、由病员代表和护士长共同组成工休委员会。二、委员会协助病房做好病员思想、生活等工作。三、委员会每月____能活动的病人学习政治时事一次。四、每月召开一次公休座谈会，征求意见改进工作。五、病员代表出院后，及时选出新的病员代表补充。护理缺陷、事故管理制度一、各科均建立护理缺陷、事故登记本，由本人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果，护士长及时____讨论与总结。二、发生中度以上缺陷或医疗事故后，要积极采取措施，以减少或消除由于缺陷事故造成的不良后果。三、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器械等均应妥善保管，不得擅自涂改销毁，并保留病人的标