医学资料档案管理制度

医学资料档案管理制度第一章总则第一条目的与依据本制度旨在规范医院的医学资料档案管理工作，确保医学资料的安全、完整、准确和及时的记录、存储、检索和使用，提高医院信息管理水平和服务质量。本制度的订立依据为医院相关法律法规、规章制度和相关管理要求。第二条适用范围本制度适用于医院内全部涉及医学资料档案管理的部门、人员及工作流程。第三条定义医学资料：指与患者诊疗相关的各类医疗记录、检查报告、化验单、手术记录、病案资料等。档案管理：指对医学资料进行记录、存储、检索、归档和销毁的一系列管理活动。档案管理员：指负责医学资料档案管理工作的专职人员。第二章医学资料档案的记录与归档第四条档案记录的要求医学资料应当依据医院规定的格式、规范、标准进行记录，确保内容准确、完整、清楚、易于理解。全部医学资料记录都应当使用不行擦除的墨水笔或电子记录，禁止使用涂改液、签字笔或铅笔等难以查证的记录方式。医学资料记录中应当注明记录人、记录时间、病历号等信息，以便追溯和查证。第五条档案归档管理档案管理员应当依据医学资料的种类和紧要性，订立相应的收集、存储、归档和检索流程。医学资料应当依照规定的归档分类进行分类整理，确保档案的有序性、完整性和便捷性。档案管理员应当制作档案封面、目录及索引，并定期更新，以便于资料的查找和查阅。档案室应当配置适当的存储设备和环境，确保医学资料的安全性、密闭性和防火防水性。第三章医学资料档案的存储与保密第六条存储要求医学资料存储设备应当符合相关标准，确保设备的安全、稳定、可靠和易于维护。医学资料的电子存储采用网络化存储系统，并进行数据备份和灾难恢复措施，确保数据的安全性和可用性。医学资料的纸质存储应当采用防火、防水、防潮措施，并进行定期巡检和保养。第七条保密要求全部医学资料的记录、存储和使用都应当严格遵守有关医疗信息保密的法律法规和规定。医学资料的查阅、复制、传输等操作应当严格授权和审批，并记录操作人员、时间和目的。档案管理员和医务人员应当签署保密协议，并接受有关医疗信息保密的培训，确保对患者隐私的保护。第四章医学资料档案的检索与使用第八条检索要求档案管理员应当建立完善的医学资料档案检索系统，确保资料的快速、准确和便捷的检索。医学资料的检索应当依照患者病历号、姓名、科室、疾病等相关信息进行分类、索引和检索。第九条使用要求医学资料的使用应当符合法律法规和医院规定的用途和权限。患者的医学资料只能在获得患者本人或法定代表授权的情况下使用，严禁将其用于非医疗目的。医务人员应当严格依照规定的流程和程序使用医学资料，并遵守相关的操作规范和管理要求。第五章医学资料档案的保管与销毁第十条保管要求医学资料档案的保管应当定期进行档案整理、盘点和鉴定，确保档案的完整性和可用性。档案管理员应当订立档案保管员工作要求并进行培训，确保档案保管员具备必需的资质和技能。第十一条销毁要求医学资料的销毁应当严格遵守相关法律法规和医院规定的程序和要求。无论是电子资料还是纸质资料，都应当由特定部门或人员进行销毁，确保销毁过程的安全性和可追溯性。销毁后的医学资料应当做好记录和备案，以备日后查询和审计。第六章纪律和监督第十二条严守纪律全部涉及医学资料档案管理的人员都应当严守本制度的相关规定，并遵守医院其他有关档案管理的规定。医院将对违反本制度的行为进行纪律处分，直至追究法律责任。第十三条监督与评估医院应当建立健全医学资料档案管理的监督机制，并定期进行评估和检查。相关部门和人员应当乐观搭配监督工作，及时矫正问题和不足，提出改进措施。第七章附则第十四条本制度的解释权对本制度的解释权归本医院管理层全部，并保存最终修订权。对本制度的修改和修订，应当经过医院管理层审批并向各相关部门和人员进行通知和培训。第