神经外科危重患者的肠内营养护理课件

神经外科危重患者的肠内营养护理肠内营养途径和管道的选择1肠内营养制剂的选择23内容肠内营养并发症的预防和处理肠内营养的规范护理4应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加

胰岛素、生长激素减少神经外科危重患者代谢特点葡萄糖利用受限脂肪氧化加速负氮平衡:分解代谢>合成代谢为什么要进行营养支持？颅内肿瘤脑血管疾病重型颅脑损伤1.意识障碍2.高分解代谢状态3.迷走神经、

舌咽神经受累

导致饮水呛咳

及吞咽困难哪些病人需要营养支持？营养支持原因CompanyLogoDiagram肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡刺激肠蠕动改善肠道血液灌注易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位营养全面，提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养营养支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥协模式“Ifthegutworks,useit”Moore.AnnSurg.1992.216:172营养支持模式何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益处：降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，并在48-72小时内达到喂养目标。

2009ASPEN指南要点有/无内镜辅助长期>4w内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养短期<4w鼻饲管经皮导管肠内营养途径选择换药或停药后，并应用止泻药。血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少用低脂配方,脂肪热量<30-40%中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）血性胃液<100ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）头部抬高，定时检查胃滁留量预防和及时处理返流与误吸；贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全蒋朱明《肠内营养》在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；肠内营养管道位置是否正确喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替浓度由低到高：温开水→1/2温开水+1/2营养液→全营养液营养治疗的实施过程中，护士的责任：高代谢或皮质激素治疗期间氨基酸为氮源：爱伦多，维沃practicerecommendations[J].肠内营养途径选择原则2006版危重病人营养支持指导意见短期（＜4周）首选鼻胃管喂养（A级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B级推荐）长期（＞4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。

（C级推荐）管道材质给什么？肠内营养制剂的分类（一）非要素膳1、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶2、匀浆制剂：也称匀浆膳3、以水解蛋白为氮源的非要素制剂目前临床上用的非要素膳的代表产品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。肠内营养制剂的分类（二）要素膳也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。肠内营养制剂的分类（二）要素制剂1、营养全面2、无需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明确4、不含残渣或残渣极少5、不含乳糖6、刺激性小7、适合特殊用途8、就用途径多肠内营养制剂的分类（三）组件膳也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。

EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型选择:标准配方和疾病适应型配方1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐)3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+3（需缓慢泵入）（B级推荐）19肠内营养制剂的种类及特点分类名称特点要素膳氨基酸为氮源：爱伦多，维沃短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳创伤用膳食肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择—支链氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人CompanyLogo理想的肠内营养制剂肠内营养制剂怎么给？营养液输注方式其他疾病如低蛋白血症，在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。“Ifthegutworks,useit”腹泻(与管饲喂养无关)玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，营养全面，提高免疫功能预防感染首选鼻胃管喂养（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内higherincidenceof糖尿病用膳食：瑞代、益力佳保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。（ASPEN,C级推荐）对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；降低并发症(感染、脓毒血症等等)EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型有条件情况下可用输注泵控制输注速度。每4-6小时监测胃潴留情况，及时处理；在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。脑卒中患者应用营养泵

降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率实验组30例营养泵持续脑出血 10例脑梗塞 20例男 21女 9年龄：72.5±5.7岁对照组30例注射器灌注脑出血 11例脑梗塞 19例男 20女 10年龄：69.5±6.2岁反流、腹泻、吸入性肺炎发生率肠内营养泵最科学的方法是24h持续泵入营养液

最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替

BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.

肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，

同时有利于血糖的控制给多少？营养液输注原则容量由少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高：温开水→1/2温开水+1/2营养液→全营养液速度由慢到快：首日肠内营养输注20-50ml/h，次日80-100ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）温度：37-40OC（春秋冬季时应用加温器）肠内营养---护理是关键在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任：在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询

蒋朱明《肠内营养》美国临床营养治疗护理流程护理评估方法：营养风险评价法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）

营养状况评估NRS2002NRS总评分包括三个部分年龄评分,即年龄在70岁以上加1分；营养状态低减评分0～3分；疾病严重程度评分0～3分根据疾病严重程度评分是的一个特色,充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）营养评价的指标体重体重减轻是营养不良的显性指标上臂肌周径、肱三头肌皮褶厚度肌酐身高指数血清白蛋白、血红蛋白免疫功能：淋巴细胞计数氮平衡误吸风险评估应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。肠内营养途径是否合适肠内营养管道位置是否正确床头高度是否合适放置空肠管,考虑胃或空肠造口术有条件情况下可用输注泵控制输注速度。可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。肠内营养---护理是关键CompanyLogo营养液的配制应在专门的配制室进行。灌注速度由低到高改用胃动力药用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测喂养后继续保持1小时；原因：返流与误吸，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。工作人员应严格执行无菌操作，避免细菌污染。首选鼻胃管喂养（A级推荐）并在48-72小时内达到喂养目标。应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全必要时予以通便药物或低压灌肠也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。头部抬高，定时检查胃滁留量肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?

管饲喂养肠内营养管道位置是否正确12345床头高度是否合适床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）15°30°45°胃肠耐受性评估应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃

排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。肠动力监测

肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。胃潴留胃内残留量≤200ml，维持原速度；胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量≥200ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；（C级推荐）在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；持续性肠内营养输注泵喂养，每2h～4h抽吸胃内残留物1次；中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）如何处理胃潴留喂养计划

管道

护理患者

护理常规护理

营养液

配置喂养计划计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。计划2：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。营养液配制

配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。营养液的配制应在专门的配制室进行。工作人员应严格执行无菌操作，避免细菌污染。营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入4°C冰箱中备用，存放超过24小时不宜再用。输注营养液的同时不能加其他药物---预防药物相互作用导致营养液凝结变性。营养液输注时应适当加温，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。电热加温器营养配制室管道护理

喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。“Ifthegutworks,useit”有/无内镜辅助持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道放置空肠管,考虑胃或空肠造口术危重症患者血糖控制目标：<8.有条件情况下可用输注泵控制输注速度。短肽为氮源：百普素、百普力将营养液加温至37-40OC每4-6小时监测胃潴留情况，及时处理；糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐)在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。肠内营养制剂的种类及特点作应轻柔，吸痰管不宜过深；代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。目前临床上用的非要素膳的代表产品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。2、匀浆制剂：也称匀浆膳灌注速度浓度均需由低到高患者护理

床头抬高30-45°维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。保持鼻腔口腔清洁，每日2次行口鼻腔护理，以有效防止VAP的发生。准确记录24小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。严格按照营养液输注原则进行。预防及处理肠内营养相关并发症。肠内营养并发症的预防和处理

吸入性肺炎

原因预防和治疗1.胃潴留体位不当迷走神经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空1.防止胃潴留a.头部抬高，定时检查胃滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药

恶心呕吐/胃滁留恶心呕吐原因预防和治疗2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.乳糖不耐受5.肠内配方的气味2.灌注速度浓度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪热量<30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方

原因预防和治疗1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足1.应用含纤维配方2.及时补充水分3.适度增加床上或床下运动4.必要时予以通便药物或低压灌肠

人工协助患者排便应用吸痰管插入患者直肠据肛门10~15cm,将开塞露打入吸痰管内胃动力药物的应用（舒丽启能、胃复安）

便秘腹泻(与管饲喂养有关)

原因预防和治疗1.营养液灌注速度过快2.营养液温度过低3.营养液浓度过高4.污染输注系统使用时间过久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久管道未定期冲洗营养液悬挂时间过久1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.将营养液加温至37-40OC3.用水稀释营养液4.每24小时更换泵管检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时

原因预防和治疗5.营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良5.应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方

腹泻(与管饲喂养有关)腹泻(与管饲喂养无关)

原因预防和治疗1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等。2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等1.换药或停药后，并应用止泻药。2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，速度由慢到快。3.必要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。

上消化道出血原因：丘脑-脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜

坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：采用大便潜血试验证实预防和处理：血性胃液<100ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）

喂养，每天定时检测胃液及大便潜血试验并记录。血性胃液>100ml时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠

外营养，必要时使用胃肠减压器。早期预防性给予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。（D级推荐）堵管

持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入喂养管未及时冲洗持续滴注高浓度营养液营养管过细口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管药品未完全研碎肠内营养---护理是关键方法：营养风险评价法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管脑卒中患者应用营养泵

降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次。用低脂配方,脂肪热量<30-40%喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道首选鼻胃管喂养（A级推荐）玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时术后早期肠内营养支持的益处：准确记录24小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管practicerecommendations[J].定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。肠内营养---护理是关键定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。哪些病人需要营养支持？脱管脱管原因患者烦躁，将管自行拔出患者呃逆、呕吐处理寻找烦躁的原因喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲翻身时观察鼻饲管放置的位置。返流与误吸原因：胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全喂养管道移位人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流后未及时吸出导致误吸

320of360ICUenterallyfedpatientshadatleastonemicroaspiration.Patientsthataspiratedgastriccontentsfrequentlyhad4xhigherincidenceofpneumonia.

Methney.CritCareMed.2006;34:1007-1015反流与误吸

并发症

预防：采用鼻肠管或PEG进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速

输注，可以有效预防返流与误吸；处理：喂养前应确保喂养管位置正确,及时观察有无移位、脱出；抬高床头30-45°，保持半坐卧位；喂养后继续保持1小时；每4-6小时监测胃潴留情况，及时处理；喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，

作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘

膜水肿影响再次置管；喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后1小时内不宜搬动

或外出检查；Diagram吸入性肺炎定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。原因：返流与误吸，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症处理：预防和及时处理返流与误吸；定时监测胃潴留情况，并及时处理；妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.高血糖的处理血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰

岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内

营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小

时检测1次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：<10mmol/L。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：<8.3mmol/L，注意避免低血糖发生。

（D级推荐）降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)