认识术后早期炎性肠梗阻课件

认识术后早期炎性肠梗阻

（earlypostoperativeinflammatoryileus,EPII或earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO)目录病因及发病机制1临床特点2诊断及鉴别诊断3治疗4预防5病因及发病机制1临床特点2诊断及鉴别诊断3治疗4预防5术后早期炎性肠梗阻的概念术后早期炎性肠梗阻（earlypostoperativeinflammatoryileus,EPII；或earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO）的概念由黎介寿院士于1995年提出。是指在腹部手术后早期（一般在2W内），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性非绞窄性肠梗阻。临床并不少见。

！发生率大约在0.69%-1.4%之间，占术后早期肠梗阻的90%，占肠梗阻的20%。4病因及发病机制腹部手术创伤腹腔内炎症异物刺激营养不良多次手术粘连的广泛分离长时间肠管暴露手术操作造成的肠管损伤细菌感染所致腹膜炎无菌性炎症机械性与动力性并存的肠梗阻肠管粘连的同时合并有肠壁炎症、水肿和渗出

病理生理术中肠管损伤腹腔积血、积液、坏死组织残留刺激腹膜单核巨噬细胞系统产生大量细胞因子和炎性介质肠壁充血、水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连，肠迷走神经反射减弱肠蠕动减弱肠腔狭窄或阻塞EPII机械性因素动力性因素炎症反应高峰期在创伤后48-72小时6术后早期肠梗阻1、Ellozy等认为：术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可。

其诊断应具备2个条件:

(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;

(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。

7术后早期肠梗阻2、Pickleman等认为：①术后早期肠梗阻既可以由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成(不足10%);

②也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎症性或粘连性肠梗阻（约占90%）。8EPII由此可见，EPII是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPII。EPII多发生在术后2周内,发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。9正确理解EPII术后、早期、无菌炎性3个关键词术后肠梗阻术后早期肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（EPII)EPII病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。10正确理解EPII腹部手术后发生。术后早期出现：常发生术后3-7d，有91%的病例发生于术后2周内。EPII是因腹腔内无菌炎症引起。注意与术后早期的机械性肠梗阻鉴别注意与术后早期的麻痹性肠梗阻鉴别注意与绞窄性肠梗阻鉴别：EPII是非绞窄性肠梗阻，如果治疗过程中出现绞窄表现，可认为诊断有误。11病因及发病机制1临床特点2诊断及鉴别诊断3治疗4预防5EPII的临床特点病史症状体征影像学发生在术后2W内，通常在患者已“排气”，进流食后立即出现梗阻症状腹部B超腹部平片腹部ct视诊触诊叩诊听诊腹痛不剧烈，自觉腹胀，恶性、呕吐，停止排便排气临床特点13手术史：多见于手术操作范围广、创伤重、手术时间长的病例。术后早期（术后3~4d）短暂排气、排便,有肠蠕动短暂恢复的表现，进食后再出现梗阻,且症状逐渐加重。符合一般肠梗阻特点，腹胀是病人的主要主诉，腹痛较轻。部分病人可耐受肠内营养，但一进食，腹痛、腹胀便加剧。病史症状时间：常在术后3-7d,有91%的病例发生于术后2周内，不超过4周。

14体征视诊：腹胀和膨隆不重，见不到肠型或蠕动波。触诊：腹部坚韧感,肠管粘连越重,坚韧感越明显，触不到明显的肠袢或包块。叩诊：叩诊多为浊音或实音。听诊：肠鸣音减弱、稀少或消失,听不到金属音或气过水声。15影像学特点腹部B超可见肠腔积液、腹腔少量积液。腹部X线检查可见肠胀气、多个大小不等的气液平面。腹部CT检查可见肠壁增厚、粘连以及肠腔积液积气，腹腔内渗出，无绞窄性肠梗阻特点。16腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少见到肠管扩张的影像。17全腹CT示：肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气，肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。——有重要参考价值。

18EPII易患因素涉及胃肠道的较大手术手术时间长，或短期内反复进行腹部手术广泛的粘连松解术，或多处肠管修补、肠切除腹腔积液或积血多，腹膜炎重，腹腔内有异物或坏死组织残留缺乏有效的引流或引流管阻塞病人年老、体弱、离子紊乱、营养状态差19病因及发病机制1临床特点2

诊断及鉴别诊断3治疗4预防5EPII的诊断腹部手术术后早期（一般2W内）出现肠梗阻表现具备或部分具备上述易患因素和临床特点除外其他病因导致的肠梗阻（必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻）21病因及发病机制1临床特点2诊断及鉴别诊断3治疗4预防5非手术治疗为原则非绞窄性无内疝、扭转等机械梗阻因素腹腔粘连可自行或治疗后减轻或消退手术难度大手术不一定能解决梗阻术后并发症多EPII的治疗治疗前应与患者或家属细致沟通，取得信任，树立信心1989年PICKLEMAN等首先提出“手术后早期小肠梗阻多数是由于黏着与炎症引起，宜先行非手术治疗”的观点。此观点代表了当前治疗术后早期炎性肠梗阻的基本策略。23非手术治疗抑制炎症介质释放药物治疗：激素、乌司他汀抑制胃肠道消化腺分泌治疗基础治疗正规的营养支持治疗中医治疗其他治疗基础治疗禁食、水;持续有效的胃肠减压；解痉镇痛,以缓解患者症状;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;防治感染和中毒:应用广谱抗生素,包括抗厌氧菌的抗生素。抑制胃肠道消化腺分泌治疗生长抑素（奥曲肽）可减少50%以上消化液分泌减轻肠内潴留利于肠壁水肿消退及血液循环和动力恢复维护肠黏膜的完整性疗程缩短激素治疗

肾上腺皮质激素,可有效地减轻腹腔内炎性反应,减少肠壁的炎性渗出，减轻肠管水肿。地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉推注，连用3d，如症状不缓解，可连用5～7d后逐渐停药，其疗效确切。正规的营养支持治疗肠内营养支持：先经鼻胃管或鼻空肠管予5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注,如无腹部不适,即换以肠内营养混悬液,采取从小剂量、低浓度、匀速输注的方式进行输注,直至接受全量肠内营养治疗。全肠外营养支持：全合一，配合输注白蛋白，适当利尿；①营养不良造成低蛋白血症，致肠壁水肿，影响肠功能恢复，增加体液从消化道丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻。②有助于减轻术后高分解代谢，促进切口愈合，纠正水电解质紊乱。中医治疗其他治疗泛影葡胺：高渗咀嚼口香糖：假饲

76%泛影葡胺是一种水溶性高渗性溶液，其渗透压为细胞外液的6倍，

能将细胞外液吸入肠腔稀释肠液，扩张梗阻近端肠管，提高其梯度压，剌激肠蠕动；并减轻肠壁水肿，缓解肠狭窄，使肠梗阻缓解。有报告经此治疗后，4～7d梗阻缓解者占69.5%，13～19d缓解者占30.5%。Feigin等,Chen等和周金提出口服泛影葡胺(76%100ml)12h后，造影剂能通过梗阻肠段，24h内到达升结肠，视为治疗有效和无肠坏死指标，可继续非手术治疗；否则应及时手术。其他治疗病情有好转：温盐水灌肠、洗胃；新斯的明；莫沙必利等Ambiru等报道,高压氧治疗腹部术后麻痹性和粘连性肠梗阻,有效率分别为97%和81%，特别对老年患者效果更为明显。参考文献：AmbiruS,FuruyamaN,etal.Hyperbaricoxygentherapyforthetreatmentofpostoperativeparalyticileusandadhesiveintestinalobstructionassociatedwithabdominalsurgery:experiencewith626patients[J].Hepatogastroenterology,2007,54(79):192521929.EPII保守治疗有效或缓解的指标腹胀等肠梗阻症状缓解，恢复每日排气排便（尤其解水样便，——临床实践证实为重要指标。

）24小时鼻胃管引流液少于400ml，不含胆汁停用生长抑素、激素等药物后症状没有反弹肠鸣音逐渐恢复腹部柔软，坚韧感消失恢复饮食后，梗阻症状不再出现病程2周左右，可超过1个月32EPII保守治疗失败的常见原因EPII的疗程较长，医方或患方均可能在治疗过程中缺乏耐心，失去承受力，导致治疗失败或病情反复医生对EPII的特殊性缺乏了解，采用不当的手术治疗，加重病情，甚至导致肠瘘等严重并发症治疗早期用药物、饮食等刺激肠蠕动，加重了肠壁水肿和淤积梗阻治疗早期缺乏有效的肠外营养支持，导致病人衰竭对生长抑素和糖皮质激素的使用认识不足33手术治疗非手术治疗2周以上，肠梗阻症状无好转，出现进行性加剧，甚至出现肠绞窄征象。腹胀、腹痛进行性加重，出现明显腹膜炎体征，体温及白细胞计数持续上升者。尽量简单，以解除梗阻为主病例分享18岁男性，既往有阑尾切除术史2018-7-10因“粘连性完全性肠梗阻”行“广泛粘连松解术”术中：广泛粘连，小肠中段见粘连系带，此处肠管缩窄，近端水肿、扩张，直径约4cm，远端空虚，直径约1.5cm。2018-7-12开始诉排气、排便，遂于少量流食2018-7-16诉腹胀、呕吐，偶有阵发性绞痛，体温正常

体征不明显，肠鸣音弱

胃肠减压量大于500ml，最多2000ml

白细胞：最高时11.55，病程后期正常

35病例分享治疗：1、禁饮禁食，胃肠减压2、肠外营养、抗生素、镇痛3、泛影葡萄胺，地塞米松4、症状缓解后：新斯的明、多潘立酮、莫沙必利2018-7-26：黄绿色水样便为主，量较多2018-8-4：胃肠减压量明显减少（80ml），腹胀、呕吐、腹痛等缓解，药物逐渐停用后无反弹2018-8-13：出院

362018-7-16（泛影葡胺后）腹部平片：肠管积气多发阶梯状气液平面左半肠管可见造影剂372018-7-27腹部ct：肠管积气、扩张，多发气液平面，小肠至直肠见造影剂残留38病因及发病机制1临床特点2诊断及鉴别诊断3治疗4预防51.手术方式选择Saclarides认为,腹腔镜微创手术与传统开腹手术相比,前者对患者腹腔的干扰较小,从而达到减少内源性炎性介质的释放的目的。参考文献SaclaridesTJ.Currentchoices-goodorbad-fortheproactivemanagementofpostoperativeileus:Asurgeon′sview[J].JPerianesthNurs,2006,21(2ASuppl):S7-S15。粘连松解？肠造瘘？肠道减压；为二次手术做准备；尽量离回盲部近行造口。EPII的预防402.

减少肠管损伤——手术中注意保护肠管①尽量减少钝性剥离而损伤肠管及肠系膜。②尽量肠管浆膜化，减少粗糙面。③多用湿纱垫，减少肠管暴露时间和面积，有助保护肠管浆膜面、减少不显性失水。④淘汰外排列，不宜滥用内排列。⑤创面仔细止血，防止血凝块形成至肠粘连。⑥大量生理盐水冲洗腹腔,减少异物、细胞因子、炎症介质等留于腹腔。⑦生物复合物,如透明质酸酶、几丁糖等高分子多糖类物质,放入腹腔可预防粘连。EPII的预防413.

大量生理盐水冲洗腹腔（150ml/kg）清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。——腹腔内任何异物（包括血液和组织碎屑）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连。保证确切、通畅的引流EPII的预防424.术后限制每日输液量,有利于胃肠道功能的恢复。可能加重肠壁水肿，增加EPII发生率。参考文献：GannonRH.Currentstrategiesforpreventingoramelioratingpost-operativeileus:amultimodalapproach[J].AmJHealthSystPharm,2007,64(20Suppl13):S8-S12.LubawskiJ,SaclaridesT.Postoperativeileus: