医学专题-股骨外科颈骨折演示

股骨(gǔgǔ)外科颈骨折

fractureofsurgicalneckofhumerus

第一页，共三十九页。编辑ppt第二页，共三十九页。编辑ppt概述(ɡàishù)肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，胸大肌止点以上(yǐshàng)，此处由松质骨向密质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节，骨折较为常见，各种年龄均可发生，老年人较多，肱骨外科颈骨折移位多较严重，局部出血较多，应特别注意。*注：解剖颈：股骨头周围的环状浅沟第三页，共三十九页。编辑ppt第四页，共三十九页。编辑ppt病因(bìngyīn)此骨折(gǔzhé)多为间接暴力所致，如跌倒时手或肘着地，暴力沿肱骨干向上传导冲击引起骨折(gǔzhé)；肩部外侧直接暴力亦可引起骨折(gǔzhé)。第五页，共三十九页。编辑ppt发病(fābìng)机制同样的外力作用于肱骨近端，由于年龄因素以及骨与关节囊韧带结构的强度不同，可发生不同类型的损伤。正常的肱骨上端由较致密的网状骨松质骨小梁构成。其强度大于关节囊及韧带。因而在青壮年时期，肩部外伤更易发生肩关节脱位，较少发生肱骨上端骨折。除非(chúfēi)遭受严重创伤，可造成严重的肱骨上端骨折脱位。儿童时期，肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外伤易造成肱骨上端骨骺分离，较少发生关节脱位。中老年的病人，肱骨上端骨质变疏松，骨强度大大减弱，因此较为轻微的外力即可造成肱骨外斜颈骨折。第六页，共三十九页。编辑ppt临床表现与其他肩部(jiānbù)骨折大致相似，但其症状多较严重。肿胀因骨折位于关节外，局部肿胀较为明显，尤以内收型及粉碎型者为甚。疼痛除外展型者外，多较明显，尤以活动时明显且伴有环状压痛及叩痛。活动受限以后二型为最严重。其他注意有无神经血管受压症状。错位明显者患肢可出现短缩、成角畸形。第七页，共三十九页。编辑ppt骨折(gǔzhé)分型---外科颈骨折裂纹型骨折：即由直接暴力所致。外展型骨折：由于跌倒时上肢外展位(zhǎnwèi)所致，并使骨折远侧段呈外展，近侧段相应的内收，形成两骨折端向外成角移位，且常有两骨折端互相嵌插。内收型骨折：跌倒时上肢内收位，使骨折远侧段内收，近侧段相应的外展。形成两骨折端向内成角移位，两骨折端内侧常有互相嵌插。肱骨外科颈骨折合并肩节前脱位：多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位，暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折。第八页，共三十九页。编辑ppt骨折(gǔzhé)分型---股骨近端骨折1.Neer于1970年提出了肱骨骨折的四部分分型,是目前使用最广泛的临床分型系统。它是以骨折块的移位来进行划分的，而不是骨折线的数量。Neer把肱骨近端分为四个部分：肱骨头、大结节(jiéjié)、小结节(jiéjié)和肱骨干。采用超过1厘米或成角大于45度的标准，诊断几部分骨折。但要注意移位可能是一个持续的过程，临床上需要定期的复查。田伟《实用骨科学》2008.1版第九页，共三十九页。编辑ppt2.Neer分型对肱骨(gōnggǔ)近端骨折的类型有相对严格的标准：如果骨折骨块或骨块所涉及的区域移位小于1厘米或成角小于45度，就定义为一部分骨折；两部分骨折的命名是根据移位骨块来认定的；在三部分的骨折和骨折脱位中，由于力学平衡的打破，外科颈骨折块会产生旋转移位，骨折类型的命名仍旧是依照移位结节的名称来确定；四部分骨折分为外展嵌插型，典型的四部分骨折以及四部分骨折脱位。关节面的骨折分为头劈裂型和压缩型。第十页，共三十九页。编辑ppt一部分骨折(gǔzhé)80％的肱骨近端骨折(gǔzhé)属于一部分骨折(gǔzhé)，骨折(gǔzhé)块有较好的软组织的包裹，可以允许早期的锻炼。一部分骨折(gǔzhé)中，肱骨头缺血坏死的发生率非常少见。有学者认为的缺血坏死就是由于结节间沟处的骨折(gǔzhé)造成了旋肱前动脉分支的损伤。第十一页，共三十九页。编辑ppt两部分骨折（1）肱骨(gōnggǔ)外科颈骨折：两部分外科颈骨折可以发生在任何的年龄段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉组织，由于肩袖组织的作用，关节面的骨块处于中立位。对于骨折成角大于45°、移位大于1厘米或超过肱骨(gōnggǔ)干直径50％的患者；或有神经血管损伤的患者；复位后不稳定或复位失败的患者；开放性的骨折的患者；多发性创伤的患者都需要采用手术治疗。第十二页，共三十九页。编辑ppt（2）肱骨大结节(jiéjié)骨折：大结节(jiéjié)的骨片可以因为冈上肌的牵引而向上移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵引向后内侧移位。向上的移位，在正位片上很容易发现。向后、向内的移位则在腋路位上容易发现，有必要的时候，还可以作CT进一步检查。第十三页，共三十九页。编辑ppt（3）小结节骨折：二部分的小结节骨折较少见，它通常伴有二或三部分的肱骨近端骨折或作为骨折脱位后的一部分。X线和CT扫描可以帮助诊断小结节骨折的大小及移位方式。在分析X线结果时要和钙化性肌腱炎、骨性的Bankart进行鉴别。（4）解剖颈骨折：不伴有结节移位的孤立(gūlì)的解剖颈移位骨折非常罕见。但是这种骨折类型所引起的不连接和缺血坏死的风险又非常高。第十四页，共三十九页。编辑ppt三部分的骨折：三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10％，老年人、骨质疏松患者的发病率较高。男性：女性＝1：2。三部分骨折的缺血坏死(huàisǐ)率为12％～25％。在三部分大结节骨折中，肩胛下肌使肱骨头出现内旋；在三部分小结节骨折中，冈下肌使肱骨头外旋，胸大肌会使肱骨干内旋内收。有时，二头肌长头腱会嵌顿在骨折碎片间。第十五页，共三十九页。编辑ppt四部分(bùfen)的骨折：老年人和骨质疏松患者的发病率相当高。Court-Brown等对肱骨近端骨折的流行病学统计显示，70％以上的三、四部分(bùfen)骨折患者年龄大于60岁，50％的大于70岁。在Neer的四部分(bùfen)骨折分型中，分为外展嵌插型、真正的四部分(bùfen)骨折和四部分(bùfen)骨折脱位。第十六页，共三十九页。编辑ppt骨折伴脱位：骨折脱位可以是两部分、三部分以及四部分的。在临床处理上，一般先处理脱位，再进行骨折的固定(gùdìng)。对于两部分的骨折脱位，可以采用闭合或切开复位的方法。第十七页，共三十九页。编辑ppt第十八页，共三十九页。编辑ppt并发症a.血管损伤：肱骨近端骨折合并血管损伤者较为少见。一般以腋动脉损伤发生率最高。有的报道在移位骨折者中血管损伤率为4.9%，多为高能量损伤骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁弹性较差，较易发生血管损伤。动脉损伤后局部形成膨胀性血肿，疼痛明显。肢体苍白或发绀、皮肤感觉异常。一些病例由于侧支循环，肢端仍有血液供应。动脉造影可确定血管损伤的部位及性质。证实(zhèngshí)诊断后，应尽早手术探查。固定骨折，同时修复损伤的血管，可行大隐静脉移植或人工血管移植。第十九页，共三十九页。编辑ppt并发症b.臂丛神经损伤：肱骨近端骨折合并臂丛神经损伤发生率为6.1%。有的报道高达21%～36%，以腋神经最多受累，肩胛上神经、肌皮神经和桡神经损伤也偶有发生。腋神经损伤时，肩外侧皮肤感觉丧失，但测定三角肌纤维的收缩更为准确、可靠。腋神经损伤时，可采用肌电图观察神经损伤恢复的进程。绝大多数病例在4个月内可恢复功能，如伤后2～3个月仍无恢复迹象时，则可早期进行神经探查。c.胸部损伤：高能量所致肱骨近端骨折时，常合并多发(duōfā)损伤，应注意除外肋骨骨折、血胸、气胸等。第二十页，共三十九页。编辑ppt诊断(zhěnduàn)外伤史多种暴力均可引起。临床表现主要依据肩部(jiānbù)肿胀、疼痛及活动受限等。影像学检查常规X线片可显示肱骨外科颈骨折线及成角畸形与移位情况，大多可明确诊断；一般勿需行MRI、CT等检查。第二十一页，共三十九页。编辑ppt第二十二页，共三十九页。编辑ppt第二十三页，共三十九页。编辑ppt第二十四页，共三十九页。编辑ppt治疗(zhìliáo)肱骨外科(wàikē)颈接近盂肱关节，骨折又多发生在中老年，特别是老年患者，极易因此引起冻结肩，因此仔细了解病情，选择恰当的治疗方法，保持肩关节一定的活动度，是治疗所必须考虑的。①裂纹骨折：用三角巾悬吊患肢2～3周，当疼痛减轻后尽早开始肩关节功能活动；②外展型骨折：骨折有嵌插且畸形角度不大者无需复位，以三角巾悬吊患肢2～3周，并逐步开始肩关节功能活动；无嵌插的骨折应行手法整复，随后以石膏或小夹板固定3～4周；③内收型骨折：有移位者皆应复位，复位方法有手法及切开两种，并给以适当的外固定或内固定。第二十五页，共三十九页。编辑ppt（1）手法复位外固定一般需在骨折血肿内麻醉下进行。患者平卧，以内收型为例。一助手用布带绕过患者腋下向上牵拉肩部(jiānbù)，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘关节屈曲90°，沿肱骨纵轴方向牵引。当两助手将骨折两断端拉开后，术者两拇指按住骨折部位向内推，其余四指抱住骨折远端向外牵拉，同时外展上臂。向外成角矫正后，再徐徐前屈肩关节过头部，术者用力向后挤压骨折部位以矫正向前成角，一般骨折即可复位。第二十六页，共三十九页。编辑ppt若畸形较大，此法仍不能复位时，可改用以下手法进行复位：术者立于患者前外侧，两拇指(mǔzhǐ)置于骨折远段后侧，其余四指环抱肩前侧相当于骨折成角部位，在牵引下持握前臂的助手将上臂逐渐前屈上举过顶，此时术者两拇指(mǔzhǐ)抵住骨折远端向前推顶，其余四指由前向后扣挤按压成角部位，如有骨擦感时表示骨折断端相互抵触，成角畸形已矫正，骨折已复位然后根据具体情况应用适当的外固定。第二十七页，共三十九页。编辑ppt常用手法复位方法：(1)超肩关节夹板外固定。(2)石膏绷带固定：患肢取屈肘位，用石膏绷带条环绕肩、肘固定；或者用肩人字石膏固定于上举位2～3周。以后改为其他固定，此法只适应骨折向前成角难矫正者。(3)外展支架(飞机架)固定：如骨折断端不稳定，复位后不易维持对位时，可用外展支架固定，并沿肱骨纵轴加用皮肤(pífū)牵引以控制骨折近端向外成角畸形。此法现已少用。无论用哪种方法固定，皆需早期开始功能活动，一般4周左右就可酌情去除固定。第二十八页，共三十九页。编辑ppt第二十九页，共三十九页。编辑ppt（2）切开复位内固定a.适应证：多数肱骨外科颈骨折可用非手术疗法。以下几种情况考虑手术：①外科颈骨折移位严重，复位后不稳定；手法整复外固定失败者；②50岁以下病人合并肱骨头粉碎骨折；③合并肱骨大结节撕脱骨折有移位并与肩峰下部抵触；④不能复位的骺板骨折分离(fēnlí)(肱二头肌长头嵌入)；⑤治疗较晚，已不能复位的青枝骨折。第三十页，共三十九页。编辑pptb.手术方法(fāngfǎ)：臂丛麻醉，取肩前外侧切口，在三角肌前缘分开部分肌纤维，并在离肩峰止点1cm处横断三角肌，显露骨折处，认清肱二头肌长头腱及两骨折端，撬拨断端复位，以克氏针交叉固定，缝合肌肉及皮肤(图)。c.术后护理：术后当天可起床，臂部固定2～4天后，三角巾悬吊患肢3周，去克氏针，逐渐练习活动。第三十一页，共三十九页。编辑ppt第三十二页，共三十九页。编辑ppt另外治疗(zhìliáo)时可采用的固定方式还有使用不吸收的缝合进行固定或改良Ender针加张力带固定，以及T形钢板固定。第三十三页，共三十九页。编辑ppt第三十四页，共三十九页。编辑ppt第三十五页，共三十九页。编辑ppt第三十六页，共三十九页。编辑ppt预后(yùhòu)一般良好(liánghǎo)，肩关节大部分功能可恢复。老年粉碎型、有肱骨头缺血、坏死及严重移位而又复位不佳者，